Stent graft 삽입치료 후 발생한 역행성 Stanford A형 대동맥 박리증 1예

Retrograde Stanford type A aortic dissection after endovascular stent graft placement for type B dissection

Article information

Korean J Med. 2010;79(3):306-310
Publication date (electronic) : 2010 September 1
김태훈1, 김중선1, 이찬주1, 위진1, 윤진영1, 이도연2, 최동훈1
1연세대학교 의과대학 심장혈관병원 심장내과학교실
2연세대학교 의과대학 심장혈관병원 영상의학과학교실
1Departments of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea
2Departments of Radiology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea
Correspondence to Donghoon Choi, M.D.,   Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, Shinchondong, Seodaemun-gu, Seoul 120-752,   Korea E-mail: cdhlyj@yuhs.ac
Received 2009 September 8; Revised 2009 October 20; Accepted 2009 October 30.

Abstract

대동맥 박리증에 대한 스텐트 그라프트 삽입치료 후의 합병증 중 역행성 A형 대동맥 박리증은 매우 드문 것으로 생각되어 왔으나 이 치명적인 합병증이 최근에 다수 보고되고 있다.국내에서는 아직 이러한 역행성 대동맥 박리증의 발생에 대한 보고가 없으나 실제로는 상당수 발생하고 있을 것으로 생각되며 그 예방을 위해 환자에 따른 장비 및 장치(device)의 선택, 스텐트 그라프트 설계의 발전 그리고 혈관 내 시술의 표준화 및 안전화가 반드시 필요하다.

Trans Abstract

Endovascular stent graft placement in Stanford type B aortic dissection has increased as a result of the demonstration of its safety and efficacy. Despite the advantage of reduced mortality and morbidity, the mid-to long-term prognosis and possible complications associated with the procedure are a source of concern. Among the many possible complications, retrograde type A dissection after stent grafting for type B dissection is considered rare; however, this life-threatening event appears to be underrecognized. Here, we report a case that converted to open surgery due to a retrograde type A dissection after endovascular stent graft placement for a Stanford type B dissection. This is the first report of a retrograde type A dissection after endovascular stent graft placement in Korea.(Korean J Med 79:306-310, 2010)

중심 단어: 대동맥 질환; 박리; 스텐트

서 론

전통적으로 합병증없는 Stanford B형 대동맥 박리증은 비침습적으로 치료하는 질환이지만심한 고혈압의 경우, 대동맥 박리가 계속 진행되는 경우, 가강(false lumen)의 크기가 계속 진행되어 대동맥 파열이 우려되는 경우, 또는 지속적인 박리나 통증으로 말초장기 손상이 의심되는 경우 등에는 불가피하게 수술적 치료가 필요하다. 그러나 이러한 수술에 관련된 합병증 및 사망률은 상당히 높은 것으로 알려져 있어1) 그에 대한 대안으로 스텐트 그라프트(stent graft) 삽입치료가 소개되었으며, 최근 이러한 스텐트 그라프트 삽입치료의 안전성과 효용성이 입증되면서부터 이를 통한 치료 사례가 지속적으로 증가하고 있다2,3). 하지만 낮은 사망률과 이환율에도 불구하고 스텐트 그라프트 삽입치료의 중장기적인 치료성적은 아직까지 논란이 되고 있으며 대동맥 박리증에 대한 스텐트 그라프트 삽입 치료 후의 합병증이 최근까지 지속적으로 보고되고 있다. Czermak 등4), Lopera 등5), Kato 등6)은 이식편주위누출(perigraft leakage), 이식편의 이동(migration), 박리의 진행, 심부정맥 혈전증, 뇌색전증, 스텐트 끝부분에 새로이 발생하는 대동맥류 및 동맥류 파열 등 다양한 합병증을 보고해 왔다. 여러 합병증 중에서 역행성 A형 대동맥 박리증은 매우 드문 것으로 생각되어 왔으나 이 치명적인 합병증이 최근에 여러 연구 결과에서 보고되고 있다.

그러나 국내에서는 아직 이러한 역행성 대동맥 박리증의 발생에 대한 보고가 없어 저자 등이 경험한 증례를 관련 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 양○, 남자, 48세

주 소: 명치 부위 및 등의 통증

현병력: 과거력상 3년 전 다낭성 신질환(Polycystic kidney disease) 및 고혈압을 진단받고 약물 치료 중이던 환자로 내원 1일 전부터 명치 부위 및 등의 통증을 주소로 응급실에 내원하였다.

개인력: 3년 전 다낭성 신질환 및 고혈압을 진단받고 약물치료 중임. 흡연력 및 음주력은 없음.

가족력: 특이사항 없음.

이학적 소견: 내원시 생체징후는 혈압 180/100 mmHg, 맥박수 74회/분, 호흡수 15회/분, 체온은 36.8°C였다. 의식은 명료하였다. 심음은 규칙적이었고, 심잡음은 청진되지 않았으며, 호흡음은 정상 소견이었다. 복부 진찰상 잡음은 청진되지 않았고 사지의 맥박은 정상적으로 촉지되었다.

혈액 검사 소견: 말초혈액검사상 혈색소 14.1 g/dL, 적혈구 용적률 39.4, 백혈구 10,870/μL, 혈소판 264,000/μL이었고, 전해질 검사상 Na/K/Cl/totalCO2 143/3.4/105/26 mEq/L, 혈청 생화학 검사상 혈당 109 mg/dL, BUN/Creatinine 19.0/1.65 mg/dL, 알부민 4.4 g/dL, 총 콜레스테롤 168 mg/dL, NT-proBNP 51.32 pg/mL이었다. 심근효소 검사상 CK 76 IU/L, CK-MB 1.98 ng/mL, troponin T 0.01 ng/mL이었다. 요검사에서 이상 소견은 없었다.

단순 흉부 X-선 촬영: 심비대, 폐문부 울혈이나 종격동의 확장 소견은 보이지 않았다.

표면 심전도 검사: 정상 동율동이었으며 ST 분절의 변화나 다른 심전도상의 변화는 보이지 않았다.

치료 및 경과: 급성 대동맥 박리증 의심하에 응급실에서 시행한 대동맥 컴퓨터단층촬영(CT) 상 Stanford B형 대동맥 박리증을 진단하였으며(그림 1), 약물 치료로 혈압과 맥박수 조절을 위하여 Propranolol 120 mg, Felodipine 10 mg, Losartan 100 mg을 투여하였고, 환자의 혈압과 맥박수는 수축기 혈압 110 mmHg 이하, 맥박수 60회/분 이하로 유지되었으나, 환자가 지속적인 복통 및 점차 심해지는 양측 다리의 통증을 호소하여 내원 15일째 스텐트 그라프트 삽입치료를 진행하였다(그림 2).

Figure 1.

Aorta CT with a 3-D reconstruction showing an acute Stanford type B aortic dissection from the proximal descending thoracic aorta (DTA) to the left common femoral and right external iliac arteries (arrows, entry tear at the proximal DTA).

Figure 2.

Aortogram showing two stent grafts deployed from the aortic arch to the proximal DTA.

대동맥 조영술을 위해 18G angiocath 천자침으로 경피적으로 양측 대퇴동맥을 천자하여 이를 통해 0.035 inch 안내철선(Radiofocus, Terumo, Tokyo, Japan)을 대동맥까지 전진시켰다. 천자침을 제거하고 안내철선을 따라 우측대퇴동맥에 8 Fr (French) 혈관용 피포(sheath)를 삽입한 후 16 Fr 혈관용 피포로 교체하였다. 좌측대퇴동맥에는 8 Fr 혈관용 피포를 삽입한 후 5 Fr pig-tail 도관(Cook, Bloomington, IN, USA)을 병변보다 근위부 대동맥에 위치시켰다. 대동맥 조영술로 파열 입구와 파열 출구의 위치를 확인한 후 우측 대퇴동맥 피포에 삽입된 5 Fr multipurpose 도관을 통해 안내철선을 0.035 inch Lunderquist® 안내철선(Cook, Bloomington, IN, USA)으로 교체하였으며 이후 이 안내철선을 따라 S&G seal thoracic stent graft (S&G Biotech INC, Seongnam-si, Korea) 2개(직경 36 mm 길이 150 mm, 직경 36 mm 길이 100 mm)를 병변 부위에 삽입하였다.

스텐트 그라프트 삽입치료 시행 이후 약물 치료를 지속하면서 혈압과 맥박수는 수축기 혈압 110 mmHg 이하, 맥박수 60회/분 이하로 지속적으로 안정적으로 유지되었다. 환자는 내원 당시에 호소하던 찢어지는 듯한 느낌의 명치 및 등의 통증은 호전되었으나 하루에 두세 차례, 한 시간 가량 지속되는 둔한 느낌의 경미한 흉통을 호소하였다.

스텐트 그라프트 삽입치료 7일째인 내원 22일째 시행한 추적 대동맥 컴퓨터단층촬영상 스텐트 그라프트 근위부의순 용수철(bare spring) 부위가 대동맥벽을 뚫고 대동맥 바깥으로 돌출되어 있는 소견을 관찰할 수 있었으며, 그로 인해 스텐트 그라프트 근위부에서부터 시작되는 역행성 Stanford A형 대동맥 박리증이 발견되어(그림 3) 1일 후인 내원 23일째 개흉술로 전환하여 상행대동맥에 Graft replacement 수술을 시행받았다(그림 4). 환자는 내원 34일째 퇴원하였으며 현재까지 별다른 증상없이 외래 추적관찰 중이다.

Figure 3.

Follow-up aorta CT with a 3-D reconstruction showing a newly developed retrograde Stanford type A dissection from the proximal portion of the previous stent graft site with a bare spring protruding out of the wall of the aorta (arrow).

Figure 4.

Image collected during open surgery, showing a bare spring wire protruding out of an intimal tear in the wall of the aorta.

고 찰

스텐트 그라프트 삽입술을 시행받은 B형 대동맥 박리증 환자에서 시술 후 발생하는 역행성 A형 대동맥 박리증은 과거 생각되던 것보다 빈번한 합병증으로 여겨지고 있다. Dong 등7)은 B형 대동맥 박리증에 대하여 스텐트 그라프트 삽입술을 시행한 환자의 2.5%에서 역행성 A형 대동맥 박리증이 발생함을 보고하였고, 이는 가장 흔한 합병증 중 하나인 이식편의 이동과 견줄 만한 발생율이라 할 수 있다. 또한 Neuhauser 등8)은 스텐트 그라프트 삽입치료를 받은 28명의 환자 중 4명의 환자에서 결과적으로 개흉수술로의 전환이 필요했으며 이중 1명은 지속되는 이식편주위누출(perigraft leakage), 3명은 역행성 A형 대동맥 박리증의 발생에 의한 것으로 보고하였다. 또한 이 중 1명의 역행성 대동맥 박리증 발생 환자는 사망하였다. 그러나 아직까지 이 합병증이 과연 순수하게 시술에 의해 발생하는 합병증인지, 또는 질병 그 자체의 자연 진행에 의해 큰 영향을 받는 것으로 봐야 하는지에 대한 부분은 아직까지 불분명하다. 게다가 스텐트 그라프트 삽입치료를 하지 않고 약물 치료를 진행한 B형 대동맥 박리증의 경우에서도 대동맥 벽의 허약함(fragility) 및 기존 대동맥 박리증의 진행에 의해서 A형 대동맥 박리증이 발생한 증례가 다수 보고되고 있다9,10) 그러나 본 증례 및 그 외 보고되고 있는 case들7)의 대부분에서는 스텐트 그라프트 삽입치료와 관련된 부분이 많다. 그 중에서도 가장 중요하게 생각되는 것은 스텐트 그라프트 원위부의 순 용수철(bare spring) 부위이다. 이는 polyester graft에 둘러 쌓이지 않은 부위이며, 이 부위에 의해서 원위부의 고정을 위한 강한 반지름 방향의 힘(radial force)을 얻을 수 있게 된다. 이러한 반지름 방향의 힘이 강해질수록 대동맥 벽에 손상을 받을 위험성은 더 커진다. 실제로 현재까지 보고된 역행성 A형 대동맥 박리증 환자에 있어 삽입된 스텐트 그라프트는 대부분 이러한 순용수철 부위를 가지고 있는 것으로 확인되고 있다7,11-14). 또한 이 합병증이 발생한 대부분의 증례에서 대동맥궁(aortic arch)에 스텐트 그라프트가 위치하게 되는 경우가 많았는데, 이는 스텐트 그라프트가 초기의 일직선 상태로 돌아가려는 경향이 있으므로 이 힘으로 인해 대동맥궁이 손상을 받게 될 것이라고 생각되고 있으며 더 경직된 형태의 스텐트 그라프트일수록 손상의 정도가 더 클 것으로 추측된다. 그 외에 시술 중의 guidewire 또는 도관(catheter)으로 인해 직접적인 혈관 손상이 발생하는 경우도 있다.

이러한 여러 가지 사항을 고려할 때 환자에 따른 장비 및 장치(device)의 선택, stent graft 설계의 발전 그리고 혈관 내 시술의 표준화 및 안전화를 통해 역행성 A형 대동맥 박리증의 예방을 위해 노력하여야 할 것이다.

References

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Figure 1.

Aorta CT with a 3-D reconstruction showing an acute Stanford type B aortic dissection from the proximal descending thoracic aorta (DTA) to the left common femoral and right external iliac arteries (arrows, entry tear at the proximal DTA).

Figure 2.

Aortogram showing two stent grafts deployed from the aortic arch to the proximal DTA.

Figure 3.

Follow-up aorta CT with a 3-D reconstruction showing a newly developed retrograde Stanford type A dissection from the proximal portion of the previous stent graft site with a bare spring protruding out of the wall of the aorta (arrow).

Figure 4.

Image collected during open surgery, showing a bare spring wire protruding out of an intimal tear in the wall of the aorta.