지속되는 딸꾹질과 불안정협심증으로 발현된 상행대동맥의 감염동맥류

Mycotic aneurysm of the ascending aorta, presenting as unstable angina and persistent hiccup

Article information

Korean J Med. 2010;79(2):187-190
Publication date (electronic) : 2010 August 1
김민경1, 정고은1, 박효은1, 정우영2
1서울대학교병원 헬스케어시스템 강남센터 내과
2서울대학교 보라매병원 내과
1Department of Internal Medicine, Healthcare System Gangnam Center, Seoul National University Hospital, Seoul, Korea
2Cardiovascular Center, Seoul Metropolitan Boramae Hospital, Seoul, Korea
Correspondence to Woo-Young Chung, M.D.,  Cardiovascular Center, Boramae Medical Center, Shindaebang 2-dong 425, Boramae gil 39 Dongjak-gu, Seoul 156-707,   Korea E-mail: wychung@paran.com
Received 2009 October 27; Accepted 2009 October 28.

Abstract

당뇨로 치료받고 있으며, 8년 전 관상동맥 우회술을 시행받은 71세 남자가 3일간 지속된 딸꾹질과 심해지는 운동시 흉부 통증을 호소하며 입원하였다. 혈액배양 검사에서 Staphylococcus hominis 균혈증이 증명되었으며, 혈관조영술을 통해 상행대동맥의 감염성 대동맥염으로 진단이 되었다. 상행 대동맥에서 분지하는 모든 혈관이 대동맥염에 의해 침범되어 좁아져 있으며, 관상동맥 우회술의 좌전하행지로 연결되는 이식편으로 사용된 좌측 쇄골하동맥의 기시부도 감염으로 좁아져 있었다. 이에 의해 관상동맥 혈류가 감소하여 운동시 흉부 통증을 악화되었으며, 염증 및 삼출물이 파급된 부위를 지나는 미주신경이 자극을 받아 멈추지 않는 딸꾹질을 일으켰을 것으로 생각된다. 3차원 흉부 혈관 조영 컴퓨터단층촬영으로 대동맥염의 광범위한 침범 부위가 밝혀졌다.

Trans Abstract

A 71-year-old diabetic male who had undergone coronary artery bypass surgery 8-years ago due to coronary artery disease, complained of hiccups for 3 days and worsening of anginal symptoms, which was proven to be with Staphylococcus hominis bacteremia. The patient was finally diagnosed with a mycotic aneurysm of the ascending aorta. All of the branches originating from the ascending aorta were narrowed due to the aortitis, including the origin of the left subclavian artery, which was supplying the left anterior descending artery as a result of bypass surgery. This might have been the cause of the chest pain and hiccups, since the vagus nerve is near the left subclavian artery. Three-dimensional chest computed tomography examination revealed a massive extension of the aortitis. (Korean J Med 79:187-190, 2010)

중심 단어: 동맥류; 대동맥; 세균성
Keywords: Aneurysm; Aorta; Mycotic

서 론

감염동맥류, 혹은 급성 세균성 대동맥염은 세균 감염으로 인해 약해진 동맥벽이 국소적으로 확장된 상태를 일컫는다1). 진단적인 임상증상이 없이, 비특이적 증상들로 다양하게 나타나, 다른 질환들과 감별하기 힘들기 때문에 조기 진단이 어렵고 적절한 치료가 지연될 수 있다. 가장 흔한 증상으로는 발열이 있으며, 발열은 다른 방사선학적 소견에 동맥류의 증거가 나타나기 수개월 전부터도 나타날 수 있다. 저자들은 과거 관상동맥우회수술을 받았던 환자가 운동 시 흉통과 지속되는 딸꾹질을 호소하며 내원하여 입원 후 불안정협심증이 발생하고, 이에 대한 검사 중 상행대동맥의 감염동맥류가 진단된 예를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 원○○, 남자, 71세

주 소: 지속되는 딸꾹질

현병력: 3주 전부터 감기기운 있으면서 전신상태 악화되면서 2 주 전부터는 운동시 흉통이 발생하여 집에서만 지내고 있었다. 점차 전신 무력감이 심해지고 식욕이 감소하고, 수면이 늘어 가고 있었다가, 내원 1일 전부터 딸꾹질이 발생하여 멈추지 않아 응급실을 통해 입원하였다.

과거력: 20년 전에 당뇨병과 고혈압을 진단받아 당뇨병은 인슐린 주사로 조절하고 있었다. 8년 전에 협심증을 진단받아 타병원에서 복재 정맥 이식편을 우측 관상동맥에 좌측 내흉동맥을 좌측 관상동맥의 좌전하행지와 분지(diagonal artery)에 요골 동맥 이식편을 좌측회선동맥에 연결하는 관상동맥우회수술을 받았다. 2년 전 비ST분절 상승 심근경색이 발생하여, 우측 관상동맥에 관상동맥성형술을 시행하였고, 당시 심장초음파 검사에서 좌심실 구출률이 20~25%로 떨어진 소견이 있었고, 좌심실 하벽부의 운동 저하가 있었다. 관상동맥성형술 후 6개월째 추적검사상 시술 부위 및 이식편들은 잘 개통이 되어 있었다.

사회력: 30여 년간 다량의 음주력이 있고, 30년간 하루 1갑의 흡연을 하였다가 15년 전부터 금연하고 있었다.

신체검사 소견: 내원시 혈압은 150/80 mmHg, 맥박은 분당 90회, 호흡수 분당 20회, 체온 36.9℃였고, 의식은 명료하였고, 급성병색이었다. 흉부 검진에서 양측 하엽 부위에서 수포음이 들렸고, 복부 검진에서는 미만성 압통 소견을 보였다.

검사실 소견: 내원 당시 시행한 말초 혈액 검사에서 혈색소 10.6 g/dL, 백혈구 15,120/mm3 (호중구 79.1%), 혈소판 284,000/mm3이었고, 일반 생화학적 검사에서 BUN 37 mg/dL, 크레아티닌 2.3 mg/dL, aspartate aminotransferase 27 IU/L, alanine aminotransferase 34 U/L로 측정되었다. C-반응성 단백 7.26 mg/dL이었다.

방사선학적 소견: 내원하여 시행한 흉부 X-선에서 이전 사진에 비해(그림 1A) 종격동이 다소 확장되어 있었다(그림 1B).

Figure 1.

Chest X-ray (A) 8-months before admission, (B) upon admission.

치료 및 임상경과: 입원일에 환자는 오한과 미만성 복통을 호소하였고, 전신상태와 혈액검사에서의 감염 증거로, 두 쌍의 혈액배양 검사를 시행한 뒤 경험적 항생제를 사용하기 시작하였다. 혈액배양 두 쌍에서 모두 Staphylococcus hominis가 동정됨이 보고되어 입원 6일째부터 항생제를 cefazolin으로 바꾸어 투여하였다. 이후 균혈증은 음전되었지만, C-반응성 단백은 지속적으로 상승되어 있었다. 복통과 딸꾹질 증상으로 소화기 계통의 이상을 의심하여 복부 CT 검사를 시행하였으나 감염 병소를 발견할 수 없었다. 환자는 점차 신부전이 악화되어 혈청 크레아티닌이 4.6 mg/dL까지 상승하였다.

Staphylococcus hominis 균혈증이 발생한 원인에 대하여 보다 자세히 문진을 시행하여, 최근 환자 부인의 병환으로 우울감을 느끼던 환자가 관리를 잘 하지 못하여 최근 한달간 오염된 인슐린 주사기를 계속 사용해왔던 것을 알게 되었다.

항생제 치료를 유지하던 중, 환자의 운동시 흉통이 심해져, 안정시에도 흉통이 발생하였다. 심장초음파 검사에서 좌심실 전벽부의 새로운 벽운동 장애가 관찰되었다. 입원 14일째 관상동맥 조영술을 시행하였다. 3.3×2.7 cm 크기의 큰 감염대 동맥류가 발견되었다(그림 2). 우측 관상동맥에 이어지는 복재 정맥 이식편은 입구에서 막혀 있었다(그림 3). 흉부 혈관 CT 검사에서 광범위한 동맥염이 상행대동맥에서 하행대동맥의 근위부까지 침범되어 있었다(그림 4). 동맥염 주변으로 다량의 삼출물이 있었다. 대동맥궁에서 분지하는 동맥들이 염증으로 인해 좁아져 있었고, 관상동맥 이식편이 분지하는 좌측 쇄골밑 동맥도 분지부가 좁아져 있었다. 항생제 치료와 함께 수술이 필요한 상태였지만, 심한 심기능 저하 및 만성 신부전 상태에서 환자 가족은 전 대동맥궁의 절제와 이식편치환술을 받지 않기로 결정하였다. 입원 32일째, 환자는 갑작스레 사망하였다.

Figure 2.

Angiography of the mycotic aneurysm in the ascending aorta.

Figure 3.

Angiography of the sapheneous vein graft from the ascending aorta to the right coronary artery. Black arrowheads indicate the occluded graft site.

Figure 4.

Thoracic computed tomography (CT). (A) and (B) Transverse sections of the thoracic aorta show aortitis and fluid collection with wall enhancement (white arrowheads). (C) Narrowing of the arising portion of the aorta at the innominate artery, left common carotid artery, and left subclavian artery. (D) Sagittal section of the thoracic aorta.

고 찰

감염 대동맥류는 정상 혹은 동맥경화가 진행된 동맥에 발생하며, 동맥벽에 감염성 혈전을 만들며, 감염은 일시적 균혈증을 만들며 혈행성 전파를 하게 된다. 또한 동맥벽을 침투하여 혈관주변부의 감염을 유발한다1-3). 최근의 보고에 따르면 매독성 감염 대동맥류 외에 포도상구균, 살모넬라, 폐렴구균들도 감염 대동맥류의 원인이 될 수 있다. 감염 대동맥류는 감염이 치료되지 않으면 파열되는 치명적인 합병증이 발생하게 되므로 빠른 진단과 치료가 필요하다4).

감염 부위 동맥의 전산화 단층 촬영술이 진단법으로 쓰일 수 있으며, 동맥벽 주위의 결절성 변화, 크기 변화 및 동맥벽 내부의 공기 음영 등의 특징으로 진단에 이를 수 있다5). 혈관조영술은 병변의 해부학적 상태 및 병변 범위를 정확히 파악하는 데 도움이 된다4).

감염 대동맥류의 치료는 감염 부위의 수술적인 절제 및 절제된 대동맥의 대동맥 이식편을 사용한 재개통이 요구되며, 장기간의 항생제 치료가 필수적이다. 수술적 치료를 하지 않으면 항생제를 사용하더라도 감염된 대동맥은 크기가 계속 커지며 결국은 파열하게 된다. 수술적 치료를 하지 않은 경우의 사망률은 90%에 이른다6). 파열된 경우의 수술적 치료의 목적은 확진을 내림과 동시에 출혈을 멈추게 하고, 감염 부위 절제를 통해 감염증을 조절하는 것이다. 절제된 대동맥 부위는 이식편을 사용하여 절제 부위에 연결하거나, 우회 접합을 통해 대동맥을 재개통시켜 주어야 한다1,7).

감염 대동맥류를 확진하는 것은 어려운 일이며, 특이적인 증상이 없는 경우가 많아 종종 진단이 늦어진다. 진단은 환자가 복부, 흉부 혹은 배부의 통증을 호소하며, 구역감, 구토를 동반하는 발열이 있을 때 의심해 볼 수 있다. 감염 대동맥류를 의심하게 하는 소인을 알기 위해서는 과거력, 최근의 수술 혹은 다른 침습적 검사를 받은 병력, 정맥 약물 오남용의 병력 및 투약력에 대한 자세한 병력 청취가 필요하다. 이전 보고들에 따르면, 많은 환자들은 심각한 병발 질환이 있거나 최근에 수술을 받거나 위장관계 기구를 사용한 병력이 있었으며, 면역억제요법을 받는 경우도 있었다. 진단을 놓치거나 늦은 진단을 하게 되는 것은 파열에 의한 출혈성 쇼크나 감염증의 진행으로 인한 패혈성 쇼크 상태로 이어지며, 결국 환자를 잃게 될 수 있다. 의심되는 상황에 대한 모든 가능한 진단을 염두에 두고 있는 것이 중요하다.

References

1. Foote EA, Postier RG, Greenfield RA, Bronze MS . Infectious aortitis. Curr Treat Options Cardiovasc Med 7:89–97. 2005;
2. Dawas K, Hicks RC . Pneumococcal aortitis causing aortic rupture. EJVES Extra 6:70–72. 2003;
3. Luo CY, Ko WC, Kan CD, Lin PY, Yang YJ . In situ reconstruction of septic aortic pseudoaneurysm due to Salmonella or Streptococcus microbial aortitis: long-term follow-up. J Vasc Surg 38:975–982. 2003;
4. Malouf JF, Chandrasekaran K, Orszulak TA . Mycotic aneurysms of the thoracic aorta: a diagnostic challenge. Am J Med 115:489–496. 2003;
5. Oz MC, Brener BJ, Buda JA, Todd G, Brenner RW, Goldenkranz RJ, McNicholas KW, Lemole GM, Lozner JS . A ten-year experience with bacterial aortitis. J Vasc Surg 10:439–449. 1989;
6. Bronze MS, Shirwany A, Corbett C, Schaberg DR . Infectious aortitis: an uncommon manifestation of infection with Streptocuccus pneumoniae. Am J Med 107:627–630. 1999;
7. Kitamura T, Morota T, Motomura N, Ono M, Shibata K, Ueno K, Kotsuka Y, Takamoto S . Management of infected grafts and aneurysms of the aorta. Ann Vasc Surg 19:335–342. 2005;

Article information Continued

Figure 1.

Chest X-ray (A) 8-months before admission, (B) upon admission.

Figure 2.

Angiography of the mycotic aneurysm in the ascending aorta.

Figure 3.

Angiography of the sapheneous vein graft from the ascending aorta to the right coronary artery. Black arrowheads indicate the occluded graft site.

Figure 4.

Thoracic computed tomography (CT). (A) and (B) Transverse sections of the thoracic aorta show aortitis and fluid collection with wall enhancement (white arrowheads). (C) Narrowing of the arising portion of the aorta at the innominate artery, left common carotid artery, and left subclavian artery. (D) Sagittal section of the thoracic aorta.