급성 대장 게실 출혈에서 헤모클립을 이용한 내시경적 지혈의 유용성

The usefulness of endoscopic hemostasis with hemoclipping in acute colonic diverticular bleeding

Article information

Korean J Med. 2010;79(2):148-154
Publication date (electronic) : 2010 August 20
Department of Internal Medicine, Uijeongbu St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea School of Medicine, Uijeongbu, Korea
모은영, 정모은, 김진진, 김수정, 도경록, 김형근, 김성수, 채현석, 조영석
가톨릭대학교 의과대학 의정부성모병원 내과
Correspondence to Young Seok Cho, M.D.,   Department of Internal Medicine, Uijeongbu St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea, 65-1 Geumo-dong, Uijeongbu 480-717,   Korea E-mail: yscho@catholic.ac.kr
Received 2010 February 28; Accepted 2010 April 21.

Abstract

목적:

급성 하부 위장관 출혈의 진단 및 치료에 대장내시경 검사가 이용되고 있지만 게실 출혈 치료에 대한 연구는 많지 않다. 본 연구의 목적은 게실 출혈의 치료에 헤모클립을 이용한 내시경적 치료의 유용성에 대하여 알아보고자 하였다.

방법:

2004년 1월부터 2009년 12월까지 의정부성모병원에 혈변을 주소로 내원하여 대장내시경 검사로 급성 게실 출혈로 진단되어 지혈 클립을 이용한 내시경 치료를 시행받은 13명의 의무기록을 후향적으로 분석하였다.

결과:

13명의 환자 중 4명은 게실 내 활동성 출혈, 7명은 노출 혈관의 소견을 보였다. 모든 환자에서 헤모클립을 이용하여 성공적인 지혈이 이루어졌다. 1명(7.7%)의 환자에서 입원 기간 내 재출혈이 발생하여 헤모클립을 이용하여 재치료하였다. 시술과 관련된 합병증은 없었다. 중간값 34개월의 관찰 기간동안 1명(7.7%)에서 후기 재출혈이 발생하였다.

결론:

급성 대장 게실 출혈에서 헤모클립을 이용한 내시경 치료는 안전하고 유용한 치료이며, 재출혈 예방에 효과적이다.

Trans Abstract

Background/Aims:

Although colonoscopy is often used to diagnose and treat acute lower gastrointestinal bleeding, there havebeen few reports on outcomes of the management of colonic diverticular bleeding in Korea. This study evaluated the utility of colonoscopichemoclipping for the control of diverticular bleeding.

Methods:

We retrospectively reviewed the medical records of 13 patients with acute diverticular bleeding treated using endoclipsat Uijeongbu St. Mary’s Hospital between January 2004 and December 2009.

Results:

Of the 13 patients, four had an actively bleeding vessel visible at colonoscopy, while nine had a non-bleeding vessel.Hemostasis with hemoclipping was successful in all patients without procedural complications. One patient (7.7%) had early recurrentbleeding and additional colonoscopic hemoclipping was successful. During a median follow-up of 34 months, late recurrentbleeding occurred in one patient (7.7%).

Conclusions:

Colonoscopic treatment of acute diverticular bleeding using endoclips is safe and effective, with high rates of immediateand long-term success. (Korean J Med 79:148-154, 2010)

서 론

대장 게실 출혈은 하부 위장관 출혈의 원인 중 빈도가 15~55%에 이르는 가장 흔한 원인으로 대장 게실증 환자의 5%에서 발생하는 것으로 알려져 있다1,2). 대장 게실 출혈은 대부분 자연적으로 지혈되지만, 약 20%에서 지속적인 출혈을 보여 응급 치료를 요한다3).

내시경 치료가 도입되기 전까지 대장 게실 출혈의 치료에는 신티그래피 또는 혈관조영술로 병변을 확인한 후 동맥 내바소프레신을 주입하거나 경도관 동맥색전술을 시행하며, 활력징후가 불안정한 경우에는 수술을 시행하였다2,3). 그러나 최근에는 일차적으로 대장내시경 검사를 시행하여 게실에 의한 출혈을 확인한 경우 온열응고요법4), 에피네프린 주입5), 양극성 전기 응고술6), 헤모클립을 이용한 지혈7)을 시행하여 합병증과 재출혈 없이 성공적으로 지혈된 증례들이 보고되고 있다. 이 중 헤모클립을 이용한 지혈술은 여러 위장관 출혈 치료에 적용되고 있으며 출혈하는 혈관을 직접 기계적으로 잡아 묶음으로써 궤양이나 천공의 합병증 없이 효과적인 지혈을 할 수 있는 이점이 있다8).

이번 연구에서는 대장내시경 검사에서 대장 게실 출혈로 확인된 환자에서 헤모클립을 이용한 지혈의 유용성과 장기간 추적관찰에서 재출혈 예방에 효과가 있는지를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

1. 대상

2004년 1월부터 2009년 12월까지 가톨릭대학교 의정부성모병원에서 혈변을 주소로 응급실에 내원하였거나 병동에 입원 치료 중 혈변이 발생하여 하부위장관 출혈로 의심하여 응급 대장내시경을 시행 받은 환자를 대상으로 후향적으로 분석하였다. 응급 대장내시경 검사에서 혈변이 있으면서 대장내시경 검사에서 혈변의 원인이 되는 다른 질환이 없고 게실 내 또는 가장자리에 활동성 출혈이 있거나 노출 혈관이 있는 경우를 급성 대장 게실 출혈로 진단하였다.

2. 연구 방법

대상 환자들의 의무 기록을 검토하여 성별, 연령, 기저 질환, 혈역학적 쇽의 유무, 응고 장애 여부 및 non-steroidal antiinflammatory drug (NSAID) 또는 항응고제(와파린, 헤파린)의 사용력을 조사하였다. 또한 수혈량, 내원 후 대장내시경을 시행받을 때까지 걸린 시간, 출혈의 위치, 양상, 게실 내 노출 혈관의 위치와 더불어 지혈 클립의 개수, 내시경 이후의 경과를 분석하였다. 혈역학적 쇽은 수축기 혈압이 90 mmHg미만으로 말초 순환 장애가 있는 경우로 정의하였다. 대장내시경 검사는 환자가 스스로 polyethylene glycol (PEG) 용액을 복용할 수 있는 경우에는 30분 간격으로 1 L씩 총 2~4 L 투여하여 장세척을 하였고, 복용할 수 없는 경우에는 nasogastric tube로 PEG 용액을 30분 간격으로 1 L씩 두 번 투여하였다. 장세척이 충분히 이루어지지 않은 경우에는 추가로 PEG 용액을 투여한 다음 검사를 시행하였다. 모든 환자에서 대장내시경 검사 및 내시경 지혈술에 대한 동의서를 받은 후 대장내시경(Olympus CF-Q160, CF-Q180; Olympus, Tokyo, Japan) 검사를 시행하였다. 게실 출혈 또는 노출 혈관을 확인하기 위해 게실 내 대변이나 혈액응괴로 막혀 있는 경우 카테터를 이용하여 생리식염수로 세척하여 제거한 후 관찰하였다. 활동성 출혈이 심한 경우 지혈 클립 치료 전 고농축 에피네프린(1:10,000) 주입을 시행하였다. 헤모클립 치료는 HX-5QR-1 clip fixing device (Olympus, Tokoyo, Japan)을 이용하여 지혈클립(HX-600-135)을 출혈하고 있거나 재출혈 위험이 높은 노출 혈관에 부착시켰다. 노출 혈관이 게실 경부에 위치한 경우에는 헤모클립을 혈관에 직접 부착하였고, 기저부에 위치한 경우에는 헤모클립을 혈관에 직접 부착하거나(그림 1) 헤모클립의 한쪽 끝은 노출혈관에 다른 쪽 끝은 경부를 넘어 주변 대장 점막에 위치하도록 부착하였다. 지혈 성공은 지혈술 시행 후 최소 1분간 관찰하여 출혈이 멎은 것으로 정의하였고, 입원 기간 내 혈변이 발생한 경우 추적 대장내시경을 시행하여 게실 출혈 여부를 확인하였다. 시술 직후 장천공이 발생한 경우를 대장내시경 시술과 연관된 합병증으로 정의하였다. 퇴원 후 정기적인 외래 추적관찰을 하였고, 환자가 출혈을 주소로 본원에 내원하였는지 여부는 의무기록을 분석하였다. 분석이 불가능한 경우에는 전화 인터뷰로 확인하였다.

Figure 1.

Colonoscopy shows visible vessel from the dome of cecal diverticulum (A) and hemostasis is achieved following endoclip placement directly on the visible vessel (B).

결 과

1. 대상 환자의 특성

연구기간 동안 총 13명의 환자가 급성 대장 게실 출혈로 헤모클립을 사용한 지혈술을 시행받았다( 표 1). 13명 중 남자가 8명(61.5%)이었고, 중간 나이(median age)는 60세(43~79세)였다. 환자들은 대장내시경 시행 전후에 4단위(중간값)의 농축 적혈구를 수혈받았다.

Demographic characteristics, procedural findings, and follow-up data for patients treated for acute diverticular bleeding using hemoclips

2. 기저 질환 및 게실 출혈의 위험 요인

환자들의 기저 질환으로는 고혈압(8예, 61.5%)이 가장 흔하였고, 그 다음으로 당뇨병(3예, 23.1%)이 흔하였다. 13명 중 3명(23.1%)은 내원 시 쇽 상태였으며, NSAID를 사용 중인 환자는 6명(46.2%)이었고, 항응고제를 사용 중인 환자는 없었다.

3. 대장내시경 진단 및 헤모클립의 치료 성적

모든 환자에서 말단 회장 또는 맹장까지 관찰할 수 있었다. 내원 후 대장내시경을 시작하기까지 걸린 시간의 중간값은 8시간(5~192시간)이었다. 증례 1의 경우 복부 전산화단층 촬영 및 대장내시경 검사를 통해 맹장 게실염으로 진단 후 입원 치료 중 8일이 경과한 후 혈변이 발생하여 시행한 대장내시경에서 게실염이 발생한 게실에서 활동성 출혈이 발생하여 헤모클립 지혈술을 시행하였다. 증례 8의 경우 첫 대장내시경에서는 게실 출혈이 발견되지 않아 경과관찰을 위해 입원 중 2병일째 재출혈이 발생하여 대장내시경 및 지혈 치료를 시행받았다. 대장내시경 전 신티그래피 또는 혈관조영술을 시행받은 환자는 없었다. 출혈을 동반한 게실의 위치는 맹장이 6예(46.1%), 상행결장이 5예(38.5%), 구불결장이 2예(15.4%)였다. 내시경 소견에서 활동성 출혈은 4예(30.8%)였으며, 노출 혈관은 9예(69.2%)였다. 활동성 출혈이 관찰되거나 노출된 혈관의 위치는 기저부가 7예(53.2%)였고, 경부가 6예(46.8%)였다. 활동성 출혈이 있는 1명의 환자에서 출혈양을 감소시켜 헤모클립 부착을 쉽게 하기 위하여 고농축 에피네프린을 주입하였다. 지혈에 사용된 헤모클립 수의 중간값은 4개(2~5개)였고, 모든 환자에서 성공적으로 지혈이 이루어졌다. 장천공 등의 합병증은 발생하지 않았다.

4. 임상경과

1명의 환자에서 입원 4병일째 재출혈이 발생하여 대장내시경을 시행하였고, 처음 출혈이 있었던 게실과는 다른 위치의 게실 기저부에 노출 혈관이 관찰되어 헤모클립 지혈술을 시행하였다. 퇴원 후 추적관찰 기간의 중간값은 34개월(3~58개월)이었다. 증례 4의 경우 퇴원 2개월 후 혈변이 발생하여 내원하였고, 대장내시경 검사에서 출혈 원인이 발견되지 않아 신티그래피를 시행하였으며 회장에서 출혈 부위가 발견되어 경도관 동맥색전술을 이용하여 치료하였다.

고 찰

대장 게실은 대장 점막 또는 점막하 조직이 근육층을 통하여 비정상적으로 탈출되거나 대장벽 전층이 당겨져 생긴 작은 주머니를 의미한다9). 서구에서는 가장 흔한 대장 질환으로 알려져 있으나9), 우리나라에서 대장 게실증은 서구에 비해 드물며 서구에서는 주로 좌측 대장에 호발하며 게실염, 천공 등의 합병증이 흔한 반면, 우리나라를 포함한 아시아에서는 유병률이 낮고 주로 우측에 발생하며 합병증도 드문 것으로 알려져 있다10-12). 그러나 우리나라에서도 인구의 노령화, 식생활의 서구화 및 진단기법의 발전 등으로 대장 게실증의 발생이 증가하는 추세이다13,14). 이러한 유병률의 증가로 합병증의 발생이 증가할 것으로 예측되지만 급성 하부위장관 출혈이나 대장 게실 합병증에 대한 전향적인 연구가 없어 대장 게실 출혈의 발생 빈도는 확실치 않다. 최근 국내의 후향적 연구에서는 대장 게실 출혈이 급성 하부위장관 출혈의 원인 중 약 11%를 차지한다고 보고하였다15). 대장 게실 출혈 빈도는 오른쪽 대장에서 더 흔한데, 오른쪽 대장에 생긴 게실이 해부학적으로 크고 넓기 때문에 직행혈관(vasa recta)과 접하는 면이 길고, 얇은 벽을 가지기 때문으로 생각한다16). 이번 연구에서도 84.6%의 환자에서 오른쪽 대장에서 출혈이 발생하였다. 대장 게실 출혈과 관련된 동반 질환으로는 고혈압, 항응고제 복용, 당뇨병과 심혈관 질환 등이 알려져 있으며17), 이번 연구에서도 61.5%의 환자가 고혈압을 가지고 있었고, 46.2%에서 NSAID를 복용하고 있었다.

게실 출혈은 약 70~80%에서 저절로 멈추지만, 나머지 환자에서는 수혈을 요구할 정도의 지속적인 대량 출혈이 발생하므로 조기에 대장내시경을 시행하는 것은 진단 및 치료에 중요하다. 이전 연구에서는 조기 대장내시경을 입원 후 12~48시간 내에 시행하는 것으로 정의하였으나 최근 연구에서는 6~12시간 내로 좀더 일찍 대장내시경을 시행할 것을 추천하고 있다18,19). 조기 대장내시경 및 내시경 치료는 재출혈을 감소시키고, 수혈 및 재원 기간을 줄여 전체적인 진료비를 줄이는 효과도 있으며, 혈관조영술이나 수술 등의 침습적 진단방법에 의한 이환율과 사망률을 감소시킬 수 있다. 본 연구에서 12시간 내에 조기 대장내시경을 시행받은 환자는 7명(53.8%)이었지만 입원 치료 중 혈변이 발생하여 조기 대장내시경을 시행받은 2명의 환자를 포함할 경우 9명(69.2%)이 조기 대장내시경을 시행받았으며 모든 환자가 24시간 이내에 대장내시경을 시행받았다. 그러나 일부 연구에서는 게실 출혈의 경우 짧은 시간에 대량 출혈이 발생한 후 멈추기 때문에 노출 혈관을 찾기가 쉽지 않아 조기 대장내시경이 게실 출혈 진단에 영향을 미치지 않으며 현성 출혈이 있을 때 대장내시경을 시행하는 것이 중요하다고 하였다20,21). 또한 본 연구에서는 대장 정결액을 급속 투여하여 모든 환자에서 말단 회장 또는 맹장까지의 관찰이 가능하였는데, 적절한 대장 정결이 게실 출혈 진단에 중요한 요인이다.

대장 게실 출혈의 치료 방법에는 혈관조영술에 의한 지혈, 수술 및 내시경 지혈법으로 나눌 수 있다. 최근 메타분석에서 경도관 동맥색전술의 지혈율은 85%이고, 시술 후 1개월 동안의 재출혈율은 14%로 보고되었다22). 그러나 1개월 이후의 재출혈율에 대해서는 아직 알려져 있지 않고, 대장경색(colonic infarction)을 포함한 시술과 연관된 합병증이 0~33%로 알려져 있다. 수술의 경우 출혈 부위를 확인할 수 있는 방사선학적 검사의 발전으로 아전대장절제술보다는 부분절제술이 많이 시행됨에도 불구하고 사망률이 10%에 이르며, 출혈 부위를 찾지 못하고 수술하는 경우에는 재출혈율이 42%, 사망률이 57%로 증가한다23).

조기 대장내시경 및 내시경 지혈법은 대장 게실 출혈을 비롯한 급성 하부 위장관 출혈의 진단 및 치료를 향상시켰다24). 또한 내시경 치료로 성공적인 지혈이 이루어지지 않더라도 출혈이 의심되는 병변을 확인함으로써 수술 치료의 계획을 수립하는 데 큰 도움을 줄 수 있다. 그러나 내시경 지혈법의 유용성을 보고한 대부분의 연구에서 증례 수가 많지 않아 여러 내시경 지혈법의 직접적인 비교가 어렵고, 게실 출혈이 의심되는 경우에도 대부분 이미 저절로 지혈이 되었거나 노출 혈관을 찾기가 어려워 많은 환자를 대상으로 한 전향적 비교 연구는 현실적으로 어렵다. 에피네프린 주입법, 양극성 전기 응고술 또는 이 두 가지 방법의 병합 요법을 시행한 연구에서 재출혈율이 0%로 보고하였다18). 그러나 Bloomfeld 등25)의 연구에서는 동일한 방법을 이용하여 치료한 13명의 대장 게실 출혈 환자 중 7명에서 재출혈이 발생하였는데, 이 중 5명이 에피네프린 주입법을 시행받은 환자들이었다. 최근 Farrell 등26)은 4명의 대장 게실 출혈 환자를 대상으로 내시경적 밴드 결찰술을 이용하여 성공적으로 지혈하여 이 방법 또한 게실 출혈 치료와 재출혈 예방에 효과적인 방법이 될 수 있다고 제안하였다. 한편, 국내에서는 김 등27)이 2예에서 아르곤 풀라스마 응고 소작술(APC)을 이용하여 성공적으로 지혈한 증례를 보고하였다. 본 연구에서는 게실 출혈의 내시경 지혈 방법으로 헤모클립을 이용하였고, 에피네프린을 주입한 후 또는 헤모클립 단독으로 노출 혈관에 부착하였다. 여러 연구에서 게실 기저부에 노출 혈관이 위치한 경우 헤모클립을 이용한 지혈은 응고요법과 비교하여 천공의 위험성이 높지 않은 것으로 알려져 있다7,20,21,27-30). 이번 연구에서 헤모클립을 이용한 지혈술의 재출혈율은 15.4%로 이전의 모든 연구를 종합하여 분석한 9.5%의 재출혈율24)과 비교하여 높았으나 후기 재출혈이 발생한 환자의 경우 소장에서 출혈이 발생하였기 때문에 이 경우를 제외하면 7.7%로 이전 연구와 유사한 결과를 보여주었다. 또한 시술과 관련된 합병증이 없는 안전한 치료로 입증되었다. Jensen 등18)의 대장내시경으로 진단한 게실 출혈의 연구에서는 대부분의 노출 혈관이 게실 경부에 위치하였지만, 일부 연구와 수술적으로 절제하여 병리 표본을 분석한 연구에서는 노출 혈관이 경부와 기저부에 동일한 비율로 위치하여 대장내시경으로 게실 내부를 정확히 관찰할 수 없는 것이 영향을 미칠 것으로 생각된다20,21). 본 연구에서도 게실 내 노출 혈관 위치에 유의한 차이는 없었다. Yen 등21)은 이전 연구와는 다르게 노출 혈관이 게실 기저부에 위치한 경우 헤모클립을 직접 노출 혈관에 부착하지 않고 헤모클립의 한쪽 끝은 노출 혈관에, 다른 쪽 끝은 주변 점막에 부착하도록 하는 것이 기계적인 압력을 유지하고 지혈에 효과적이라고 제안하였다. 본 연구에서는 노출 혈관에 직접 부착하는 방법과 Yen 등21)의 방법을 병용하였고, 재출혈에 유의한 차이를 보이지는 않았지만 대상 수가 작아 추가 연구가 필요하다.

비 수술적인 치료 후 재출혈의 발생에 영향을 미치는 인자에 대한 연구는 거의 없지만 Chen 등31)은 당뇨병 또는 NSAID를 사용해야 하는 통풍성 관절염과 같은 기저 질환이 있거나 수혈 요구량이 많은 경우 응급 수술을 시행해야 하는 위험인자라고 보고하였다. 그러나 본 연구를 포함한 다른 연구에서는 재출혈율이 낮기 때문에 재출혈에 위험을 미치는 인자에 대한 분석이 불가능하였다.

이번 연구는 후향적 연구이고 대상 환자 수가 많지 않아 통계적인 분석이 불가능하였고, 헤모클립 지혈법만을 이용하여 다른 지혈법과의 차이를 비교할 수는 없었지만 지혈 치료 후 장기간 추적관찰이 이루어졌다는 점에서 의의가 있다.

결론적으로, 대장 게실 출혈에서 조기 대장내시경 및 헤모클립을 이용한 지혈 치료는 합병증 없이 안전하며, 재출혈을 예방할 수 있고 수술을 비롯한 침습적 진단 및 치료로 인한 이환율 및 사망률을 줄일 수 있는 유용한 방법이다. 대장내시경을 이용한 다른 지혈법과의 비교를 위해서는 전향적인 연구가 필요하리라 생각된다.

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Figure 1.

Colonoscopy shows visible vessel from the dome of cecal diverticulum (A) and hemostasis is achieved following endoclip placement directly on the visible vessel (B).

Table 1.

Demographic characteristics, procedural findings, and follow-up data for patients treated for acute diverticular bleeding using hemoclips

Patients Age (yr) Sex Associated diseases NSAIDs/aspirin Time from admission to colonoscopy Units of pack red cells transfused Location of bleeding Type of bleeding Rebleeding in hospital Length of follow-up (mon) Late rebleeding
1 55 M HTN No 8 days 0 Cecum Active bleeding No 58 No
2 65 M HTN, NIDDM Yes 17 h 4 A-colon Active bleeding No 55 No
3 72 F HTN, iatrogenic Cushing’s syndrome No 5 h 2 S-colon Visible vessel No 47 No
4 79 M HTN, gastric ulcer Yes 6 h 4 A-colon Visible vessel No 47 Yes
5 73 M HTN, NIDDM Yes 20 h 6 Cecum Active bleeding No 10 No
6 57 F None No 8 h 4 Cecum Visible vessel No 52 No
7 58 F None No 22 h 4 Cecum Visible vessel No 11 No
8 74 M HTN Yes 45 h 4 A-colon Visible vessel No 18 No
9 43 M HTN No 16 h 4 Cecum Visible vessel No 17 No
10 51 M Osteoarthritis Yes 5 h 2 A-colon Visible vessel No 42 No
11 51 F None Yes 2 h 2 A-colon Visible vessel Yes 7 No
12 67 F None No 8 h 2 Cecum Visible vessel No 34 No
13 60 M HTN, NIDDM, hyperthyroidism No 5 h 0 S-colon Active bleeding No 3 No

HTN, Hypertension; NIDDM, Non-insulin dependent diabetes mellitus; A-colon, Ascending colon; S-colon, Sigmoid colon.