최근에 한국인에서 대장암이 증가하는 이유는?
The reasons for the increased incidence of colorectal cancer in Korea
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Trans Abstract
The incidence of colorectal cancer in Korea has increased dramatically over the past few decades. According to the National Cancer Registry, the age-standardized incidence rates increased from 27.1 to 44.5 per 100,000 for men and from 17.2 to 24.3 per 100,000 for women between 1999 and 2007. The overall incidence of colorectal cancer increased by 7.0% annually in men and 5.3% in women from 1999 to 2007, while the incidence rates of the most common cancers, such as stomach and liver cancers, decreased during the same period. Epidemiologic studies have suggested that higher intakes of red and processed meat, a lack of physical activity, obesity, and alcohol drinking are risk factors for colorectal cancer. During the past few decades, significant socio-economic changes have taken place in Korea with respect to the economy, industrial structure, dietary habits, physical activity, and prevalence of obesity. Changes in dietary habits and lifestyle-related factors are believed to be the reasons for the increase in the incidence of colorectal cancer in Korea. (Korean J Med 79:97-103, 2010)
서 론
대장암(colorectal cancer)은 전세계적으로 전체 암 발생의 약 9.4%를 차지하며 남성에서는 4번째, 여성에서는 3번째로 흔한 암이다1). 또한 매해 약 1백만명 정도의 대장암 환자가 발생하며, 약 50만명 정도가 대장암으로 사망하는 것으로 알려져 있다2). 대장암의 발생은 유전적 소인과 식이 요인, 흡연이나 음주 또는 신체활동과 같은 생활 방식 그리고 비만과 인슐린 저항성 등의 대사 질환이 관련되어 있다3). 1900년대 이전만 하더라도 대장암은 미국에서도 흔하지 않은 암이었으나 경제 발전과 함께 대장암 발생도 급속히 증가하였으며, 서구의 산업화된 국가에서 높은 발생을 보여 서구에서 흔한 악성 종양으로 인식되어 왔다. 하지만 아시아 국가들 가운데 산업화가 일찍 진행된 일본에서 대장암 환자 발생이 급속히 증가하였고4), 우리나라를 포함하여 아시아의 개발도상국에서도 대장암 환자 발생이 빠른 속도로 증가하고 있으며 그 원인으로는 서구화된 식습관 및 생활 방식의 변화로 생각된다5).
2005년 한국중앙암등록본부에 등록된 암환자를 대상으로 조사한 연구에 따르면 대장암에 의한 우리나라의 사회-경제적 비용 부담이 연간 1조 4,000억원에 이르는 것으로 추산되었으며, 이러한 사회-경제적 비용 또한 대장암 발생의 증가와 함께 기하급수적인 증가를 보일 것으로 생각된다6). 따라서 향후 대장암이 우리나라의 공공보건의료에서 차지하는 중요성이 더욱 증가할 것으로 보이며 대장암의 증가를 억제하기 위한 적극적인 정책들이 필요한 시점이라고 생각된다. 본 소고에서는 대장암 발생의 역학적 변화에 대해 살펴보고 최근에 우리나라에서 빠른 속도로 증가하고 있는 원인에 대해 분석해 보고자 한다.
대장암 발생의 역학적 변화
2009년 12월 한국중앙암등록본부에서 발표한 자료에 따 르면 대장암은 2007년 1년간 20,558명에서 발생하여 우리나라에 발생한 전체 암 가운데 12.7%를 차지하였고, 위암과 간암에 이어 3번째로 높은 발생률을 보였다. 성별로 나누어 살펴보면 남성에서는 12,242명에서 발생하여 3번째, 여성에서는 8,316명에서 발생하여 4번째로 높은 발생률을 보였다. 대장암 발생의 증가 정도를 조발생률(crude incidence rate)로 비교해보면 남성에서 대장암의 조발생률은 1992년과 2002년에 각각 10만명당 10.1명, 27.9명에서 2007년에 49.7명으로 증가하였으며, 여성에서는 각각 8.2명, 21.0명에서 33.9명으로 증가하였다. 인구 구조의 변화를 감안하기 위하여 세계표준인구를 사용하여 보정한 대장암의 연령표준화발생률(age-standardized incidence rate)을 살펴보면 남성에서는 1999년 인구 10만명당 27.1명에서 2007년 44.5명, 여성에서는 17.2명에서 24.3명으로 증가하였는데, 이는 2002년에 조사된 일본, 미국 그리고 영국과 같은 선진국에서의 연령표준화발생률과 유사한 정도였다. 최근 10년간 대장암의 연령표준화발생률 추이를 살펴보면 대장암은 남성에서 연간 7.0%의 증가율을 보였고, 여성에서는 연간 5.3%의 증가율을 나타내었으며 전체적으로는 6.4%의 증가율을 나타내어(그림 1), 위암과 간암의 발생이 감소하는 것과 대조적인 모습을 보였다.
Annual age-standardized incidence rates of colorectal cancer by sex in Korea between 1999 and 2007.
대장암과 연관된 사망 또한 증가하는 양상을 보이고 있다. 통계청 자료에 의하면 2004년 대장암에 의한 사망자수가 5,859명에서 2008년 6,855명으로 증가하였으며 이는 전체 암에서 4번째로 높은 수치이다. 하지만 대장암의 5년 상대생존율은 점차 증가하는 것으로 나타났는데, 2003년에서 2007년 사이 대장암으로 진단된 환자의 5년 생존율은 68.7%로서 1993년에서 1995년에 진단된 환자의 5년 생존율인 54.8% 보다 13.9%가 향상되었으며 이는 대장암의 조기 진단 및 치료의 발달과 관련이 있는 것으로 생각된다. 대장암 발생률의 증가와 생존율의 향상에 따라 유병률 또한 증가하는 추세를 보이고 있으며 2003년 대장암의 연령표준화유병률은 인구 10만명당 77.6명에서 2007년 106.0명으로 급속히 증가하였다7).
최근 대장내시경 검사를 받는 환자가 증가하면서 조기대장암의 발견이 증가하고 있다. 조기대장암(early colon cancer)은 림프절 전이 유무와 관계없이 암의 침윤이 점막하층(submucosa)을 넘지 않은 경우로 정의된다8). 일본에서는 전체 대장암 가운데 약 7~17% 정도가 조기대장암으로 진단된다고 알려져 있다8,9). 우리나라의 경우 정확한 통계는 알 수 없지만 단일 기관에서의 연구에 의하면 1970년에서 1990년 사이에 수술을 받은 대장암 가운데 약 2.1%가 조기대장암으로 진단되었던 것이 1995년에서 2003년 사이 조사된 연구에서는 약 6.3%로 증가하였다10,11). 대부분의 대장암이 대장 선종-암 연속성(adenoma-carcinoma sequence)에 의해서 발생하지만 정상조직에서 발생되는 de novo carcinoma도 대장암의 일부를 차지하고 있다. 서양에서 de novo carcinoma가 과소진단 되었을 가능성을 배제할 수는 없지만 동양인에서 주로 나타나는 대장암의 특징이다5). 일본에서의 연구결과에 의하면 40세 이상의 건강한 성인 14,817명 가운데 83명이 조기대장암으로 진단되었고, 이중 19명(22.9%)이 de novo carcinoma로 진단되었다12). 또한 대만에서 진행된 연구에서도 약 30%의 대장암이 de novo carcinoma의 기전으로 발생되는 암으로 평가되었다13). 우리나라에서 시행된 단일기관의 후향적 연구에서는 196예의 조기 대장암 가운데 6예가 de novo carcinoma로 보고되었다11). 하지만 de novo carcinoma가 대장암의 역학적 변화에 중요한 요인인가에 대해서는 불분명하며 이에 대한 연구가 필요하다.
우리나라에서 대장암 발생이 증가하는 원인
서구화된 식사와 생활 방식이 대장암 발생에 중요하다는 것에 대한 많은 연구가 이루어졌으며 인과 관계에 대한 상당한 증거들이 제시되고 있다. 서구화된 식이는 서양 국가 내에서도 많은 차이가 있기 때문에 정확한 정의를 내리기는 어려우나 일반적으로 돼지고기나 소고기 같은 적색육(red meat)이나 햄, 베이컨 같은 가공육(processed meat) 그리고 흰 빵과 같은 정제된 탄수화물(refined carbohydrate) 위주의 식사로서 일반적으로 쌀을 위주로 하는 우리나라의 식이에 비하여 영양 집약적이다14). 일본인 이민자를 대상으로 한 연구에서 미국에서 태어난 일본인이 일본에서 태어난 사람들에 비하여 대장암 발생이 남자는 2배, 여자에서는 40%가 증가하였다15). 하지만 브라질로 이민을 간 일본인을 대상으로한 연구에서는 대장암 발생이 증가하지 않았다16). 미국에 거주하는 한국인 이민자를 대상으로 수행된 연구에서도 한국인 이민자가 한국에 거주하는 사람들에 비하여 대장암 발생의 위험이 남성에서는 56%, 여성에서는 50%가 증가하였음을 보고하였다17).
1960년대 이후 경제 성장과 함께 지난 40년간 우리나라 사람들의 식이와 생활 방식 또한 많은 변화를 가져왔다. 육류 및 지방섭취의 증가와 신체 활동의 감소가 주된 변화이며 이러한 변화는 과체중과 비만 환자의 증가와도 관련이 있다. 세계암연구재단(World Cancer Research Fund)과 미국 암연구소(American Institute of Cancer Research)에서 기존의 연구를 모아 발표한 자료에 의하면 붉은 고기와 가공육, 비만 그리고 음주가 대장암의 발병 위험을 높이는 요인, 신체활동은 대장암 발병위험을 낮추는 요인으로 보고하였다(표 1)14). 그러므로 사회-경제적 발전에 따른 서구화된 식이, 줄어든 신체활동 그리고 비만의 유병률 증가가 우리나라에서 대장암의 발생을 증가시키는 중요한 요인으로 생각된다.
Food, Nutrition, Physical activity and colorectal cancer
1. 식이요인
1970년대에 대장암 발생의 지역적 차이로 인해 식이요인, 특히 육류와 지방 섭취에 따른 차이가 대장암 발생의 중요한 원인일 것으로 추정되었다18). 이후 수많은 연구들이 이루어졌고 식이요인이 대장암 발병에 가장 중요한 환경적 요인으로 생각되어 왔다19). 그 중에서도 적색육과 가공육의 섭취와 대장암과의 연관성이 주목받고 있다20). 채식주의자와 비교한 대규모의 연구에서 육류의 섭취는 대장암 발생의 위험을 증가시켰고21,22), 15개의 전향적 코호트 연구를 종합한 메타 분석에서도 하루에 육류 섭취를 120 g, 가공육을 30 g 섭취 증가시킨 경우 대장암 발생의 위험을 각각 28%와 9% 증가시킨다고 보고하였다23). 또한 최근 대규모의 전향적 연구에서도 적색육과 가공육이 대장암 발생의 위험을 증가시키는 것으로 확인되었으며, 그 기전으로 헴철(heme iron), 니트로소 화합물(N-nitroso compound) 그리고 헤테로사이클릭 아민(heterocyclic amines)과 같은 소화기 발암물질의 형성과 관련이 있다고 보고하였다24).
지방 섭취 또한 대장암 발생을 증가시킨다. 특히 포화 지방을 많이 함유하고 있는 동물성 지방의 섭취가 대장암 발생을 증가시킨다고 알려져 있으며18,25), 동물 실험에서도 동물성 지방과 대장의 발암기전에 대한 연관성이 보고되었다26). 개별 식품이나 영양소가 상호 연관성을 지니기 때문에 대장암의 위험성을 식이 유형에 따라서 분석한 연구들이 있었으며 적색육, 육가공품 그리고 정제된 탄수화물을 위주로 하는 식이 유형에서 대장암 발생의 위험이 증가하였다27). 그 외에도 일부 환자-대조군 연구와 메타 분석에서 섬유소가 대장암 발생의 위험을 감소시키는 것으로 보고하였으나28,29) 대규모의 전향적 연구에서는 대장암 발생 위험의 감소 효과가 없는 것으로 보고되었다25,30).
1960년대 이후 경제성장과 함께 우리나라 사람들의 식이도 많은 변화를 나타내었다. 1969년에서 1995년 사이에 우리나라 인구의 식생활의 변화를 살펴본 연구에 따르면 육류 섭취의 증가와 곡류 섭취의 감소를 보였으며31), 1998년 이후 시행되고 있는 국민건강영양조사의 결과에서도 동물성 식품, 특히 육류의 섭취 증가가 현저하였고, 대표적인 곡류인 쌀의 섭취가 감소하는 것으로 조사되었다. 영양소 섭취에서는 탄수화물의 섭취가 감소한 반면 지방 섭취의 비율의 지속적으로 증가하고 있다고 보고하였다. 한국과 일본인을 대상으로 식이의 변화와 대장암 발생과의 연관성을 살펴본 연구에 의하면 우리나라 사람들에서 곡류 섭취의 감소와 육류 섭취의 증가가 일본 사람들에 비해 20년 정도의 시간 간격을 두고 나타났으며 대장암 발생률 또한 20년 간격을 두고 일본에서의 대장암 증가와 유사하게 증가하는 양상을 보이고 있었다32). 또한 소규모의 환자-대조군 연구에서 돼지고기와 술을 위주로 하는 식이 유형이 대장암 발생의 위험을 증가시킨다고 보고하였다33). 따라서 우리나라 사람들을 대상으로 식이와 대장암 발생의 관련성을 살펴본 전향적 연구는 없어서 모든 내용을 일반화하는 것은 무리가 있지만 위의 역학적 변화를 고려하였을 때 육류 위주의 서구화된 식생활 변화가 우리나라에서 대장암 발생을 증가시키는데 매우 중요한 원인으로 작용하고 있다고 생각된다.
2. 신체 활동
신체 활동이 대장암 발생의 위험을 줄인다는 연구 결과들이 비교적 일관되게 제시되어 왔다. 산업화된 나라에서 주로 앉아서 생활하는 방식(sedentary lifestyle)이 대장암 발생의 위험을 증가시키는 것으로 보고되었고34), 신체적 활동의 정도를 정확하게 정량화하지 못한 단점은 있으나 환자-대조군 연구 및 대규모의 전향적 코호트 연구에서 남녀 모두 신체활동의 증가가 대장암 발생의 위험을 감소시키는 것으로 확인되었다35-38). 최근 52개의 연구결과를 종합한 메타 분석에서 신체적으로 활동적인 사람에서 대장암 발생 위험이 약 20~30% 정도 감소하는 것을 보고하였다39). 이러한 신체적 활동의 영향은 일과시간의 노동뿐만 아니라 여가시간의 육체적 활동에서도 같은 효과를 나타낸다40,41). 비록 소규모의 환자-대조군 연구이지만 우리나라 환자를 대상으로 수행된 연구에도 강도 높은 육체적 활동이 55세 이상의 남성에서 대장암 발생의 위험을 감소시킨다고 보고하였다42).
신체 활동이 대장암 발생의 위험을 낮추는 기전에 대해서는 아직 명확히 밝혀져 있지 않지만, 에너지 소비와 흡수에 균형을 유지시키고 인슐린 농도의 감소와 체내의 염증 반응을 감소시키는 작용에 의한 것으로 생각된다. 또한 신체 활동이 장 연동을 촉진시켜 대변 내 발암 물질과 장점막이 접촉할 시간을 줄이며 인슐린 저항성이나 복부지방의 감소와도 관련이 있을 것으로 생각된다14,43).
신체 활동은 한 국가의 사회-경제적인 발전과 밀접한 연관이 있다. 사회-경제적 발전은 농업 인구의 감소와 서비스업 종사자의 증가와 같은 산업구조의 변화를 가져오며 그 결과 신체 활동의 감소를 유발한다44). 또한 대중 교통 수단과 자가 운전의 증가로 걷기가 감소하며 전체적인 신체 활동도 또한 감소한다45,46). TV 시청은 대표적인 비활동적 행동으로 영양이 높은 음식이나 음료의 섭취와 관련이 있으며 체중 증가를 촉진시키고 비만이나 대사증후군의 발생을 증가시키는 것으로 알려져 있다14). 국민건강영양조사의 결과에 의하면 2001년 이후 우리나라 사람들의 걷기 실천율은 점차 감소하는 경향을 보이고 있으며 격렬한 신체활동이나 중등도 이상의 신체활동의 실천율은 뚜렷한 변화를 보이지 않고 있다. 또한 신체 활동이 많은 농어업 인구 비중은 1960년대 후반에 50% 이상에서 지속적으로 감소하여 1990년대에는 14%까지 감소하였고, 반면 서비스업 종사자의 수는 증가하여 전체 종사자의 50%를 상회하였다31). 등록된 자동차 수와 운전면허 발급의 증가 그리고 TV 시청 및 개인용 컴퓨터 보급의 증가를 통해 신체 활동의 감소를 예상할 수 있다47,48). 따라서 경제 사회적 변화에 따른 신체 활동의 감소가 우리나라에서 대장암 발생의 증가와 관련이 있을 것으로 생각된다.
3. 비만과 대사증후군
많은 역학 연구에서 비만이나 대사증후군의 요인들이 대장암과의 연관성이 알려져 있지만 대장암의 발생 위험을 증가시키는 기전은 명확하지 않다. 인슐린은 비만 또는 대사증후군과 대장암의 발생을 연결시켜는 물질로 생각되며 또한 식이나 신체 활동과도 관련이 있다. 비만이나 신체 활동의 감소로 인해 인슐린 저항성이 발생하게 되면 고인슐린혈증(hyperinsulinemia)과 인슐린유사성장인자-I (insulin-like growth factor-I, IGF-I)의 분비가 증가하게 되고 증가된 인슐린과 인슐린유사성장호르몬은 세포의 성장을 촉진시키고 세포사멸(apoptosis)을 억제하여 궁극적으로 종양형성에 관여하게 된다49). 체질량지수(body mass index)로 평가된 환자-대조군 연구와 코호트 연구에서 비만은 대장암 발생 위험을 증가시켰다50-52). 최근 56개의 환자-대조군 및 코호트 연구를 메타 분석한 결과가 보고되었으며 체질량지수가 23 미만인 경우를 기준으로 하여 체질량지수가 증가함에 따라 대장암 발생 위험이 증가하였으며 체질량지수가 30 이상인 경우에는 대장암 발생 위험이 40%까지 증가하였다53). 국내 환자를 대상으로 시행된 연구에서도 유사한 결과를 보였다. 78만명의 국민건강보험 자료를 이용하여 분석된 코호트 연구에 의하면 체질량지수의 증가는 대장암의 발생위험을 증가시켰고 체질량지수가 30 이상인 경우는 18.5에서 22.9인 경우에 비하여 대장암 발생 위험이 1.92배 증가하였다54). 또한 폐경기 여성을 대상으로 한 연구에서도 체질량지수가 증가함에 따라 대장암 발생 위험이 증가하는 것을 확인하였다55). 최근의 연구에 의하면 방사선학적으로 평가된 복부내장지방(visceral abdominal fat)이 대장암 발병의 위험을 예측할 수 있는 가장 좋은 지표로 여겨지고 있다56). 대장내시경에서 대장 선종이 발견된 환자와 정상 대조군을 대상으로 시행된 환자-대조군 연구에서 컴퓨터단층촬영으로 측정한 복부내장비만의 정도가 대장 선종의 발생에 독립적인 위험 요인이었으며 복부내장 지방이 증가는 다발성 선종과 1 cm 이상 또는 고등도 이형성(high-grade dysplasia)을 가지는 진행성 선종(advanced adenoma)의 발생 위험을 증가시켰다57).
다른 여러 선진국가와 마찬가지로 우리나라에서 비만의 유병률이 매우 빠른 속도로 증가하고 있다. 130만명의 국민건강보험자료를 이용하여 수행된 코호트 연구에서 체질량지수 30이상을 비만으로 정의하였을 때 1992년 비만의 유병률이 남성과 여성에서 각각 0.8%, 0.3%에서 2000년에는 각각 2.5배, 2.3배가 증가하여 2.0%와 0.7%로 나타났다58). 3년 주기로 수행된 국민건강영양조사 결과에 의하면 체질량지수 25 이상을 비만으로 정의하였을 때 2008년 성인의 비만 유병률은 31.0%였고, 남성과 여성에서 각각 35.3%와 25.2%였으며 여성보다는 남성에서 비만의 유병률이 빠르게 증가하고 있는 양상이었다. 허리둘레는 체질량지수에 비하여 복부내장지방과 연관성이 높은 지표로 남성의 경우 90 cm 이상, 여성의 경우 85 cm 이상인 경우를 비만으로 정의한다. 허리둘레를 기준으로 하는 비만의 유병률 또한 증가하는 양상을 보이고 있다. 이와 같은 역학적인 변화를 통하여, 식이와 신체활동의 영향과 함께 비만 및 대사증후군의 요인들이 대장암 발생의 증가에 있어서 중요한 요인으로 작용하는 것으로 생각된다.
결 론
산업화된 서양 국가에서 발병수준이 높았던 대장암은 일본과 우리나라를 포함한 아시아 국가들에서도 빠른 속도로 증가하고 있다. 이러한 변화는 식이 습관의 변화와 전반적인 신체 활동의 감소 그리고 비만을 포함한 대사증후군의 요인들과 밀접한 관련이 있는 것으로 생각되며 많은 역학 연구에서 이런 가설을 뒷받침하고 있다. 이는 식이 요인, 신체활동 그리고 비만과 대사증후군의 요인들을 조절하여 대장암 발생의 위험을 감소시킬 수 있다는 의미도 포함한다. 대장암 발생이 증가함에 따라 향후 대장암으로 인한 사회-경제적 비용이 현저히 증가할 것으로 예상된다. 따라서 대장암의 일차예방에 대한 관심과 함께 대장암 발생의 증가를 억제하기 위한 적극적인 정책과 노력이 필요한 시점이다.