담도 유두종증에 대한 광역동치료 후 실내 생활에서 발생한 광과민반응 1예
A case of photosensitivity reaction after photodynamic therapy for biliary papillomatosis
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Abstract
광과민반응의 기왕력이 없는 담도 유두종증 환자에서 포르피머 투여와 광역동치료 시행 후 실내 생활만으로 얼굴 및 원위부 팔다리에 발생한 광과민반응 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Photodynamic therapy has been widely used in the treatment of various cancerous diseases. However, photodynamic therapy with a photosensitizer can cause a photosensitivity reaction on the skin. We report a case of a 64-year-old woman diagnosed with photosensitivity reaction after photodynamic therapy using the photosensitizer, porfimer. She presented to the emergency room with a skin rash on her face, neck, and both upper and lower extremities nine days after the photodynamic therapy. She denied any outdoor activity during that period. After administration of systemic corticosteroid and anti-histamine, her skin lesions resolved completely within seven days. (Korean J Med 79:92-95, 2010)
서 론
광역동치료(photodynamic therapy)는 포피린(porphyrin) 유도체인 광과민제(photosensitizer)를 투여한 후 빛에너지를 이용하여 목표 조직을 제거하는 치료법으로 최근에 폐암, 조기식도암, 바렛식도의 고이형성증 등 다양한 종양치료에 많이 활용되고 있으며 그 성적 또한 우수한 것으로 알려져 있다1,2). 광과민제의 부작용으로는 피부 광과민반응이 생기길 수 있어 광과민제 투여 후 약 4주간은 일광이나 밝은 실내등에 직접 노출되지 않도록 주의를 요하는데, 그 증상으로는 가벼운 홍반에서 수포까지 나타날 수 있으며, 통증이 생기거나 부어오르는 경우까지 다양하다3). 포르피머(porfimer)를 사용한 광역동치료를 시행 후 광과민반응의 빈도는 암환자에서 19~22% 정도로 알려져 있으나 국내에서 보고된 사례는 드물다. 이에 저자들은 담도 유도종증에서 포피린 유도체를 사용한 광역동치료 후 실내등에 노출된 뒤 발생한 광과민반응을 보였던 환자의 증례를 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 정〇〇, 67세, 여자
주 소: 3일 전부터 시작된 피부병변
현병력: 2002년도 담도 유두종증으로 왼간엽절제술 시행 후 2006년 12월 방사선 치료를 받은 환자로 2009년 4월에 복부 CT상에서 재발 소견 관찰되어 2009년 6월, 포르피머를 주사한 후 광역동치료를 시행받았다. 퇴원 열흘 정도 지난 후, 내원 3일 전부터 시작된 피부병변을 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 광역동치료 후 외출력은 부인하였다.
과거력: 2009년도 복부 CT를 찍을 당시 조영제 사용 후 경증의 가려움 증상을 보였다. 고혈압, 당뇨, 간염의 과거력은 없었다.
진찰 소견: 활력징후는 혈압 117/81 mmHg, 맥박 100회/min, 체온 36.7℃, 호흡수 17회/분이었고, 의식은 명료하였다. 진찰 소견에서 얼굴, 목, 팔과 다리의 원위부에서 비교적 잘 국한되어 있는 불규칙한 모양의 홍반성 융합성 구진이 관찰되었다(그림 1). 이외의 흉부 및 복부 진찰 소견에서 특이한 사항은 없었다.
Erythematous maculopapular rash developed after exposure to light at home. (A) Face, (B) Neck, (C) Lower arm, and (D) Lower leg.
검사실 소견: 내원시 말초혈액검사에서 백혈구 10,100/mm3, 혈색소 11.4 g/dL, 혈소판 388,000/mm3로 경한 백혈구 증가와 빈혈 소견이 관찰되었고, 호산구는 3.4%로 정상 범위였다. 혈청 생화학검사상에서 total protein은 7.6 g/dL, albumin 3.1 g/dL, CRP는 0.78 mg/dL이었고, AST와 ALT는 각각 29I U/L, 32I U/L로 정상 범위였고, ALP와 r-GT는 각각 250I U/L, 99I U/L로 증가되어 있었으며, 전해질에서는 sodium이 135 mmol로 약간 감소한 양상이었으나, 이외 다른 혈청검사는 모두 정상 범위였다. 소변검사에서 WBC 3+이였다.
방사선 소견: 흉부 X-선상에서는 특이소견 보이지 않았다.
치료 및 경과: 응급실에서 hydrocortisone 50 mg 정맥주사 후 경구용 prednisolone 20 mg과 경구용 항히스타민제를 5일간 규칙적으로 복용토록 처방 후 귀가하였고, 병변은 점차적으로 호전되다 일주일째 완전히 소실되었다.
고 찰
담도 유두종증은 간내 또는 간외 담도에 다발성 유두종이 다양하게 분포되고 높게는 약 81%까지 악성으로 변화할 수 있는 전암성 병변이다4). 담도 유두종증의 치료 방법으로는 수술적 절제, 간이식, 비수술적 제거 등이 있으며, 비수술적 제거의 방법에는 광역동치료 및 argon plasma coagulator와 같은 여러가지 치료방법이 사용되고 있다.
광역동치료 과정은 광과민제를 넣고 빛을 비추는 2단계를 거쳐 진행한다. 최근 사용되고 있는 광과민제는 포르피머, 5-ALA (5-aminolevulinic acid), mTHPC (meta-tetrahydroxyphenylchlorin), Lutetium texaphyrin, Benzoporphyrin derivative, Zinc II phthalocyanine, Aluminium Sulfonated phthalocyanine, Tin etiopurpurin 등이 있다. 5-ALA의 경우, 전구물질로 위장관 점막에서 광활성 유도체인 프로포르피린 IX으로 전환되기 때문에 점막에 대한 선택성이 높아 주로 폐암이나 식도암에서 사용되고 있다. 특히, 5-ALA의 반감기가 매우 짧아 피부의 광과민반응을 일으킬 수 있는 기간은 약 1~2일 정도로 보고되고 있다. 그러나 1.8 mm 깊이의 종양만 제거할 수 있고 암성조직과 정상조직에의 선택성이 없기 때문에 비슷한 광량에 노출시 정상조직도 괴사가 되는 문제점이 있다. 담도종양에서 주로 사용되는 광과민제는 포르피머이다. 포르피머는 헤마토포르피린(hematoporphyrin) 유도체로서 정맥주사하게 되면 우선 albumin과 lipoprotein에 붙어서 몸 안을 돌아다니게 된다. 이후 종양세포에 선택적으로 침착되는 기전은 아직까지는 명확치 않으나 porphyrin/lipoprotein 친화력, 종양 구조의 누설, 림프액 배액 감소, high LDL 수용체의 활성도 또는 낮은 ferrochlatase에 따른 heme으로의 전환 감소 등이 알려져 있다5). 선택적으로 종양세포에 침착된 후 24~48시간이 지난 뒤 포르피머가 활성화되는 630 nm의 파장과 150~300 J/cm² 광원의 빛을 비추게 되면 조직내의 산소에 전달되어 활성산소를 생성하게 된다. 이 반응은 깊이 10 mm까지 괴사를 유도하게 된다. 광과민제를 투여받고 빛을 조사받기 전까지는 빛으로부터 차단되어야 하고, 48~72시간이 지나도 포르피머가 종양세포, 세망내피계세포, 간, 신장, 피부 등에 남아 있게 되므로 빛이 비춰지게 되면 피부 광과민반응이 나타날 수 있다6). 피부 광과민반응은 약 4~6주간은 나타날 수 있다고 보고되어 있고, 따라서 포르피머를 투여받은 모든 환자에서 빛이 밝은 실내등에 직접 노출되지 않도록 하고 실외를 나갈 때는 반드시 피부를 가릴 수 있는 옷을 입고 어두운 색깔의 선글라스를 착용하도록 교육해야 한다. 또한 폐암에서 광역동치료시 포르피머를 사용 후 손가락에 맥박산소계측법을 사용함으로써 피부병변이 유발되었던 사례도 있어 맥박산소계측법 또한 주의하여 시행할 것을 권유하고 있다7).
광과민반응은 몇몇의 선천성 질환, 루푸스, 약물 등에 의해서 발생할 수 있다고 알려져 있다. 광과민반응을 일으킬 수 있다고 알려진 약물로는 floroquinolone 계열의 항생제, Nalidixic acid, Doxycycline, Democycline, NSAIDs, Tricyclic antidepressants, Amiodarone, Thiazide diuretics, Quinidine 등이 있다. 약물이 광과민반응을 일으키는 기전은 자세히 알려져 있지는 않지만 UVA radiation과 약물 또는 대사성분 간의 직접적인 interaction이 있다고 보고되어 있다8).
본 증례에서는 광과민제 투여 후 광역동치료를 시행하고 특별한 외출력없이 9일이 지나 실내등에 주로 노출되었던 얼굴 및 팔, 다리 원위부에 가려움증을 동반한 홍반성 구진의 형태로 광과민반응이 발생하였다. 예전에는 광과민반응이 없었던 환자로 루푸스에 합당한 다른 소견을 보이지 않았고 floroquinolone 계열의 항생제와 같은 광과민반응을 일으킬 만한 약물은 물론, 다른 피부알레르기반응을 일으킬 만한 약물이나 화장품 등을 사용한 적도 없었음을 고려할 때, 포르피머를 이용한 광역동치료 시행 후 나타난 광과민반응으로 진단할 수 있었다. 이후 전신적 스테로이드제를 7일간 사용한 후 완전히 회복되었다.
향후 광역동치료를 시행받는 환자에서 시술 후 4~6주 이내에 빛에 노출이 잘 되는 얼굴, 팔, 다리 등에 피부 병변이 발생하고, 특히 이전에 다른 원인에 의한 비슷한 기왕력이 없다면 광역동치료 시행 후 광과민제에 의해 발생한 광과민 반응을 고려해야 할 것이다.