건강한 18세 여자에서 유방 농양으로 오인된 유방 결핵 1예
Breast tuberculosis mimicking breast abscess in a healthy woman
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Abstract
최근 인간 면역 결핍 바이러스 감염에 의한 면역 저하자가 늘면서 폐외 결핵의 유병률이 높아지는 것으로 알려져 있으나 유방 결핵은 발생 빈도가 낮고, 면역기능에 이상이 없는 건강한 사람에게서의 발생은 더욱 드물다. 저자들은 인간 면역 결핍 바이러스 감염과 같은 면역 저하없이 양측 하지에 오른쪽 유방에서 누공이 있는 농양과 지속적인 결절홍반을 보인 18세 환자를 유방 결핵으로 진단하고 성공적으로 치료한 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Breast tuberculosis is a rare form of tuberculosis (TB). In healthy individuals in developed countries, the incidence is <0.1% of breast lesions examined histologically. The significance of breast TB is due to its rare occurrence and mistaken identity with breast cancer or pyogenic breast abscess. We report the case of an 18-year-old healthy woman diagnosed with breast TB that mimicked breast abscess. She was admitted for multiple erythema nodosum (EN) of the lower extremities of 6 weeks duration. She also noticed a painful oral ulcer and a palpable nodule with fistula on the right breast for 8 weeks. Our patient had the characteristic radiological and histopathological features of breast TB. Breast abscess and EN improved after antitubercular medication, including isoniazid, rifampin, ethambutol and pyrazinamide. (Korean J Med 79:87-91, 2010)
서 론
결핵균은 실질적으로 모든 장기에 감염을 유발할 수 있지만, 대개 폐 감염과 임파선 감염이 흔하고 비장, 유방 조직은 결핵균에 대한 저항성이 있어 감염의 빈도가 낮은 것으로 알려져 있다1,2). 유방 결핵은 그 빈도가 선진국에서는 모든 유방 질환의 0.1% 미만이며 인도와 같은 결핵의 호발 지역에서도 0.64~3.59%로 드문 질환이다4). 최근 인간 면역 결핍바이러스 감염에 의한 면역 저하자가 늘면서 개발 도상국뿐만 아니라 선진국에 있어서도 폐외 결핵의 유병률이 높아지는 것으로 알려져 있으나4) 유방 결핵의 경우, 그 발생 빈도가 드물고 유방 결핵의 임상양상이 종종 화농성 유방 농양이나 유방암과 유사하고5-8), 균의 동정이 쉽지 않아 진단이 어렵다2,8,9). 또한 결절 홍반은 결핵에 동반될 수 있는 징후로서 결핵에 의한 염증성 면역의 이차적 과민 반응으로 인해 피부에 나타나는 것으로 알려져 있다. 이는 피부 결핵의 한 형태로도 분류되고 있다3).
저자들은 유방농양과 결절 홍반을 주소로 내원한 건강한 18세 여자 환자에서 유방 결핵 1예를 진단하고 성공적으로 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 18세, 여자
주 소: 지속적인 동통을 동반한 유방 농양과 양측 하지의 결절 홍반
현병력: 내원 8주 전부터 우측 유방에 누공을 동반한 종괴가 있었으나 3주 이상의 경구 항생제에도 호전을 보이지 않았다. 내원 6주 전부터 생긴 양측 하지의 압통을 동반하는 자색 구진이 구강궤양과 동반되었으며 피부과에서 진통소염제와 저용량 스테로이드(10~15 mg prednisolone)를 복용하였으나 호전이 없어 자세한 검사 및 치료를 위해 내원하였다.
가족력: 특이소견 없음.
과거력: 특이소견 없음.
사회력: 특이소견 없음.
신체 검사: 내원 당시 활력 징후는 혈압 100/60 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡수 22회/분, 체온 36.4도였다. 경부 및 복부 진찰에서 특이소견 및 임파선 촉지는 없었고, 흉부 진찰에서 호흡음 및 심음은 이상이 없었다. 양측 하지는 자색의 구진성 홍반성 결절이 다수 관찰되었으며 압통을 동반하였다. 우측 유방의 유두 주변부에 누공을 동반한 종괴가 촉지 되었다. 종괴의 크기는 3~5 cm 정도이며 외부로 연결된 누공은 농성 삼출이 동반되었다(그림 1A).
(A) Before antitubercular medication, opening of the fistula (black arrow) was noted on the right breast. (B) Breast ultrasonography showed an irregular hypoechoic lesion (white arrow) along the breast parenchyma in the mid outer portion of the right breast.
검사 소견과 방사선 소견: 일반 혈액검사에서 혈색소는 11.2 g/dL, 적혈구용적률 34.1%, 백혈구 9,570/mm³, 혈소판 327,000/mm³이며, 혈청 생화학검사에서 BUN 10.1 mg/dL, creatinine 0.7 mg/dL, total protein 7.1 g/dL, albumin 4.0 g/dL, AST 13 IU/L, ALT 12 IU/L, sodium 144.4 mEq/L, potassium 4.3 mEq/L이었다. 항바이러스 항체 검사에서 B형 간염 항원은 음성이었고, 항 B형 간염 항체는 양성 소견을 보였으며 항 C형 간염 항체 음성, 항 HIV 항체 음성 및 VDRL 반응 음성 소견을 보였다. 흉부 방사선 사진에서는 특이소견 없었으며 객담결핵검사에서 음성이었다. 유방 병변에 대해 농양이 형성된 지방층염으로 의심하여 항생제 정주 및 스테로이드, 비스테로이드성 소염제로 치료를 시작하였으며 유방초음파 및 흉부 단층촬영, 유방생검을 계획하였다. 초음파에서는 우측 유방의 중심부로부터 상측, 하측 및 상외측에서 저에코의 불규칙한 경계를 가진 저음영 낭성 종괴가 다수로 관찰되었다(그림 1B). 유방을 포함한 흉부 단층촬영에서 가장자리가 조영 증강이 되면서 주변 조직에 비해 낮은 음영을 보이는 작은 병변이 관찰되었으며 이를 통해 염증 반응을 동반한 낭종성 질환 내지 결핵성 농양을 의심하였다.
조직 소견: 유방 조직검사는 초음파 유도하 세침흡인검사로 시행하였고, 그 결과 거대 세포를 동반한 육아조직이 관찰되었다(그림 2). 유방 조직에서 시행한 항산성 도말 염색 및 배양검사는 음성이었다.
Microscopic findings of the right breast nodule show giant Langerhans cells (solid arrow) with granulation tissue (A, H&E stain ×100; B, H&E stain ×400).
치료 및 경과: 항생제 및 스테로이드, 소염 진통제로 치료하였으나 유방 병변 및 하지의 결절은 별다른 호전을 보이지 않았다. 유방초음파 소견과 조직검사 결과 그리고 항생제 및 스테로이드 치료에 반응이 없었던 점을 미루어 보아 유방 결핵 의심하에 항결핵제(리팜피신, 이소니아지드, 피라진아마이드, 에탐부톨)를 투약하였다. 항결핵제 투여 6주 이후, 유방의 종괴 및 누공, 양측 하지의 결절 홍반은 현저한 호전을 보였다. 9개월 동안의 항결핵제 투여 종료 후, 유방의 누공 및 삼출도 완전히 소실되었고(그림 3A), 초음파상에도 유방의 종괴는 거의 소멸되어(그림 3B) 성공적인 치료 평가 후 재발없이 외래 추적관찰 중이다.
(A) After 9 months of antitubercular medication, the nodule and fistula on the right breast disappeared (black arrow). (B) After antitubercular medication, an irregular hypoechoic cavitary lesion nearly regressed, as shown by ultrasonography (white arrow).
고 찰
유방 결핵은 Astley Cooper가 1829년 최초로 보고한 매우 드문 형태의 결핵균 감염이다. 유방 결핵은 서구에서 유방에 생기는 병변 중에서 0.1% 이하의 유병률을 보이고 있으며7,9), R Khanna 등의 보고에 따르면 개발도상국에서 외과적으로 치료된 유방 병변의 3%를 차지하였고, 이는 유방암의 경우 보다 5배는 적다6). 인도와 같은 결핵의 호발 지역은 유방 결핵의 유병률도 높을 것으로 예상되나 1987년 이후부터는 100예가 되지 않는 것으로 나타났고, 대부분 HIV 감염 같은 면역 이상자에게 많았다4). 유방 결핵이 드문 이유로는 유방 조직 자체가 횡문근이나 비장처럼 결핵 간균이 생존하고 증식하기에 적절한 조직이 아니기 때문으로 알려져 있다6). 이처럼 유방 결핵은 낮은 유병률과 그 임상양상이 유방의 악성병변 혹은 화농성 고름집과 잘 감별이 되지 않아 진단이 어렵다4). 유방농양의 형태로 나타난 유방 결핵은 일반적인 항생제에 반응을 보이지 않고 지속적인 삼출을 보이게 된다. 그러므로 특히 면역 이상자가 일반적인 치료에 반응을 하지 않는다면 반드시 결핵을 염두에 두고 진단과 치료방향을 설정하여야 한다4). 또한 유방 결핵은 종종 유방암과 구별이 되지 않는 소견을 보이는 것으로 알려져 있는데, 대표적인 증상으로 단단하고 불규칙적인 병변이 피부나 흉벽에 붙어 고정 되어 있는 점이다. 유방 피부의 궤양 및 누공을 동반한 혹은 동반하지 않은 유방 내 고름집도 유방 결핵의 흔한 증상 중 하나이며 광범위한 액와 임파선 결핵의 경우 오렌지껍질양 피부(peau'd orange)의 양상을 보일 수도 있다4).
결핵과 흔히 동반되는 징후로 결절 홍반이 나타날 수 있는데 이는 가장 흔한 지방층염의 한 형태이다11). 결절 홍반은 여러 항원에 의해 유발된 제4형 과민 반응으로 여겨지며 가장 흔한 원인은 연쇄상 구균성 인두염이고10), 개발 도상국에서는 결핵 감염이 흔한 것으로 알려져 있다12,13). 대부분 면역력이 강한 사람에게서 나타나는 것으로 알려져 있다9). 그러므로 결절 홍반을 나타내는 환자에 있어서 결핵의 호발지역일 경우 일차성 결핵 병소가 있을 가능성을 반드시 염두에 두어야 한다. 결핵 감염과 무균성 반응성 관절염 및 결절 홍반이 동반되어 있는 임상양상을 나타내는 폰셋씨(poncet’s) 병에서도 결절 홍반은 중요한 임상적 특징으로 알려져 있다14). 결핵 질환을 진단할 때 결절 홍반이 필수적인 요소는 아니나11), 유방 결핵과 같이 드문 형태의 결핵 감염의 경우 결핵의 가능성을 추정하는 데 있어 도움이 되는 징후로 판단된다.
유방 결핵을 확진하는 방법은 임상적 의심 및 병리 소견, 미생물학적 소견이다8). 만토 검사(mantoux test)는 결핵의 호발 지역에 사는 성인에서 대부분이 양성 소견을 보이므로 이는 단순히 결핵 간균에 노출된 적이 있다는 사실만 알려줄 뿐 진단적 가치는 없다. 방사선학적으로 유방 X-선 촬영, 전산화단층촬영, 자기공명단층촬영 등을 이용할 수 있으며 이는 진단보다는 병변의 범위를 보는 데 유용하다. 흉부 방사선사진은 활동성의 혹은 비활동성의 결핵 병소가 있는 지 여부를 확인할 수 있게 해주며 액와의 석회화 여부로 임파선 결핵의 가능성에 대해 알려 준다. 그러나 단순 X-선의 경우 악성 종양에서 보이는 특징과 구분이 되지 않는 경우가 많다. 또한 유방 결핵의 경우 주로 호발 연령이 20~40대라는 점에서 치밀 유방이 유방 X-선 촬영에 대한 해석을 어렵게 하는 점이 있다4). 초음파는 싸고 쉽게 이용할 수 있으며 방사선에 대한 노출을 줄일 수 있으며 종괴의 성상에 대해 잘 구분할 수 있게 해 준다4,9). 또한 초음파 유도하에 세침흡인 조직검사를 하는 경우, 검사의 정확도를 높여 준다9). 전산화단층촬영은 흉벽에 유착된 유방 종괴가 흉벽을 침윤했는지 여부에 대한 정보 외에는 진단적 가치가 높은 검사는 아니다. 그러나 전산화단층촬영은 병변의 범위를 평가하는 경우와 수술을 계획하는 경우 및 치료 반응을 평가할 때 유용하다4). 세침흡인검사는 유방 결핵의 진단에 중요한 도구이다. 유방 결핵의 약 70%의 환자에서 세침흡인검사를 이용하여 진단할 수 있다9). 세침흡인검사에서 검체가 항산성 도말 염색(AFB stain)이 음성이라 하더라도 결핵을 배제할 수는 없는데, 그 이유는 현미경적으로 항산성 도말 염색(AFB stain)이 양성이려면 결핵균의 수가 10,000~100,000/mL 이상이어야 하기 때문이다4). Haris 등이 발표한 문헌에 따르면 유방 결핵의 조직검사에서 항산성 도말 염색이 양성으로 나온 경우는 2%였다8). 그러므로 항산성 도말 염색이 음성인 유방 농양에서 적절한 배농 및 항생제 치료에도 불구하고 잘 낫지 않으며 지속적인 분비물이 흐르는 누공이 있는 경우 결핵의 가능성을 반드시 배제해야 한다. 유방 결핵을 확진하기 위해서 조직검사를 통해 나타나는 조직학적인 특징 및 균배양검사가 중요하다. 조직 소견은 결핵의 일반적인 조직학적인 소견인 유상피 세포 육아종(epitheloid cell granulomas), 랑한스 거대 세포(langhan's giant cell) 및 건락성 괴사가 특징적이다6). 반면에 배양검사는 결핵의 진단에 있어 확진을 내릴 수 있다는 점에도 불구하고 시간이 걸린다는 점과 결핵 간균이 적게 포함된 조직(pa- ucibacilli specimen)의 경우 종종 결과가 음성일 수 있기 때문에 제한점이 있다. 본 증례의 환자도 유방 조직검사의 항산성 도말 염색은 음성이었지만 거대 세포를 동반한 육아조직이 보였고, 항생제 및 스테로이드제만으로 치료했을 때 임상적인 호전이 없다가 항결핵제 투여 후 유방의 종괴 및 누공, 결절 홍반이 호전을 보인 예라고 할 수 있다.
유방 결핵의 치료는 항결핵제 복용과 몇몇 적응증에 있어 수술을 하는 것이다6,8). 항결핵제는 유방 결핵의 치료에 있어서 핵심적인 부분이며, 약제는 폐결핵에서 쓰는 것과 유사하다4). 일차 약제는 리팜피신 450 mg, 이소니아지드 600 mg, 피라진아마이드 1,500 mg, 에탐부톨 1,200 mg이다. 충분한 약제 치료를 하는 경우 전반적으로 예후는 좋은 것으로 알려져 있으며 수술적 치료는 약제 치료에 반응이 없는 경우에 있어 제한적으로 이용된다8). 과거에는 유방 결핵이 약제치료에도 불구하고 병변이 지속적이며 다시 발생할 가능성이 크다고 생각하여 단순 유방 절제술이 유용한 것으로 알려졌으나 최근에는 배농술이나 농양벽의 생검술, 누공을 도려내는 것과 같은 최소한의 수술적 요법이 요구되고 있다4). 유방암과 동반되어 있는 유방 결핵의 경우 암의 병기별 수술법에 따르며, 항결핵약제 복용 후에도 종괴가 남아 있거나, 병변이 아주 크고 통증이 있는 궤양성의 종괴가 유방을 전체적으로 침윤하고 있는 경우에만 유방 절제술이 필요하다6). Tewari 등이 발표한 문헌에 따르면 9개월간 항결핵제를 투약한 환자들은 모두 치료되었고, 12~200개월의 추적관찰 동안 전례에서 재발이 없었다4). 본 증례에서도 1차 약제로 9개월간 치료 후, 유방 농양과 결절 홍반의 증상이 소실되었고, 면역기능이 정상인 기저 질환이 없는 18세 여성임을 감안할 때, 재발은 없을 것으로 여겨진다.