독거 취약층 통풍 환자들의 요산강하 요법 치료지속성 연구
Missed Opportunities for Urate Lowering Therapy after Gout Flares in Frail Patients Living Alone
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Abstract
목적
독거 취약층은 통풍과 밀접한 관련이 있는 알코올에 의존성이 높은 것으로 알려져 있으며, 생활 환경 또한 통풍을 규칙적으로 관리하기에 취약한 환경에 놓여있다. 본 연구는 일반 환자와 독거 취약층 환자의 사회인구학적 및 임상 정보를 비교 분석하여 통풍 치료 현황을 알아보고자 하였다.
방법
2011년 3월 1일부터 2022년 1월 25일까지 통풍 (ICD-10 코드 M10)으로 입원한, 주 진단명이 통풍인 환자 136명을 대상으로 하였다. 건강보험 유무에 따라 환자의 사회인구학적 정보 및 임상 정보를 분류하였고, 내원 시기에 따라 범주형 변수는 카이제곱 검정 또는 피셔 정확 검정을 사용하였으며, 연속형 변수는 Shapiro-Wilk 정규성 검정 결과에 따라 t-test 또는 윌콕슨 순위합 검정을 통해 검정하였다. 통계분석을 위한 프로그램은 R 버전 3.6.3 (The R Foundation, Vienna, Austria)을 사용하였다.
결과
대상 환자군은 136명이었으며, 이 중 일반 병동 환자는 111명, 특별 병동 환자는 25명이었다. 환자의 평균 연령은 60.1세이고, 남성이 129명(94.6%)이었으며, 평균 통풍 이환 기간은 42.2년이었다. 평균 입원일 수는 특별 병동 환자 (19.6일)가 일반 병동 환자(6.4일)보다 유의하게 높았고, 입원 당시 혈중 요산 수치와 C-반응 단백도 높았다. 입원 전 통풍 예방 치료제와 요산강하 치료제를 사용한 환자군 역시 특별 병동 환자가 일반 병동 환자보다 각각 8%, 2.9%의 차이로 저조하게 나타났다. 퇴원 후 첫 외래 방문 당시 평균 혈중 요산 수치는 특별 병동 환자가 6.4 mg/dL, 일반 병동 환자는 5.6 mg/dL로 특별 병동 환자의 혈중 요산 수치가 여전히 높았으며, 통풍예방 치료제를 3개월 이상 지속 사용한 일반 병동 환자는 43.3%, 특별 병동 환자는 25.0%인 결과로 보아 특별 병동 환자의 통풍 약물 지속 여부가 더 낮았다. 1년 뒤 외래 방문률의 경우 특별 병동 환자는 68.0%, 일반 병동 환자는 76.6%로 일반 병동 환자가 더 높았으며, 요산강하 치료제를 지속적으로 사용하는 환자군도 일반 병동 환자(50.6%) 가 특별 병동 환자(41.2%)보다 더 높게 나타났다. 특별 병동 환자는 일반 병동 환자에 비해 입원 전 통풍 관리, 치료의 지속 여부, 외래 방문 횟수 등 후속 관리가 미흡했으며, 이에 따라 일반 병동 환자에 비해 통풍 치료의 결과도 저조한 것으로 나타났다.
결론
해당 연구는 통풍 관리에 있어서 특별 병동 환자가 일반 병동 환자에 비해 외래 방문, 요산강하 치료가 저조하게 나타남을 보여주었다. 최종적으로 1년 후 특별 병동 환자의 혈중 요산 수치가 일반 병동 환자에 비해 높게 나타난 것으로 보아 독거 취약층이 처한 사회경제적 요소는 치료에 상당한 영향을 끼치는 것으로 사료된다. 따라서 취약한 환경에 놓인 독거 취약층의 통풍 관리를 위해 적극적인 치료가 이루어지도록 방안을 모색할 필요가 있을 것이다.
Trans Abstract
Background/Aims
Irrespective of socioeconomic status, urate lowering therapy (ULT) is crucial for all chronic gout patients. We investigated the presence of missed opportunities for ULT among underprivileged patients treated at a major public hospital in Korea after a severe gout flare.
Methods
We first collected information on patients admitted under the diagnosis of gout (International Classification of Diseases 10th Revision code M10) at a major public hospital from March 2011 to February 2022. De-identified patient data, including sociodemographic status, uric acid levels, list of medications, and outpatient follow-up data, were extracted. The patients were grouped into frail patients, who were living alone and were admitted to the specialized ward (SPE), and those who were admitted to the general ward (GEN). Primary endpoints were the outpatient visit rate immediately after discharge and the rate of ULT maintenance after a year.
Results
Acute gouty arthritis was the chief event during admission in 136 cases. The mean (± standard deviation) age was 60.1 (± 16.1) years, and 95% of the patients were male. Only 18% of the patients were on ULT before admission. The patients were divided into the SPE (n = 25) and GEN (n = 111) groups. Body mass index in the SPE group was lower than in the GEN group (23.4 [± 4.4] and 25.1 [± 3.7], respectively, p = 0.082). The uric acid levels at admissio in the SPE and GEN groups were 9.6 (± 2.7) and 7.6 (± 2.3), respectively (p = 0.0023). After discharge, 80% and 95.5% of the SPE and GEN group participants presented to the outpatient department within 1 month, respectively (p = 0.019). ULT was continued or initiated in 85% of the patients. However, fewer patients continued colchicine for at least 3 months in the SPE group compared to the GEN group (25.0% and 43.4%, respectively). After 1 year, the SPE group had a higher rate of loss to follow-up (32.0% vs. 23.4%), higher uric acid levels (7.4 [± 3.8] vs. 6.2 [± 2.1]), and fewer ULT users (41.2% vs. 50.6%) compared to the GEN group, but the differences were not statistically significant.
Conclusions
Frail patients who lived alone, even in the metropolitan area, missed opportunities for ULT and long-term gout care. Joint efforts on the part of health authorities and social workers are necessary to devise a strategy for better access and management among underprivileged gout patients.
서 론
통풍은 요산나트륨 결정들이 조직에 축적되어 발생하는 대사성 질환이다. 요산 결정들은 모든 조직에 축적될 수 있으나 대부분의 경우 결절을 형성하는 관절 주변에 나타난다[1]. 초기 단계의 통풍은 급성 관절염 형태로 나타나며, 비스테로이드성 항염증제, 콜히친(colchicine), 당질부신피질호르몬 등을 사용하여 염증을 감소시킬 수 있으나 치료 시기를 놓칠 경우 만성 통풍으로 진행되며 이 때 요로결석과 통풍결절을 유발할 수 있다. 따라서 초기 단계에서 급성 발작이 가라앉은 뒤, 요산강하 치료 방법인 요산억제제 또는 요산배설촉진제를 사용하여 혈중 요산 수치를 일정하게 유지하는 것이 통풍 치료 관리의 주요 목표이다[2].
통풍 치료 관리를 위해 사용되는 요산강하 치료제로는 요산억제제인 알로퓨리놀, 페북소스타트와 요산배설촉진제인 벤즈브로마론 등이 있으며, 최신 통풍 치료 지침에서는 통풍 환자가 통풍발작을 하는 동안에도 요산강하 치료를 중단하지 않고 지속하는 것을 권고하고 있다[3].
통풍 재발 및 합병증 발생을 예방하기 위해선 통풍 치료 지침에 따라 장기적 요산강하 치료를 지속하는 것이 중요하며, 요산강하 치료는 평생에 걸쳐 매일 약을 복용해야 하기때문에 약물의 순응도가 특히 중요하다. 이와 더불어 환자 교육, 수입 및 직업 여부 등 사회경제적 요소도 효과적인 통풍 관리에 중요한 역할을 차지한다[4]. 그러나 특정 주거지 없이 공원, 길거리와 같이 거주 용도의 장소가 아닌 곳이나 임시 보호 시설에서 생활하는 독거 취약층의 경우, 질병의 예후를 관찰하기 위한 의료서비스의 접근성이 용이하지 않아 일반 환자에 비해 저조한 치료 결과를 낳을 가능성이 높다[5]. 거주 환경 외에도 경제적 상황, 사회적 지원 등 사회경제적 요소가 통풍의 치료에 미치는 효과는 지대하다[6]. 통풍은 특히 알코올과 직접적인 영향이 있는데, 임시 보호 시설 거주자의 알코올 평생 유병률은 47.4%로 일반인의 3배이며, 음주 재발로 인한 퇴소자는 30%인 것으로 알려졌다. 이처럼 알코올과 연관된 보호 시설 거주자의 통풍 발생 및 취약한 환경으로 인한 통풍 관리 문제는 밀접한 관계가 있다고 볼 수 있다[7,8]. 즉 독거 취약층에서의 높은 음주량은 통풍 재발 위험을 높이며, 이에 따라 지속적인 요산강하 치료가 필요하지만 열악한 환경에 처해 있는 독거 취약층은 장기적인 치료를 위한 추적 관찰이 어려운 경우가 많다.
서울특별시보라매병원은 행려, 노숙인, 독거, 무연고, 시설 거주자 등의 보호자가 없는 환자를 대상으로 전인 간호 병동(특별 병동)을 운영하고 있다. 저자들은 2011년 3월부터 2022년 1월까지 공공병원에 통풍을 주 진단명으로 입퇴원한 환자를 대상으로 사회인구학적, 임상적 데이터를 수집하고 분석하여 이들의 치료 현황을 파악하고자 하였다. 그리고 도출한 분석 결과를 통해 통풍 치료에 있어서 특별 병동 환자의 통풍 관리 취약점을 일반 병동 환자와 비교하고, 공공병원으로써 보다 나은 통풍 환자 관리를 위한 역할과 방향을 모색하고자 하였다.
대상 및 방법
대상
2011년 3월 1일부터 2022년 1월 25일까지 서울특별시 보라매병원에 입원한 환자 중 통풍(International Classification of Diseases 10th Revision [ICD-10] 코드 M10) 진단명이 포함된 607명의 환자 중 기타 결정 유발성 관절 병증(ICD-10 코드 M11) 진단명이 포함된 환자를 제외하였고, 주 진단명이 통풍으로서 의무기록 내에 급성 통풍의 임상상 및 관련 처방 약물이 확인된 136명을 대상으로 하였다.
방법
수집된 통풍 환자 정보 가운데 사회인구학적 정보(연령, 성별, 체질량지수, 동반 질환, 음주 및 흡연 여부)와 임상 정보(입원일 수, 혈중 요산 수치, 크레아티닌 수치, 급성 염증 수치, 통풍 결절 유무, 골손상 여부, 통풍예방 치료제 사용 및 중단 유무, 요산강하 치료제 사용 및 중단 유무)를 시기별(첫 내원 시, 퇴원 후 첫 외래, 1년 후)로 구분하여 수집하였다. 수집된 환자 정보에서 환자 이름 및 등록 번호를 비식별화 처리하였고, 두 집단의 사회인구학적 정보 및 임상 정보는 평균 및 표준편차 또는 빈도수(백분율)로 제시하였다.
건강보험 유무에 따라 특별 병동과 일반 병동으로 나누었고, 군 간 비교를 위해 범주형 변수는 카이제곱 검정 또는 피셔정확 검정을 활용하였다. 연속형 변수는 Shapiro-Wilk 정규성 검정 결과에 따라 t-test 또는 윌콕슨 순위합 검정을 통해 검정함으로써 두 집단 간 치료 현황 및 특징을 비교하였다. 결과를 위한 통계 분석은 R 버전 3.6.3 (The R Foundation, Vienna, Austria)을 사용하였으며, 통계적 유의성은 양측 p-value로 제시하며 0.05 미만인 경우 유의하다고 판단하였다. 본 연구의 계획서는 서울특별시보라매병원 IRB의 심의 및 승인을 받았다(IRB No. 30-2022-35).
결 과
사회인구학적 특징
연구 대상자는 급성 통풍 관절염으로 입원했던 환자 136명이었다. 평균 연령대는 60.1세였으며, 남성이 94.6%였고, 통풍 평균 이환 기간은 42.2개월이었다. 이 중 일반 병동 환자는 111명, 특별 병동 환자는 25명이었다. 동반 질환은 고혈압 85명(62.5%), 당뇨 40명(29.4%), 만성 신부전증 59명(43.3%), 이상지질혈증 11명(8.1%) 순으로 높았다(Table 1). 특별 병동 환자의 혈중 요산 수치(평균 ± 표준편차)는 9.6 ± 2.7 mg/dL였고, 일반 병동의 환자는 7.6 ± 2.3 mg/dL였다(p= 0.002). 특별 병동 환자에서 통풍결절 및 골손상 환자는 7명(28.0%)으로 동일했으며, 일반 병동에서는 37명(33.3%)의 환자가 통풍 결절이 있었고, 27명(24.3%)은 골손상을 입은 환자였다.
Demographic and clinical characteristics of the participants
입원 기간 요산강하 치료제 사용 여부
평균 입원 일수는 8.9일이었으며, 특별 병동 환자는 19.6 ± 30.2일로 일반 병동의 환자 6.4 ± 6.9일보다 유의하게 높았다(p< 0.001). 입원 전부터 통풍발작 예방 치료로 콜히친을 사용한 특별 병동 환자는 14명(56.0%), 일반 병동 환자는 71명(64.0%)이었으며 요산강하 치료제를 사용한 특별 병동 환자는 4명(16%), 일반 병동 환자는 21명(18.9%)이었고 유의한 차이는 없었다. 입원 시기에 처음 요산강하 치료를 시작한 환자는 특별 병동 환자는 9명(36.0%), 일반 병동 환자는 27명(24.3%)이었고 마찬가지로 유의한 차이는 없었다(Table 2).
Urate lowering therapy during admission
퇴원 후 첫 외래 방문
퇴원 후 1개월 이내에 외래를 방문했던 환자는 일반 병동 환자 106명(95.5%), 특별 병동 환자 20명(80.0%)이었다(p= 0.019). 퇴원 후 첫 외래 방문 시까지 요산강하 치료제를 지속적으로 사용해 온 환자는 특별 병동 환자 7명(35.0%), 일반 병동 환자 34명(32.1%)으로 나타났다(p= 0.909). 가장 많이 처방된 요산강하 치료제는 페북소스타트 52명(41.3%), 알로푸리놀 23명(18.3%), 벤즈브로마론 4명(4.0%) 순이었다. 요산 강하 치료를 시작한 환자 중에서 콜히친을 통풍 예방 목적으로 사용한 환자는 특별 병동 환자 중에선 총 5명 중 4명(80.0%), 일반 병동 환자는 총 33명 중 22명(66.7%)으로 유의한 차이는 없었다(Table 3).
Urate lowering therapy at first outpatient visit
고 찰
본 연구는 2011년 3월 1일부터 2022년 1월 25일까지 통풍 관절염을 주 진단명으로 받고 입퇴원한 환자 136명을 두 그룹으로 분류하여 그 특성을 비교 및 분석한 연구이다. 두 그룹은 퇴원일 기준 입원 일수를 제외하고는 임상적으로 유의한 차이를 보이지 않았으나, 특별 병동 환자군에서 퇴원 후 1개월 이내에 외래를 방문하는 환자의 비율은 더 낮았다. 퇴원 후 1년째 외래를 방문하는 환자의 비율은 특별 병동 환자군과 일반 병동 환자군 모두 매우 낮았다.
요산강하는 통풍 환자에게 매우 중요한 치료로, 대부분의 치료 지침에서 혈중 요산 농도 6.0 mg/dL 미만을 유지하기를 권고하고 있다[9]. 요산강하 치료는 급성 관절염의 재발을 막아줄 뿐만 아니라, 뇌혈관 질환을 비롯한 심혈관 질환의 발생률을 감소시킨다[10]. 통풍이 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등 심혈관 질환의 위험률을 증가시킬 수 있다는 점에서 요산강하 치료의 유용성을 확인할 수 있다. 장기적인 요산강하 치료는 혈중 요산 수치를 감소시킴으로써 삶의 질을 향상시키는 것으로 밝혀졌다[11]. 그렇지만 요산강하 요법은 복약을 지속해야 그 치료 효과가 유지되기 때문에 이를 갑자기 중단할 때 급성 통풍이 발생할 수 있을 뿐더러 심각한 심혈관계 위험도가 증가할 수 있다[12].
국민건강보험공단의 국민 건강 정보 데이터베이스(National Health Information Database, NHID)에 따르면 우리나라 통풍 환자 수는 2007년 169,796명에서 2015년 383,471명으로 증가하였으며, 이 중 80% 이상의 통풍 환자가 요산강하 치료제를 처방받은 것으로 나타났다[13]. 그러나 본 연구 결과와 같이 우리나라의 독거 취약층은 여러 사회경제적 요소로 말미암아 요산강하 치료 등 통풍 관리에 열악하다는 결과를 보였다. 노숙인은 전 세계적으로도 주요한 공중보건 이슈에 놓여 있는데, 미국과 캐나다의 경우 노숙인의 수가 700,000명이 넘는 것으로 알려져 있다. 이들 역시 사망률, 질병률, 입원률이 전체 인구 집단 중에서 가장 높게 나타났으며, 열악한 환경으로 인해 흔하게 통풍 질환에 노출되어 있으나 의료 접근성과 경제적 문제 등으로 인해 치료의 어려움을 겪고 있다[14].
이처럼 통풍은 일차 의료기관의 접근성에 따라 그 상태가 더욱 악화되기도 하며[15], 통풍 환자의 동반 질환도 환자의 생활 및 의료 환경의 영향을 받는다[16]. 즉, 일반 통풍 환자에 비해 의료접근성이 용이하지 않은 독거 취약층 환자는 통풍의 조기 치료 시기를 놓치게 되어 만성 통풍으로 발전될뿐만 아니라 심혈관 및 대사 질환까지 얻기 쉽다.
실제 요산강하 치료제는 일차 의료기관에서 쉽게 처방을 받을 수 있으나 요산강하 치료제와 동시에 처방이 필요한 예방 치료, 특히 콜히친의 중요성이 간과되고 있다. 충분한 기간 동안 콜히친으로 예방 치료를 병행하지 않을 경우 요산강하 치료 중에도 급성 통풍발작이 발생할 수 있다. 이 연구에서도 3개월 이상 요산강하제와 콜히친 예방 치료를 함께 진행한 환자의 비율은 독거 취약층 환자에서 낮았다. 나아가 일반 병동에 입원했던 환자에서도 3개월 이상의 콜히친 예방 치료를 약 40%에서 시행한 것은 의료진에 대한 교육도 시급하다는 것을 시사한다.
이 연구는 독거 취약층의 급성 통풍 요산강하 치료의 실태를 처음으로 분석했다는 강점이 있으나, 단점으로는 단일 기관에서 상대적으로 적은 수의 환자를 분석하였다는 점, 추가로 분석하고자 하는 변수가 있었음에도 불구하고 후향적 연구로 인한 제한점이 있었다는 점, 급성 통풍의 진단은 진료의 판단하에 이루어진 점 등을 들 수 있다. 또한 본 연구는 후향적 연구로서 일부 누락된 데이터가 있었으며 연구 대상자 수가 충분히 크지 않아 변수를 보정할 수 없었다는 제한점이 있었다. 차후 충분한 수의 연구 대상자를 통한 비교 연구에서는 만성 신질환 여부 및 통풍 유발 약제 등에 대한 보정이 필요하다. 하지만 본 연구는 서울특별시의 독거 취약층 환자를 집중적으로 치료하는 공공병원에서 10여 년의 데이터를 활용하여 진행된 연구로, 다기관 전향적 연구로 기획하기 어려운 주제라고 볼 수 있다. 본 연구를 통해 독거 취약층 통풍 환자에 대한 임상적 특징 및 전반적인 치료 현황을 파악할 수 있는 기초 자료를 마련하였고, 통풍 치료 및 관리에 취약한 환경에 놓인 독거 환자를 대상으로 현황을 파악할 수 있는 기초 자료를 마련하였으며, 후속 연구를 통해 통풍 치료 및 관리에 취약한 환경에 놓인 독거 환자를 대상으로 관리할 수 있는 방향을 모색하는 데 도움이 될 것으로 생각된다. 또한 특별 병동 환자군의 수가 25명이므로 본 연구 결과의 재현성을 위해서는 향후 다른 지역의 보다 많은 환자를 대상으로 한 추가 후향적 연구를 진행할 필요가 있을 것이다.
Notes
CONFLICTS OF INTEREST
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
FUNDING
This work was supported by a public clinical research grant-in-aid from the Seoul Metropolitan Government Seoul National University (SMG-SNU) Boramae Medical Center (04-2022-0033).
AUTHOR CONTRIBUTIONS
Conceptualization: YM Jang and K Shin. Data curation: YM Jang. Formal analysis: YM Jang and JY Sun. Funding acquisition: K Shin. Writing-original draft: YM Jang. Writing-review & editing: MJ Kim, B Ryu, KW Moon, and K Shin.
Acknowledgements
None.