입원 환자에서 발생하는 의료분쟁의 특징

1980년대부터 미국에서는 의료과실의 빈도와 심각성을 논하는 연구들이 본격적으로 발표되기 시작하였다. 1984년 한해 동안 뉴욕주에서 입원한 삼만 명이 넘는 환자들의 자료를 검토한 연구에 따르면 전체 입원 환자 중 3.7%에서 위해 사건이 있었고 그중 27.6%, 즉 전체 환자의 약 1%에서 의료과실이 있었던 것으로 확인되었다[6]. 입원전담전문의들이 겪은 의료 분쟁을 조사한 연구들에 따르면, 분쟁을 야기한 위해 사건의 중증도가 다른 내과 전문의들의 분쟁 사례보다 더 위중했던 것으로 보고되었다. 조사된 위해 사건 가운데 약 50%의 사례에서 환자의 사망과 연관되어 있었다거나[7], 영구적인 손상을 초래한 사례가 70% 이상이었던 것으로 보고되기도 하였다[8]. 이는 서론에 서술한 대로 입원 환자에서 발생하는 의료과실의 결과가 더 치명적이었음을 보여준다.

입원전담전문의가 겪은 의료분쟁의 가장 흔한 원인은 임상적 판단의 오류였다. 필요한 진단적 검사나 치료가 지연되는 경우가 흔했고, 치료 자체가 부적절하였거나, 시야가 좁아서 적절한 진단으로 이어지지 못한 사례들도 이 분류 안에 포함되었다. 그 다음으로 많은 원인을 차지한 것은 의사소통의 문제였다. 가장 중요한 것은 의료진 간의 의사소통 문제였는데, 외래 주치의나 분과 전문의와의 의사소통 문제가 이에 포함되었다. 그 밖에 의료 술기나 의약품의 위험에 대한 불충분한 설명, 중요한 협의진료가 지연된 경우, 불충분한 의무기록, 병원의 정책이나 인력 운영의 문제도 입원전담전문의가 연관된 의료분쟁의 주요 원인으로 확인되었다[7,8].

의료분쟁의 위험 요소

앞서 말한 1984년 뉴욕주의 전체 입원 환자 연구에서 밝혀진 의료과실 중 약 2%에서만 손해 배상 청구가 있었다는 사실을 고려하면[9], 의료과실의 상당수는 의료분쟁으로 이어지지 않고, 심지어 어떤 경우에는 전혀 드러나지도 않는다는 것을 알 수 있다. 그와는 반대로 손해 배상이 청구된 위해 사건들 중 의료진의 과실이 없는 경우도 적지 않은 비중을 차지한다는 사실도 밝혀진 바 있다[10]. 이는 의료과실이 실제 의료분쟁으로 이어지는 과정에서 작용하는 요인들이 있다는 것을 의미한다.

의료분쟁의 위험 요소 중 가장 중요하게 여겨지는 것은 의사-환자 관계의 손상이다. 의료분쟁을 제기한 환자의 71%가 의료진과의 관계에서 문제를 경험하였다고 조사된 바가 있다. 환자들이 의사와의 관계가 손상되었다고 느끼는 이유들을 살펴보면 의사가 환자의 호소를 무시하는 경우, 위중한 시기에 의사를 만나지 못하여 적절한 설명을 듣지 못한 경우, 중요한 정보를 전공의나 간호사와 같은 대리인을 통해 전달받는 경우, 전달받은 정보가 불충분한 경우 등이 있었다. 또한 새로운 의사가 이전에 진료한 의사와 다른 내용의 설명을 하거나, 이전 담당 의사의 진단 및 치료 과정에 대해 의문을 제기하는 경험들도 환자로 하여금 의료분쟁을 제기하게 하는 중요한 원인이었다[11].

의사소통 기술도 중요하다. 의사가 환자와 눈맞춤을 하고, 환자가 한 말을 반복하며 다시 확인하고, 환자를 만나는 시간 자체를 늘리는 것이 의료분쟁을 줄일 수 있는 의사의 행동 습관들이다[12]. 환자들이 의사소통에 문제가 있었다고 지적한 의사들이 의료분쟁을 경험할 확률이 유의하게 높았다는 연구 결과가 있었으며[13], 다른 보고에서는 645명 중 9%에 해당하는 의사들이 전체의 50%에 달하는 의료분쟁을 경험한 것으로 조사되어 의료분쟁의 위험 요소 중 의사 특성과 관련된 인자도 있다고 받아들여지고 있다[14]. 환자 만족도 설문 점수가 의료분쟁 사례 건수와 유의한 상관관계가 있음을 보여주는 연구도 있었는데, 만족도가 5점 만점에서 1점씩 내려갈수록 의료분쟁 위험도가 5%씩 증가한다는 것이다. 이 연구에서 각 항목의 만족도 점수별로 의료분쟁 사례와의 연관성을 분석하였는데 의사가 환자에게 할애하는 시간이나 환자의 걱정에 대해 관심을 가져주는 정도에 대한 만족도 점수가 높을수록 의료분쟁 사례 건수가 유의하게 적은 것으로 나타난 반면, 의사의 의학적 기술에 대한 만족도 점수는 의료분쟁 사례 건수와 관련이 없는 것으로 확인되었다[15].

의료분쟁을 줄이기 위한 전략들

의료분쟁을 줄이기 위해 가장 중요한 것은 의사소통 기술이다. 환자 및 보호자들과 공감 어린 의사소통을 하는 것은 예기치 못한 결과가 발생하였을 때에도 환자가 의료과실 분쟁을 제기할 위험성을 낮추는 것으로 알려져 있다. 또한 중요한 정보는 환자를 담당하고 있는 입원전담전문의가 직접 설명하는 것이 좋다. 전공의나 간호사와 같은 대리인을 통한 정보 전달은 정보의 질 자체도 낮거니와 의무기록에 충분하게 기술되지 않을 가능성이 높다. 또한 환자나 보호자로 하여금 입원전담전문의가 자신들을 충분히 신경 쓰지 않는 것처럼 느끼게 하여, 좋지 않은 결과가 발생했을 때 문제의 소지로 인식될 가능성이 있다[16].

의무기록 작성과 관련해서는 핸드오프 기록이나 퇴원기록을 표준화하는 것이 좋은 방법이다. 주말이나 야간 당직 근무를 포함하는 입원전담전문의 모델에서는 일정한 주기로 담당 입원전담전문의가 변경되는데 그럴 때마다 환자의 병력을 요약하고 필요한 검사나 치료 계획을 누락 없이 기록할 수 있는 표준화된 핸드오프 기록 서식이 있다면 도움이 될 것이다. 특히, 입원전담전문의 모델에서는 환자의 퇴원도 핸드오프에 해당한다. 한 연구에 따르면 입원 환자의 41%가 일부 혈액이나 영상 검사의 결과가 보고되지 않은 시점에서 퇴원을 하고, 그중 9.4%는 해당 검사 결과의 보고 이후에 추가적인 진료나 기존 진료의 수정이 필요했던 것으로 확인되었다[17]. 입원전담전문의가 진료한 환자들은 퇴원 후에 다른 의사가 외래에서 진료를 이어가는 경우가 대부분이므로 이러한 미보고 검사 항목에 대한 의사소통이나 확인 과정이 꼭 필요하다. 전자차트를 통해 이상 검사 결과를 자동으로 알려주는 시스템도 도움이 되겠지만, 표준화된 퇴원기록 양식을 이용하는 것이 좋으며, 의사들 사이의 직접적인 의사소통도 좋은 방법이다[14]. 퇴원 전 보고되지 않은 검사 결과들을 확인하고 적절한 진료 연계를 위해서 입원전담전문의가 직접 퇴원 후 클리닉을 운영하는 것도 비슷한 유형의 의료과실과 분쟁을 줄이는 데에 도움이 된다[18].

외래 주치의나 분과 전문의와의 협의진료도 중요하다[19]. 앞서 말한 바와 같이 입원전담전문의가 만나는 대부분의 환자는 처음 보는 환자들이다. 입원전담전문의는 외래 주치의와 의사소통을 통해 환자의 병력을 자세히 파악하고, 세부적인 문제에 대해서는 해당 분야의 전문의와 시의적절하게 협의진료를 하는 것이 필요하다. 협의진료가 지연됨으로써 진단과 치료가 늦어지는 것은 환자들이 입원전담전문의에게 의료분쟁을 제기하는 중요한 이유가 될 수 있다[16]. 또한, 협의진료를 의뢰한 시점 이후 환자의 상태가 변했거나, 컨설턴트의 치료 계획이 최선의 치료라고 판단되지 않는 경우에는 입원전담전문의는 그들과 적극적으로 다시 대화할 필요가 있으며, 컨설턴트의 판단에 의하여 수행된 의료 행위와 연관된 의료과실에서도 입원전담전문의가 함께 의료분쟁을 겪게 될 가능성이 높다는 것을 염두에 둬야 한다[16]. 간혹 다른 의사들에게 협의진료를 의뢰하는 과정에서 담당 의사로서의 자신의 정체성에 의문을 갖는 입원전담전문의들을 보게 된다. 하지만 다른 의사에게 의견을 묻고 환자의 진료에 반영하는 것을 입원전담전문의의 역량이 부족해서라고 받아들여서는 안 된다. 의료의 범위는 빠르게 넓어지고 있고, 각 분야의 전문 지식의 깊이도 더욱 깊어지고 있다. 시각적으로 표현하자면 시간이 지날수록 나무의 뿌리가 더 넓고 깊게 땅속으로 파고 들어가는 모습을 연상하면 될 것이다. 새로운 환자를 볼 때마다 나무의 모든 뿌리의 끝까지 파고 들어가는 것은 불가능하며, 그것이 입원전담전문의에게 요구되는 역할도 아니다. 입원전담전문의의 역할은 각 뿌리에서 얻은 영양소를 더 많은 잎과 꽃을 피워내도록 적절하게 전달하는 것이다. 즉 질병 중심의 의학적 지식과 의료 기술이 환자 중심의 이득(patient-centered benefit) 으로 구현되도록 돕는 것이 입원전담전문의의 역할이다.

그 밖에 환자 진료에 있어 기본적인 요소들에 대한 체크리스트를 시행하는 것과 환자 만족도 조사 결과를 의사에게 피드백하는 것도 의료과실과 분쟁을 줄이는 데에 도움이 된다. 의사-간호사 관계도 중요한데, 간호사가 환자에 대한 보고를 의사에게 즉각적으로 할 수 있어야 한다. 의사의 반응에 대한 두려움으로 간호사가 의사에게 보고를 주저하게 되는 것은 의료과실 발생의 위험 요인이다[8]. Table 1에 의료 분쟁을 줄이기 위한 전략들을 정리하여 제시하였다.

Table 1.

Strategies to reduce the risk of medical malpractice claims against hospitalists [8,16]