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2021 대한부정맥학회 심방세동 환자의 특수 임상 상황 환자군에서 ABC Pathway 치료 지침

2021 Korean Heart Rhythm Society Guidelines: Management of Atrial Fibrillation in Specific Clinical Settings

Article information

Korean J Med. 2021;96(4):264-295
Publication date (electronic) : 2021 August 1
doi : https://doi.org/10.3904/kjm.2021.96.4.264
You Mi Hwang1, Hong Euy Lim2, Dae In Lee3, Hee Tae Yu4, Yae Min Park5, Boyoung Joung4
1Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, St. Vincent’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Suwon, Korea
2Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Hallym University Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Anyang, Korea
3Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Chungbuk National University Hospital, Chungju, Korea
4Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Severance Cardiovascular Hospital, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea
5Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Gachon Uniersity Gil Medical Center, Incheon, Korea
황유미1, 임홍의2, 이대인3, 유희태4, 박예민5, 정보영4
1가톨릭대학교 의과대학 성빈센트병원 순환기내과
2한림대학교 의과대학 성심병원 순환기내과
3충북대학교병원 순환기내과
4연세대학교 의과대학 세브란스병원 심장내과
5가천대학교 길병원 순환기내과
Correspondence to Hong Euy Lim, M.D., Ph.D. Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Hallym University Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, 22 Gwanpyeong-ro 170beon-gil, Dongan-gu, Anyang 14068, Korea Tel: +82-31-380-3889, Fax: +82-31-380-6064, E-mail: hongeuy1046@gmail.com
Received 2021 March 23; Accepted 2021 March 26.

Trans Abstract

Optimized management of atrial fibrillation requires patient-oriented decision making with a multidisciplinary approach. This report incorporates recent authoritative studies to provide detailed recommendations for managing atrial fibrillation in specific clinical settings. The principles of the Atrial fibrillation Better Care (ABC) pathway apply in these clinical settings. In addition, specific considerations are discussed for each of these conditions and populations.

Keywords: 심방세동; 권고안; 항응고제; 항부정맥제
Keywords: Atrial fibrillation; Guideline; Anticoagulants; Anti-arrhythmia agents

서 론

심방세동은 인구의 고령화에 따라 유병률이 점차 증가하고 있으며, 최근 진단을 위한 다양한 심전도 측정 방법이 출시되면서 이에 대한 관심도 증가하고 있다. 이 부분에서는 특수한 상황의 환자에서 심방세동 관리에 대해 설명할 것이다. ABC pathway의 기본 원칙은 여기에서도 적용된다. 아울러 특별한 상황과 특수한 환자에서 고려할 사항에 대해서도 다루게 될 것이다.

본 론

혈역학적으로 불안정한 심방세동 환자

급성 혈역학적 불안정성(실신, 급성 폐 부종, 진행하는 심근허혈, 증상을 동반한 저혈압 혹은 심인성 쇼크)을 동반한 빠른 맥을 보이는 심방세동 환자에서는 즉각적인 조치가 필요하다. 상태가 위중한 환자에서는 응급 전기적 동율동 전환술이 지체없이 시행되어야 하며, 항응고 치료가 가급적 빨리 시행되어야 한다.

좌심실 기능이 심하게 저하된 중환자에서는 교감신경의 활성화, 승압제 사용 등에 의해 심방세동이 발생하거나 혹은 악화되며, 동율동으로의 전환이 어려울 수 있다. 원인이 되는 요인과 2차 요인을 정확히 파악하고 교정하는 것이 중요하며, 최적화된 기저 질환 치료를 병행해야 한다. 심방세동에서의 심박동수 조절은 휴식 시 외에도 활동 시에나 교감신경 활성화 시에도 심박동수 조절 효과를 가지는 베타 차단제가 디곡신보다 선호된다[1]. 베타 차단제와 non-dihydropyridine 계열의 칼슘 채널 차단제는 혈압과 심박동수를 떨어뜨리는 감소수축력을 보일 수 있다(칼슘 채널 차단제는 좌심실 기능이 저하된 심부전[HFrEF] 환자에서는 금기이다). 이런 환자에서는 교감신경의 항진으로 인해 디곡신은 효과가 없는 경우가 있다.

일반적인 치료가 효과적이지 않거나, 환자가 견디지 못하는 경우가 있으므로[1], 전기적 동율동 전환은 초 치료 시에도 고려되어야 한다. 반면, 아미오다론 정주 요법은 전기적 동율동 전환 유무에 상관없이 심박동수 조절을 위해(혹은 동율동 전환의 가능성을 염두에 두고) 사용될 수 있다[2]. 아미오다론 정주 요법은 혈압 감소를 초래할 수 있다.

표 1에 혈역학적 불안정성을 동반한 심방세동의 처치에 대한 권고안을 나타내었다[3-7].

Recommendations for management of AF with haemodynamic instability

처음 진단된 심방세동(first diagnosed atrial fibrillation [AF] or new-onset AF)

처음 진단된 심방세동은 심방세동의 기왕력이 없는 환자에서 심방세동의 정확한 분류가 되기 전에 사용되는 진단이다. 이전 레지스트리 연구에서는 처음 진단된 심방세동 환자의 임상 양상이나 경과가 영구형 심방세동과 유사하여 발작성 심방세동보다 예후가 더 불량함에도 불구하고[8,9], 항응고제 처방률은 가장 낮았다[10]. 처음 진단된 심방세동에서도 ABC pathway를 바탕으로 치료해야 한다.

급성 관동맥 증후군, 경피적 스텐트 삽입술, 만성 관상동맥 질환을 가진 심방세동 환자

급성 관동맥 증후군에서 심방세동 유병률은 2-23%이며[11], 급성 심근경색 환자에서 처음 진단된 심방세동의 위험은 60-77%로 증가되고[12], 심방세동 자체만으로도 ST분절 상승 심근경색이나 비ST분절 상승 급성 관동맥 증후군의 위험이 증가된다[13-16]. 전체적으로, 심방세동 환자 중 10-15%는 관상동맥 질환으로 인한 경피적 스텐트 삽입술을 시행하게 된다[17]. 관찰 연구에서 심방세동이 동반된 급성 관동맥 증후군 환자들은 적절한 항응고 요법을 받는 비율이 낮았으며[18], 심방세동이 없는 급성 관동맥 환자들보다 예후가 좋지 않았다[19].

급성 관동맥 증후군 환자 혹은 경피적 스텐트 삽입술 시행 시에 시술 전후의 환자 관리에 대해서는 ESC 심근 재관류[20]와 만성 관상동맥 질환 권고안[21]에 세부적으로 언급이 되어 있다.

심방세동이 동반된 급성 관동맥 증후군 환자에서 관상동맥 시술 전후의 환자 관리

심방세동이 동반된 급성 관동맥 증후군 환자에서 관상동맥 시술을 받는 환자에서 항응고 요법 선택이나 항응고 요법 기간의 결정을 할 때는 허혈성 뇌경색/전신 색전증, 관상동맥 허혈, 항응고제 사용과 관련된 출혈 위험 등이 모두 조심스럽게 검토되어야 한다[22]. 일반적으로, 삼제요법의 사용보다는 항응고제(그중에서도 NOAC이 선호된다)와 단일 P2Y12 inhibitor (clopidogrel이 선호된다)로 구성된 이제 요법이 유의하게 주요 출혈 위험도가 낮다. 하지만 허혈성 위험이 높은 최근에 급성 관동맥 증후군을 경험한 환자 혹은 경피적 스텐트 삽입술을 시행한 심방세동 환자에서는 최소한의 기간(일주일 이내)으로 삼제 요법 유지가 도움이 될 수 있다[23,24] (Fig. 1).

Figure 1.

Post-procedural management of patients with AF and ACS/PCI [342]. AF, atrial fibrillation; ACS, acute coronary syndrome; PCI, percutaneous coronary intervention; NOAC, non-steroidal anti inflammatory drug; VKA, vitamin K antagonist; INR, international normalized ratio; DAA, dual antiplatelet agent; NSAIDs, Non-steroidal anti-inflammatory drugs; STEMI, ST elevation myocardial infarction; GP, glycoprotein.

Box 1 급성 관동맥 증후군 이후/경피적 스텐트 삽입술 시행 후 심방세동 환자의 관리

항응고제 치료가 필요한 환자에서 급성 관동맥 증후군 이후/경피적 스텐트 삽입술을 시행 후 짧은 기간 동안의 삼제 요법(항응고제 + 이중 항혈소판제)가 안전하다. 관찰 연구와 WOEST 연구(안전성 검증을 위한 무작위 연구, 허혈성 효과에 대해서는 검증력이 낮음) [25]에서 와파린을 포함한 이제 요법(항응고제 + clopidogrel)이 삼제 요법보다 안전성에서 우수하고, 효과에서 비슷한 결과를 나타냈다[26].

급성 관동맥증후군/경피적 스텐트 삽입술 이후 심방세동 환자에서의 NOAC 관련 무작위 연구

네 가지 무작위 연구에서는 최근의 급성 관동맥증후군이나 경피적 스텐트 삽입술을 시행한 심방세동 환자에서 NOAC (RE-DUAL PCI [27]에서는 다비가트란 110 mg 또는 150mg b.i.d.; PIONEER AF-PCI [28]에서는 리바록사반 15 mg o.d.; AUGUSTUS [29]에서는 아픽사반 5 mg b.i.d.; ENTRUST-AF-PCI [30]에서는 에독사반 60 mg. o.d.)과 단일 P2Y12 inhibitor (대부분 clopidogrel)의 이제 요법과 비타민 K 길항제를 사용한 삼제 요법을 비교하였다. AUGUSTUS에서는 2 × 2 인자 연구 디자인을 함으로써 아스피린과 placebo와의 비교가 가능하도록 하였다. 이 네 가지 연구는 출혈성 안전성을 검증하는 연구였으며, 허혈성 결과에 대해서는 검증력이 낮았다.

연구 간의 차이점들이 있으나, 다음과 같은 공통 사항이 있었다:

급성 관동맥 증후군/경피적 스텐트 삽입술을 시행 받은 환자가 37-52% 포함되었다: 그럼에도 불구하고, 가장 고위험군의 환자들(예: 이전의 스텐트 혈전증 또는 스텐트 내 스텐트 삽입 등의 복잡한 경피적 스텐트 시술)이 적게 포함되었다.

경피적 스텐트 삽입술 후 무작위 전까지(경피적 스텐트 삽입술 후 1-14일까지) 삼제 요법을 사용하였다.

대부분이 P2Y12 inhibitor로 clopidogrel을 사용하였다.

이제요법(NOAC + P2Y12 inhibitor) 사용은 삼제요법(비타민 K 길항제 + P2Y12 inhibitor + aspirin)과 비교하였을 때, 주요 출혈/임상적 유의미한 출혈은 유의하게 낮으면서, 비슷한 정도의 허혈성 뇌졸중 발생을 보였으며, 심근경색과 스텐트 혈전증은 유의하지 않게 높았다. 주요 심혈관계 사건이나 사망률에서는 큰 차이를 보이지 않았다.

AUGUSTUS [29]에서는 placebo (aspirin과 비교하여)와 아픽사반(비타민 K 길항제와 비교하여)군 모두가 출혈을 유의하게 낮았으며, 아픽사반(비타민 K 길항제와 비교하여)군은 뇌졸중, 사망, 입원율이 유의하게 낮은 결과를 보였다.

무작위 연구의 메타분석

출혈성 사건: 메타분석[23,24,29,31]에서는 일관되게 이제 요법이 삼제 요법보다, NOAC이 비타민 K 길항제보다 유의하게 주요 출혈이 낮았다(NOAC 근간의 항응고 치료에서는 뇌 내 출혈도 유의하게 낮았다).

허혈성 사건: 모든 치료군에서 뇌졸중 사건은 비슷하였으나, 심근 경색과 스텐트 혈전증은 수치적으로 이제 요법에서 삼제 요법보다 높았다. 두가지 메타분석[23,24]에서는 이제 요법(aspirin을 제외한)에서 삼제 요법보다 유의하게 스텐트 혈전증이 많았다. 심근경색이나 스텐트 혈전증은 다비가트란 110 mg에서는 약간 높았으나 다비가트란 150 mg에서는 그렇지 않았다.

연구에서 주요 심혈관계 사건이나 사망률에서는 모든 치료군이 유사한 결과를 보였는데, 이는 이제 요법의 주요 출혈 감소 및 뇌내 출혈 감소 효과로 인한 이익이 스텐트와 관련된 허혈성 사건이 증가한 것을 상쇄하는 효과로 인한 것으로 생각된다.

초기 치료로 어떤 치료를 하던, 항응고제와 단일 항혈소판제(clopidogrel이 선호)가 급성 관동맥 증후군 환자에서는 경피적 스텐트 삽입술 후 12개월간 권장되고, 만성 관상동맥질환 환자에서는 6개월간 권장된다[20]. 그 이후로 재발성 허혈 사건이 없는 경우에는 스텐트 종류와 상관없이 단독 항응고제 치료가 권장된다. 경피적 스텐트 삽입술을 시행 받지 않은 관상동맥 질환을 가진 심방세동 환자에서도 단독 항응고제 치료가 권장된다[32].

Prasugrel이나 ticagrelor는 clopidogrel과 비교하여 주요 출혈사건 위험이 증가하므로[33-37] 심방세동이 동반된 급성 관동맥 증후군 환자에서는 피해야 한다. RE-DUAL PCI 연구에서 12%의 환자가 다비가트란과 함께 ticagrelor를 투약하였고, PIONEER-AF, AUGUSTUS, ENTRUST-AF PCI에서는 소수의 환자에서만 ticagrelor 혹은 prasugrel을 투약하여 이들 약제에 대한 경험이 적다. 위장관계 출혈의 잠재적 위험이 있는 환자에서는 프로톤 펌프 억제제를 병용 투약하는 것이 합리적이다[29].

수술적 재관류 치료를 받은 심방세동 환자에서는 지혈이 되는대로 항응고 치료가 가급적 빨리 재개되어야 하고, 이때 clopidogrel과 병용을 할 수 있으나, 삼제요법은 피하도록 해야 한다.

심방세동의 빠른 맥 조절이 잘 되지 않을 경우, 심근허혈이나 심부전이 악화될 수 있다. 심박동수수 조절을 위한 적절한 치료로 베타 차단제나 non-dihydropyridine계열의 칼슘 채널 차단제를 사용할 수 있다. 혈역학적 불안정 시에는 전기적 동율동 전환술을 고려할 수 있다. 관상동맥 질환이 있는 환자에서는 vernakalant, flecainide, propafenone은 동율동 전환을 위해 사용해서는 안된다.

관상동맥 질환이 동반된 모든 심방세동 환자에서는 급성기 증상이 안정되는 즉시, 최적화된 위험인자 조절(혈압 관리[38], 이상지혈증 관리, 다른 심혈관계 위험인자에 대한 관리[39])이 병행되어야 한다.

표 2에 심방세동이 동반된 급성 관동맥 증후군, 경피적 스텐트 삽입술, 만성 관상동맥 질환자에 대한 권고안을 나타내었다[40-50].

Recommendations for patients with AF and an ACS, PCI, or CCS

심방세동 환자의 급성 뇌졸중 또는 두개내 출혈

심방세동 및 급성 허혈성 뇌졸중 또는 일과성 허혈성 발작이 있는 환자

심방세동 환자의 급성 뇌졸중 관리는 이 지침의 범위를 벗어난다. 심방세동으로 항응고제 복용 중인 환자에서, 급성 허혈성 뇌졸중의 급성 치료는 기존의 항응고제 치료 요법과 항응고 정도에 따라 다르다. INR이 1.7 미만인 비타민 K 길항제 복용 환자는 신경학적 징후에 따라 혈전 용해 적응이 된다(단, 신경학적 결손이 있거나, 뇌내 출혈이 뇌 영상에서 확인된 환자는 제외한다[47].

약물 복용력 확인이 어려울 경우에는 활성화된 활성 부분 트롬보 플라스틴(NOAC을 복용하는 환자), 트롬빈 시간(다비가트란) 또는 anti-factor Xa (factor Xa inhibitor) 측정은 환자가 항응고 치료 여부에 대한 정보를 제공한다. 가능하다면, 마지막 경구용 항응고제 복용 시간을 확인해야 한다(일반적으로 정상 신장 기능을 가정하고, 마지막 NOAC 복용이 48 시간 이내인 환자에서 혈전 용해가 안전한 것으로 간주한다) [51].

항응고 치료를 하고 있는 환자라면 출혈의 위험이 있으므로 혈전 용해는 금기이며 혈관 내 치료를 고려해야 한다. 다비가트란을 복용하는 환자의 경우, idarucizumab에 의한 다비가트란 작용을 역전시킨 후 전신 혈전 용해를 수행할 수 있다. 심방세동 관련 급성 허혈성 뇌졸중 또는 일과성 뇌 허혈성 발작 직후, 뇌졸중/전신 색전증에 대한 2차 예방에는 지표사건 후 2주 내에 재발하는 허혈성 뇌졸중의 조기 예방과 그 이후의 장기 예방이 포함된다.

경색 크기/뇌졸중 중증도가 항응고제 시작 시기 결정을 위해 임상적으로 사용되는 반면[47], 조기 치료의 순이익을 추정에는 유용성이 제한될 수 있다. 급성 뇌졸중 후 항응고제의 (재)개시 최적 시기 결정에 도움이 되는 연구는 부족한 상태이다. 뇌졸중 예방으로 인한 이득과 출혈 발생의 위험을 동시에 고려하여, 대부분의 경우 처음 2주 이내에 가능한 한 빨리 (재)개시하는 것이 좋다. 따라서, 신경계 전문의, 심장 전문의 및 환자가 참여하는 다학제적 접근이 필요하다.

항응고제를 복용함에도 불구하고 급성 허혈성 뇌졸중을 보인 심방세동 환자의 경우, 항응고제 요법의 최적화되어 있는지를 재검토해야 한다. 비타민 K 길항제에서 INR 치료 범위를 최적화(이상적으로는 70% 이상의 TTR)하거나 NOAC으로 전환한다. NOAC을 사용하는 경우 적절한 투여 용량과 치료 준수를 확인해야 한다. NOAC의 부적절한 저용량 투여는 주요 출혈의 발생률을 줄이지도 못할 뿐만 아니라, 뇌졸중/전신 색전증, 입원 및 사망 위험 증가만을 유발시킬 수 있다.

급성 허혈성 뇌졸중을 보인 심방세동 환자에서 경구용 항응고제를 복용하는 경우 치료 약제 선택의 최적화가 중요하다. 비타민 K 길항제에서 INR 치료 범위를 최적화하거나(이상적으로는 > 70%) NOAC으로 전환해야 한다. NOAC을 사용하고 있었다면, 환자의 투여 용량과 치료 준수의 적절성을 평가해야 한다. 저용량의 NOAC 투여는 주요 출혈의 현저한 감소없이 뇌졸중/전신 색전증, 입원 및 사망 위험 증가와 관련이 있다[52].

원인불명의 색전성 뇌졸중

최근에 발표된 두 개의 무작위 대조군 연구를 포함한 현재까지의 모든 연구에서 원인불명의 색전성 뇌졸중 환자(특히, 뇌경색의 원인이 심방세동으로 진단되지 않은 환자)에서 일상적인 NOAC 사용은 권고되지 않는다[53,54].

참고로, 이 두 무작위 대조군 연구의 하위 그룹 분석은 특정 하위 그룹(예를 들어 75세 이상, 신장 기능 장애[53], 또는 확장된 심방[55])에서 NOAC의 사용의 이득이 있음을 시사하지만, 심방세동이 확인되지 않은 환자에서 NOAC의 적용을 위해서는 추가적인 연구가 필요한 상황이다. 원인불명의 색전성 뇌졸중 환자에서 아픽사반의 적용을 통한 효과성에 대한 연구는 진행 중이다(ATTICUS [아픽사반 for treatment of embolic stroke of undetermined source] [56] 및 ARCADIA [AtRial Cardiopathy and Antithrombotic Drugs In Prevention After Cryptogenic Stroke] [NCT03192215]).

원인불명의 색전성 뇌졸중 환자에게는 심방세동 발견을 위한 노력이 더욱 요구된다. 임상 위험 점수(예를 들어, C2HEST [관상동맥 질환/만성 폐쇄성 폐질환(각 1점), 고혈압(1점), 노인(75세 이상, 2점), 수축기 심부전(2점), 갑상선 질환(갑상선 기능 항진증, 1점)])를 통해 심방세동 진단을 위해 '고위험' 환자를 식별하고, 장기간 모니터링을 장려하는 연구도 제안되었다[57].

심방세동이 진단되지 않은 뇌졸중 후 환자

뇌졸중 후 이전에 알려지지 않은 심방세동을 진단하기 위한 노력은 2차 예방에 중요한 의미가 있다. 이러한 환자를 대상으로 한 여러 무작위 대조군 연구는 해 최소한 8-14회가량의 심전도를 시행하여 심방세동의 스크리닝이 필요하다는 것을 확인하였다.

정교하고 세밀한 모니터링을 통해 심방세동 진단율이 향상될 수 있다. 50건의 뇌졸중 후 환자에 대한 메타분석에서 ECG를 통한 모니터링 방법과 기간에 따라 심방세동의 진단율이 향상될 수 있음이 확인되었다. 심전도만으로 응급실에서 7.7%, 연속 ECG, 지속적인 입원 환자 ECG 모니터링/심장 원격 측정 및 병원 내 홀터 모니터링을 사용하는 병동에서 5.1%; 외래 홀터를 사용한 첫 외래 기간에 10.7%; 퇴원 후 모바일 심장 외래 원격 측정과 외부 또는 이식형 사건 기록기를 통해 16.9%가 확인되었다. 응급실 입원부터 외래에서 경과 관찰하는 전체 기간 중에 심장 모니터링의 방법을 체계적으로 병행하면, 전체 뇌졸중 환자에서 뇌졸중 후 심방세동 진단율은 23.7%까지 상승하였다[58].

허혈성 뇌졸중/일과성 뇌 허혈증 환자의 경우, 심방세동 진단을 위해 단기 ECG 기록 후 최소 72시간 동안 지속적인 ECG 모니터링이 권장되며, 또한 계층화된 더 긴 ECG 모니터링 접근 방식[59] 및 원인불명의 색전성 뇌졸중의 경우 이식형 사건 기록기 삽입을 고려해야 한다[60,61]. 뇌졸중 후 ECG 모니터링 방법에 대해서는 비용 효율성에 대한 평가가 필요하다. 그러나 심방세동이 확인된 환자의 뇌졸중 또는 사망률에 대한 장기적인 ECG 모니터링에 따른 항응고제 처방의 효과를 평가할 수 있는 무작위 대조군 연구는 현재까지 계획되지 않았다[62,63].

표 3에 원인불명의 색전성 뇌졸중의 원인 규명을 위한 권고안을 나타내었다[59,60,64-66].

Recommendations for the search for AF in patients with cryptogenic stroke

뇌 내 출혈

항응고제로 인한 뇌 내 출혈 환자에 대해 항응고제로 인한 재출혈의 가능성 때문에, 많은 의사들이 뇌졸중 위험도가 높은 심방세동의 환자에서조차 항응고제를 (재)시작하는 것을 상당히 꺼려한다.

대부분의 무작위 대조군 연구는 최근에 뇌 내 출혈을 경험한 환자는 배제하기 때문에, 이러한 환자에서 항응고제 사용에 대한 재사용에 대한 판단은 관찰 연구의 자료만을 근거로 할 수밖에 없다. 이들 연구의 위험/이득 분석에서, 심방세동 환자의 뇌 내 출혈의 원인과 뇌 전산화단층촬영(computed tomography) 및 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)의 결과에 따라 항응고제의 (재)사용은 이득을 주는 것으로 추정된다.

따라서, 뇌 내 출혈 이후 심방세동 환자에서 항응고제를 재시작하기 위한 치료 결정에는 심장 전문의, 뇌졸중 전문가, 신경외과 의사, 환자 및 가족/간병인의 여러 분야를 총괄한 의사 소통과정이 필요하다. 급성 자발성 뇌 내 출혈(경막외, 경막하, 지주막하 또는 뇌 내 출혈 포함) 후 위험과 이점을 신중하게 평가한 후 항응고제 재시작을 결정해야 하며, 이러한 판단 과정에 뇌 영상이 도움이 될 수 있다. 재발성 뇌 내 출혈의 위험은 그림 2와 같이 특정 위험요소가 있는 경우 증가할 수 있다(특히 아시아인 환자에서 NOAC 관련 뇌 내 출혈의 위험이 증가한다) [67].

Figure 2.

(Re-) initiation of anticoagulation post-intracranial bleeding [342]. OAC, oral anticoagulant; ICH, intracranial hemorrhage; AF, atrial fibrillation; LDL, low density lipoprotein; LAA, left atrial appendage; RCT, randomized controlled trial; ACS, acute coronary syndrome; PCI, percutaneous coronary intervention; CMB, cerebral microbleeds; TIA, transient ischemic attack.

비타민 K 길항제와 비교할 때, 이전 뇌 내 출혈이 없는 환자에서 NOAC을 사용하면 뇌 내 출혈 위험이 약 50% 낮아지는 반면[68], NOAC 관련 뇌 내 출혈의 크기와 결과는 NOAC 및 비타민 K 길항제와 유사하다. 현재까지 이를 증명할 무작위 대조군 연구는 없지만, 심방세동이 있는 비타민 K 길항제 복용 환자에서 뇌 내 출혈이 발생하였을 경우 NOAC으로의 전환을 고려하는 것이 타당하다[69].

뇌 내 출혈 후 항응고요법의 재시작 시기는 알려져 있지 않지만, 뇌출혈 발생 4주 경과 후 재시작을 고려해야 한다. 재발성 뇌 내 출혈 위험이 매우 높은 심방세동 환자에서 좌심방이 폐색술을 고려할 수 있다. 이러한 환자에서 NOAC 지속과 좌심방이 폐색술에 대한 무작위 대조군 연구는 향후 의사 결정에 영향을 미칠 수 있다.

표 4에 급성 뇌졸중 후 심방세동 환자에서 뇌졸중 재발 예방 지침 사항을 나타내었고[51,53], 표 5에 뇌 내 출혈 후 심방세동 환자에서 뇌졸중 예방 지침 사항을 나타내었다.

Recommendations for secondary stroke prevention in AF patients after acute ischaemic stroke

Recommendations for stroke prevention in AF patients after intracranial haemorrhage

항응고 치료 중 출혈: 관리 및 역전제

항응고제를 사용하는 동안 출혈이 발생하는 환자의 관리는 그림 3에 제시하였다. 출혈 부위 감지, 출혈의 중증도, 마지막으로 항응고제를 복용한 시점에 대한 평가가 일반적인 평가에 포함되어야 한다. 동시에 복용 중인 다른 항혈전제와 출혈의 위험에 영향을 미치는 다른 요인들(알코올 남용, 신장기능)에 대해 조사해야 한다. 와파린을 사용하는 경우 INR과 같은 혈액 검사가 유용하다. NOAC에 대한 보다 구체적인 검사로는 다비가트란에 대해서는 희석된 트롬빈 시간, 리바록사반, 아픽사반, 에독사반에 대해서는 anti-factor Xa 분석이 있다[70]. 그러나 이런 검사나 NOAC의 혈장 수준 측정은 실제로는 쉽게 사용할 수 있는 것이 아니며, 출혈 관리 시 반드시 필요한 것은 아니다[71].

Figure 3.

Management of active bleeding in patients receiving anticoagulation [342]. NOAC, non-steroidal anti inflammatory drug; VKA, vitamin K antagonist; PCC, prothrombin complex concentrates; FFP, fresh frozen plasma.

무엇보다도 적절한 임상적 결정을 내리기 위해서는 신장 기능, 헤모글로빈, 헤마토크리트 그리고 혈소판 수의 평가와 마지막 약제 섭취 시간을 아는 것이 중요하다. 경미한 출혈은 지혈을 위해서 물리적 압박이나 간단한 수술로 치료한다. 와파린 은 중단하더라도 즉각적인 항응고효과 감소를 기대하기 힘든 반면 NOAC은 반감기가 짧아 투여 중단 후 12-24시간 내에 지혈을 예상할 수 있다.

중등도의 출혈을 치료하려면 수혈이나 수액 보충이 필요할 수 있다. NOAC을 마지막으로 섭취한 시간이 평가 전 2-4시간 미만이면 경구 활성탄을 사용하거나 위세척을 하는 것이 추가 노출을 줄이는 데 도움이 될 수 있다. 위내시경과 같이 출혈의 원인을 확인하고 관리하기 위한 진단 및 치료 개입이 즉시 시행되어야 한다. 투석은 다비가트란 농도를 줄이는 데 효과적이며 관련된 출혈의 기간 및 중증도의 감소와 연관이 있다[72].

중증 또는 치명적인 출혈은 항응고제의 항응고 효과를 즉시 역전시켜야 한다. 와파린의 경우 신선 동결 혈장을 투여하면 비타민 K보다 더 빠르게 응고 기능을 회복할 수 있지만, 프로트롬빈 복합 농축액은 혈액 응고 속도가 더 빠르기 때문에[73], 이것이 와파린의 항응고 효과 역전을 위한 1차 요법이다[74]. NOAC에 대해서는 특정 역전제를 사용할 수 있다. Idarucizumab (다비가트란에 대해 사용) 및 andexanet alfa (factor Xa inhibitor 대해 사용)는 NOAC의 항응고제 작용을 효과적으로 역전시키고, 생리학적 지혈 작용을 회복시켜 준다[75,76]. 그러나 이러한 역전제의 사용 이후 항응고제 중단 및 이로 인한 혈전 관련 사건 발생의 증가에 유의해야 한다. 이러한 약들은 생명을 위협하는 심각한 출혈이나 응급수술 시에 효과적으로 사용할 수 있지만, 실제 임상에서는 드물게 사용된다. 프로트롬빈 복합 농축액도 factor Xa inhibitor의 항응고 효과를 역전시키기 위한 대체 치료제로 고려될 수 있지만, 이에 대한 과학적 근거는 제한적이다[77,78].

표 6에 항응고 치료 중 출혈 관리에 대한 권고안을 나타내었다.

Recommendations for the management of active bleeding on OAC

심방세동과 심부전

심방세동과 심부전은 서로의 발생을 촉진시키고 예후를 악화시키며, 종종 함께 동반된다. 또한 심부전은 심방세동 환자에서 혈전 색전증 발생의 위험인자이기도 하다. 심방세동 환자에서 NOAC의 효과와 안정성은 심부전의 유무에 따라 다르지는 않은 것으로 생각된다[79,80].

심부전이 동반된 심방세동 환자들의 치료는 쉽지 않다. 심부전이 동반된 심방세동 환자에서의 이상적인 심박동수 목표는 아직은 명확히 정해지지 않았지만, 일반적으로 100-110회/분 미만으로 조절하도록 권장되고 있다[81-83]. 좌심실 기능이 보존된 심부전(HFpEF)과 HFrEF에서의 약물적 심박동수 조절 전략이 다르다. HFpEF 환자에서는 베타차단제, diltiazem, verapamil, digoxin 모두 사용해 볼 수 있지만 HFrEF 환자에서는 베타차단제와 digoxin을 사용할 수 있다. Amiodarone은 HFpEF와 HFrEF에서 박동수 조절을 위해 고려할 수 있지만 급성기 치료일 때만 사용해야 한다. 방실 결절 절제술 및 인공 박동기 삽입은 약물 치료의 실패 시 심실 박동수를 조절을 위해 고려할 수 있다. 하지만 65세 이상의 고령 HFpEF 환자에서 리듬 조절 전략이 박동수 조절 전략에 비해 1년 사망률이 더 낮다는 관찰 연구도 있었다[84].

혈역동학적으로 불안정하거나 심부전이 악화된 경우 응급 혹은 즉시 전기적 동율동 전환술을 통해 심방세동을 치료해야 할 수 있고, 만약 임상적 상황이 지연된 리듬 조절이 가능할 경우 amiodarone 정주를 통해 약물적인 리듬 조절을 시도할 수도 있다.

심부전이 동반된 심방세동 환자들은 모두 가이드라인에 따른 심부전 치료를 받아야 한다[83]. HFrEF가 동반된 심방세동 환자에서 베타차단제의 사망률 감소 효과에 대해서는 몇몇의 연구에서 예후의 호전에 대해 발표하였지만, 메타분석 결과에서는 아직 의문이 있는 상태이다[85-88].

심방세동과 심장판막 질환

심장판막 질환은 독립적으로 심방세동과 연관이 있고[89], 심방세동 환자의 3분의 1 이상에서 다양한 종류의 심장판막 질환이 동반된다[7].

수술 혹은 시술적 대동맥판막 및 승모판 치료를 받은 환자들을 포함한 중증 판막 질환이 있는 환자에서는 심방세동의 임상경과가 좋지 않았다[90-93]. 판막 질환이 없는 경우보다 판막 질환이 있는 심방세동 환자에서(승모판 협착증이나 기계 판막이 있는 환자를 제외하고도) 혈전 색전증 및 뇌졸중의 위험도가 증가하며, 이는 고령과 더 많은 동반 질환 때문으로 생각된다[94,95]. 중등도-중증 승모판 협착증 및 기계 판막은 비타민 K 길항제가 필요한데, 대동맥판 협착증 및 역류증, 승모판 역류증, 생체판막 혹은 판막 수리 등의 다른 판막 질환에서 경구 항응고제의 선택을 바꿔야 한다는 근거는 없다[94,96]. NOAC과 와파린을 비교한 몇몇 초기 무작위 연구에 대한 메타분석에서 승모판 협착증이나 기계 판막이 있는 환자들 제외한 판막 질환이 있는 환자에서 뇌졸중/전신 색전증 및 출혈 위험도에 대한 NOAC과 와파린의 효과에 대한 결과는 주요 무작위 연구들의 결과와 일관되게 나타났다[97]. 한 관찰 연구에서는 승모판 협착증이 있는 심방세동 환자에서 NOAC이 와파린에 비해 허혈성 뇌졸중 및 출혈 경향이 줄어든다고 발표하기도 하였다[98].

최근 경구 항응고제 사용과 관련하여 판막 질환의 기능적 분류가 소개되었는데, 중등도-중증의 류마티스성 승모판 협착증을 1형으로 분류하고, 나머지 판막 질환을 2형으로 분류하였다[95,99,100]. NOAC 사용에 대한 근거에는 차이가 있는데, 류마티스성 판막 질환이 동반된 심방세동 환자, 수술적 혹은 시술적 기계 판막 삽입술 후 3개월 이내인 환자, 그리고 경피적 대동맥 판막 치환술을 받은 환자에 대한 관찰 연구 사이에 결과들이 상충된다[101]. 경피적 대동맥 판막치환술 후 리바록사반 10 mg/day와 aspirin을 비교한 비심방세동 환자들을 대상으로 한 무작위 연구는 리바록사반군에서의 사망 위험, 혈전-색전증, 출혈위험도의 증가로 일찍 중단되었다[102].

표 7에 심장판막 질환을 동반한 심방세동 환자에 대한 권고안을 나타내었다[103].

Recommendations for patients with valvular heart disease and AF

심방세동과 만성 신부전

심방세동과는 독립적으로 만성 신부전 자체도 혈전성 및 출혈성 경향이 있는 질환이다[104,105]. 그리고 심방세동은 만성 신부전을 악화시키기도 한다. 만성 신부전의 환자의 15-20%에서 동반되어 있는 심방세동은 사망률 증가와 연관이 있으며[106], 심방세동 환자의 40-50%에서 만성 신부전이 동반된다[107]. 심방세동 환자에서 신장 기능은 시간이 지남에 따라 악화될 수 있으며, 크레아티닌 청소율 악화는 신기능의 악화 자체만이 아니라 허혈성 뇌졸중, 전신 색전증 및 출혈에 대한 더 높은 예측인자이다[108]. 심방세동에서 뇌졸중 예방과 관련된 항응고제에 대한 무작위 대조시험 연구에서 Cockcroft-Gault 방법으로 측정된 크레아티닌 청소율로 신기능을 측정하는데, 이 크레아티닌 청소율 50 mL/min이 NOAC의 용량을 조절하는 기준으로 사용되고 있다.

주요 NOAC 연구에 따르면 경증에서 증등도의 만성 신부전(크레아티닌 청소율 30-49 mL/min) 환자에서 와파린과 비교한 NOAC의 안정성과 효과 차이는 만성 신부전이 없는 환자군에서와 마찬가지로 유지가 되었다[109-112]. 크레아티닌 청소율 15-29 mL/min의 환자에서 와파린 또는 NOAC의 효과에 대한 무작위 대조시험 연구 자료는 부족한 상태이다. 말기신부전(크레아티닌 청소율 ≤ 15 mL/min) 또는 투석 중인 환자에 대한 항응고요법의 근거는 제한적이며 논란의 여지가 있다. 비록 무작위 대조군 연구는 아니나 상기 환자군에 대한 관찰 연구 데이터에서는 와파린과 비교하여 NOAC의 사용이 출혈의 위험성을 줄일 수 있음을 제시하고 있다[113,114]. 그러나 최근의 한 체계적 검토 연구에서는 NOAC 또는 와파린 모두 색전증의 위험을 줄일 수 있는 구체적인 증거는 없는 것으로 보고하였다[115]. 특히 유럽에서는 크레아티닌 청소율 15 mL/min 이하이거나 투석을 하는 환자에서는 NOAC의 사용이 아직까지 승인되지 않았으며 이는 국내에서도 마찬가지이다.

몇몇의 무작위 대조시험 연구(NCT02933697, NCT03987711)에서 말기 신부전의 환자에서 NOAC과 와파린을 비교하는 연구가 진행되고 있다. 신이식을 시행한 심방세동 환자에서 항응고제 사용에 대한 무작위 대조시험 연구는 아직까지 없는 상태이다. NOAC의 처방과 용량 조절은 이식된 신장의 사구체 여과율에 따라 고려되어야 하며, 동반 투여되는 다른 약제와의 상호작용 또한 고려되어야 한다.

심방세동과 말초동맥 질환

심방세동 환자는 종종 죽상경화성 혈관 질환이 동반된다. 말초동맥 질환의 정의인 발목-상완지수 0.9 이하의 무증상 환자에서 혈관 질환의 유병률은 크게 증가하는 것으로 보고되었다[116]. 체계적 검토 연구 및 메타분석에서 말초동맥 질환은 뇌졸중의 위험도를 1.3-2.5배까지 증가시켰다[117]. 경식도 초음파에서 확인된 복잡한 대동맥 플라크 또한 혈관성 뇌졸중의 위험인자이다.

무증상의 말초동맥 질환 환자에서 혈관 질환이 증가함에 따라 심혈관 질환의 위험도가 증가한다[118]. 그러므로 말초동맥 질환 환자는 심방세동에 대한 스크리닝 검사가 필요하다. 심방세동과 말초동맥 질환이 동반되어 있는 환자는 금기가 아닌 이상 항응고제 처방이 필요하다. 안정 혈관 질환(12개월 동안 새로운 혈관 사건이 없는 경우) 환자들은 단독 항응고요법 치료가 필요한데, 항혈소판제 병용 요법이 뇌졸중이나 다른 심혈관 질환 발생을 감소시키지는 못하면서 오히려 뇌내 출혈 등과 같은 심각한 출혈의 위험도를 증가시킬 우려가 있기 때문이다.

심방세동과 내분비 질환

갑상선 질환, 말단비대증, 갈색세포종, 부신피질 질환, 부갑상선 질환 또는 당뇨를 포함한 췌장 질환 등의 내분비 질환에서 전해질 불균형 및 변화된 혈당 농도는 심방세동 발생에 영향을 미친다. 이러한 상황에서의 심방세동 치료에 대한 데이터는 아직까지 제한적이다[119]. 다른 심방세동 환자와 마찬가지로 CHA2DS2-VASc 점수에 따른 위험도 평가에 따라 뇌졸중 예방을 시행한다[119,120]. 갑상선 기능 항진증이 동반된 심방세동 환자에서 갑상선 기능이 정상화되면 종종 심방세동은 자연히 동성 맥으로 돌아오기도 한다[121]. 갑상선 기능 항진증이 있는 상태에서는 amiodarone 항부정맥제는 중단해야 한다. 심방세동 전극도자절제술은 갑상선 기능항진증이 심한 상태에서는 하면 안되며, 전해질 및 신진대사가 안정화되었을 때 시행하는 것이 좋다.

심방세동과 소화기 질환

위장 병변은 항응고 치료 중인 심방세동 환자에서 출혈을 일으킬 수 있지만, 염증성 장질환과 같은 일부 위장 질환은 심방세동 및 뇌졸중의 위험을 증가시킨다[122]. 위장관계 출혈은 경구 항응고 치료의 비교적 흔한 합병증이다. 전반적으로 NOAC 사용은 위장관 출혈 위험 증가와 관련이 있지만[123], 아픽사반 또는 다비가트란 110 mg으로 치료받은 환자의 출혈 위험은 와파린과 유사하다[124,125]. 출혈 병변은 주요 위장관 출혈 사례의 50% 이상에서 확인할 수 있다[126]. 출혈 원인을 교정한 후에는 혈전 색전증 및 사망 위험 감소를 위해 경구 항응고 치료를 다시 시작해야 한다[127].

다비가트란으로 치료받은 환자는 소화불량을 겪을 수 있다(RE-LY 연구에서 약 11%, 위장 증상으로 인해 2%가 약물중단[124]). 다비가트란을 식후에 섭취하거나 양성자 펌프억제제를 추가하면 증상이 개선될 수 있다[128].

간질환이 있는 심방세동 환자의 경우 출혈 및 허혈 위험 증가로 인해 관리가 더욱 어렵다[129,130]. 간기능 장애가 있는 환자는 일반적으로 무작위 임상 연구에서 제외되었는데, 비정상 응고 기능을 가진 환자는 와파린에서 출혈 위험이 더 높고 NOAC에서는 더 적을 수 있다. 비록 데이터는 부족하나 몇 가지 관찰 연구에서 진행된 간질환 환자에서 NOAC 사용의 결과는 나쁘지 않았다[131,132]. 최근 연구에서는 간섬유화가 진행된 심방세동 환자에서 와파린에 비해 NOAC 사용군의 출혈이 증가하지 않았다[118]. 더하여 대규모 국가 코호트 연구를 살펴보면 적지 않은 수의 환자가 심각한 간 손상을 인지하지 못한 상태에서 NOAC을 시작할 수 있으며 간 경변 환자의 경우 허혈성 뇌졸중 감소 이득이 출혈 위험 가능성을 능가할 수 있음이 확인되었다[133]. NOAC은 Child-Turcotte-Pugh class C의 간기능 장애 환자에게는 금기이며, 리바록사반은 Child-Turcotte-Pugh class B 또는 C의 환자에게는 권장되지 않는다[134].

심방세동 및 혈액 질환

빈혈은 항응고제 관련 주요 출혈 발생에 대한 독립적인 예측 인자이다[135,136]. 인구-기반 심방세동 코호트 연구에서 빈혈은 주요 출혈 및 치료 범위보다 낮은 적절치 않은 비타민 K 길항제 사용과 관련이 있다. 반면, 중등도 이상의 심한 빈혈이 있는 심방세동 환자에서 항응고제 사용은 혈전 색전증 위험 감소 효과 없이 주요 출혈과 더욱 관련이 높다고 보고되고 있다[137]. 혈소판 감소증 또한 출혈 위험 증가와 관련이 있다. 따라서 항응고 치료 전과 도중에 반복적으로 빈혈과 혈소판 감소증 여부를 조사하고 이상 시에는 이를 교정해야 한다. 혈소판 수가 100/μL 미만인 환자에서 항응고제 사용을 결정하기 위해서는 교정 가능한 출혈 위험 요인을 미리 해결한 후, 혈전 및 출혈 위험을 균형적으로 조절하기 위해 혈액내과 의사를 포함한 다학제적 접근이 필요하다. 일부 화학요법 약물들은 심방세동 발생 위험을 증가시키거나(예: 이브루티닙, 멜팔란, 안트라사이클린) [138-140], 혈소판 기능을 손상시켜 출혈 위험을 증가시킬 수 있다(예: 이브루티닙) [141,142].

심방세동을 동반한 노약자

심방세동 유병률은 연령에 따라 점진적으로 증가하고[143-145], 연령은 심방세동에 의한 합병증 발생에 대한 독립적인 위험요소이다[144,146-148]. 고령의 심방세동 환자에서 항응고제 사용의 효과를 뒷받침하는 충분한 증거가 있음에도 불구하고 아직도 많은 고령 심방세동 환자에서 항응고제를 투약 받고 있지 않고 있다[149-156]. 항응고제 복용 중인 고령 환자에서 연약함, 동반 질환 및 낙상 위험 증가[157-159]에 따른 출혈 위험은 항응고제 복용에 따른 이점을 절대로 능가하지 않는다[160-165]. 무작위 대조시험[166,167], 메타분석[68,168] 및 대규모 레지스트리[149,160,169,170]의 결과는 고령의 심방세동 환자에서 항응고제 사용을 적극 권고하고 있다. 항혈소판제는 와파린보다 유의하게 효과가 적고 안전하지 않으며 심지어 해로울 수도 있지만[169], NOAC은 와파린에 비해 전반적으로 더 나은 안정성을 보인다[68,167-169,171-173]. 하지만 권고 용량이 아닌 감량된 NOAC을 처방하는 것은 심방세동 합병증을 예방하는 데 덜 효과적이다[52,151,174,175]. 과거에는 고령의 심방세동 환자에서의 심박동수 조절 전략이 일반적으로 선호되는 치료 전략이었지만, 심박동수 조절과 동율동 전환술을 통한 리듬 조절 사이에 어떤 치료 전략이 더 효과적인지에 대한 증거는 충분하지 않다[176-179]. 연령에 상관없이 직류 전기를 이용한 전기적 동율동 전환술, 심장 박동기 이식술 및 심방세동 전극도자절제술을 포함한 다양한 치료 선택에 대한 결과는 아직까지 매우 제한적이다. 선택된 고령 환자에서 심방세동 도자절제술은 젊은 환자와 비슷한 치료 성공률[180-191]과 허용 가능한 합병증 발생률[180,182-184,186-196]을 보이므로 일부 고령 환자에서 효과적이고 안전한 치료방법으로써 적용될 수 있다. 하지만 연령은 일부 연구[197-199]에서 심방세동 전극도자절제술에 따른 시술 관련 합병증의 유의한 예측 인자였으며 장기간 추적관찰 시 심방세동 재발, 사망 및 주요 심장 관련 부작용 발생과 연관이 있는 것으로 보고되었다[193].

심방세동 및 인지기능 장애/치매

현재까지 보고된 관찰 연구에 따르면 뇌졸중 위험인자가 있는 심방세동 환자에서 항응고제 투여는 뇌졸중 예방뿐만 아니라 인지기능 저하 예방에도 효과적임을 보여주었다[200]. 치료 범위(국제 정규화 비율, INR 2-3)를 벗어난 적절치 않은 비타민 K 길항제의 사용은 치매 위험을 높이는 것과 관련있다고 알려져 있다[201,202]. 인지기능 장애를 예방하는 데 있어서 NOAC 투여가 비타민 K 길항제보다 우수하다는 연구 결과[203,204]도 있지만 그렇지 않은 연구[205]도 있다. 최근 발표된 관찰 연구에서는 뇌졸중 발생 관련 저위험 심방세동환자에서도 항응고제 투여는 인지기능 보호 효과를 보인다고 한다[206]. 현재 인지기능에 대한 항응고제 효과를 최종 목표로 설정된 많은 무작위 대조시험이 진행 중이며, 이 결과에 따라 향후 인지기능 장애 예방을 위한 적절한 치료 방향을 제공하게 될 것이다[207]. 인지기능 장애 자체는 치료 순응도에 크게 영향을 미쳐 심방세동 환자의 예후에 지대한 영향을 미칠 수 있다[208,209]. 심방세동 전극도자절제술 후 뇌 MRI촬영을 시행한 AXAFAAFNET 5 시험[210]에서는 시술 후 새로이 발견된 무증상 뇌 병변이 인지기능 장애와 연관이 없는 것으로 밝혀졌지만, 아직까지 근거는 불충분하다.

심방세동 및 선천성 심장 질환

선천성 심장 질환 환자의 생존율은 시간이 지남에 따라 점차 증가하였지만, 선천성 심장 질환과 연관된 심방세동 치료에 대한 명확한 자료는 없어 관찰 연구 및 대규모 임상 시험의 파생 결과를 주요 근거로 사용하고 있다. 심장 내 수술, 청색증을 동반한 선천성 심장 질환, 폰탄(Fontan) 수술 또는 전신순환 우심실(systemic right ventricle)이 있는 선천성 심장 질환 환자에서 심방세동, 심방조동 또는 회귀성 심방 빈맥이 동반될 경우 지속적인 항응고제 치료가 권장된다[211]. 이를 제외한 다른 선천성 심장 질환에 동반한 심방세동 환자에서는 기존의 항응고제 치료 지침을 따라야 한다. 특히, NOAC은 인공 심장 판막이 있는 환자에게는 금기이지만[103], 생체조직 이식 판막을 가진 환자에서는 안전하다[212,213]. 베타 차단제, 베라파밀, 딜티아젬, 디지탈리스와 같은 심박수 조절 약물은 서맥 및 저혈압이 발생될 위험이 있으므로 주의해서 사용해야 한다. 또한 항부정맥제(아미오다론)을 사용한 리듬 전환 치료 전략도 효과적일 수 있다. 폰탄 환자에서 나트륨 채널 차단제 사용은 심방 부정맥 발생을 절반 정도 억제하지만 약제 부작용에 각별한 주의가 필요하다. 심방성 빈맥이 동반된 모든 선천성 심장병 환자에서는 심장 내 혈전 발생이 매우 흔하므로, 만일 동율동 전환술을 고려한다면 반드시 시술 전 적어도 3주 동안의 적절한 항응고 요법을 시행하거나 경식도 초음파를 통해 심장 내 혈전 유무를 확인해야 한다[214,215]. 심방 중격 결손증의 경우 심방세동 또는 심방조동의 발생 위험을 줄이기 위해 40세 이전에 폐쇄를 고려할 수 있다[216]. 뇌졸중으로 난원공을 폐쇄한 환자는 심방세동 위험이 증가할 수 있지만[217], 난소공을 동반한 심방세동 환자의 경우 뇌졸중 예방을 위해 폐쇄를 권장하지는 않는다. 또한 항응고제 사용은 기존의 항응고제 치료 지침을 따라야 한다. 심방세동 병력이 있는 환자의 경우, 심방 중격 결손을 닫을 때 심방세동 수술 또는 심방세동 전극도자절제술 시행을 고려해야 한다[218-220]. 심방 중격 결손의 외과적 수술 후 발생된 심방세동, 심방조동 또는 심방 빈맥은 전극도자절제술로 효과적으로 치료될 수 있다[221].

표 8에 선천성 심장병 환자에서 심방세동 치료 권고안을 나타내었다[211,218-223].

Recommendations for the management of AF in patients with congenital heart disease

유전성 심근병과 일차성 부정맥 증후군에서 심방세동

유전성 심근병 및 일차성 부정맥 증후군에서 심방세동의 발생빈도 및 유병률은 높게 보고가 되었다[222-252]. 심방세동은 임상적 발현 양상일 수 있고[253-257], 임상적으로 유해한 결과를 초래할 수 있어[222,228,232,244,251,258-264] 중요한 의미를 가지고 있다.

• 항부정맥제의 사용이 어려울 수 있다. 유전성 긴 QT 증후군에서 QT 간격 연장 및 torsade de pointes의 위험 때문에 많은 약제들의 사용이 금기이다(http://www.crediblemeds.org/); 브루가다 증후군에서는 class I 약제는 금기이다(http://www.brugadadrugs.org/). 아미오다론은 장기적인 사용 시 부작용으로 인해 이런 질환이 있는 젊은 환자에서 문제가 된다.

• 이식형 제세동기를 가지고 있는 환자에서 심방세동은 부적절한 쇼크의 흔한 원인이다[233,244,265,266]. 느린 단형성 심실 빈맥이 없는 환자에서는 높은 맥박수 심실세동 단독 설정 ≥ 210-220과 감지 시간을 늘여 놓는 것이 안전하다[242,243,267]. 베타 차단제 치료에 의한 유의한 서맥이 있는 환자에서는 심방 전극 삽입을 고려할 수 있다.

표 1에서 유전성 심장 질환에서 심방세동의 주된 임상 양상을 정리하였다. 볼프-파킨슨-화이트 증후군(Wolff-Parkinson-White syndrome)과 심방세동은 부전도로를 통한 심방에서 심실로 빠른 전도로 인한 빠른 심실 빈맥의 위험으로 심실세동이나 급사의 위험이 있다[268,269]. 혈역학적으로 불안정한 조기 흥분 (pre-excited) 심방세동 환자에서는 전기적 동율동전환술을 즉각적으로 시행해야 하며 방실 결절에 작용하는 약물(예: 베라파밀, 베타 차단제, 디곡신)은 사용하지 말아야 한다[270,271]. 약물을 이용한 동율동 전환(pharmacological cardioversion)은 ibutilide를 사용해서 할 수 있으며[272], 반면에 class Ia 항부정맥제(procainamide), class Ic 항부정맥제(propafenone, flecainide)는 방실 결절에 대한 작용으로 주의를 기울이며 사용해야 한다[273-276]. 아미오다론은 조기 흥분 심방세동에서는 부전도로의 전도를 향상시킬 수 있기 때문에 안전하지 않다[276].

표 9에 유전성 심장병에서 심방세동의 주요 임상 특징을 기재하였다.

Main clinical features of AF in patients with inherited cardiac diseases

임신 기간 중 심방세동

심방세동은 특히 선천심장병이 있는 경우[277,278]와, 나이가 든 산모인 경우[279-281], 임신 기간 중 가장 흔한 부정맥 중 하나로 사망률 증가와 연관이 있다[281]. 빠른 심실 전도는 산모와 태아에게 심각한 혈역학적 문제를 초래할 수 있다.

임신은 응고 항진 상태 및 혈전-색전증 위험과 연관이 있다. 구체적 연구 결과가 없으므로 뇌졸중 위험도 평가에 대한 원칙은 임신하지 않은 여성과 동일하게 적용되어야 한다[282]. 임신 분기에 따른 경구 및 비경구 항응고제 요법의 세부 권고사항으로 2분기와 3분기에는 저용량과 고용량 비타민 K 길항제 사용, 출산 시기와 관련하여 저분자량 헤파린(LMWH)에서 비분획 헤파린으로의 변경 시점, 치료 효과 등은 최근 유럽심장학회 임신 권고지침에 제시되어 있다[282]. 임상적으로 의미있는 승모판막 협착에서는 즉각적인 항응고 치료가 필요한데, 임신 1분기와 3분기에는 저분자량 헤파린을 치료 용량으로 사용해야 하며 2분기에는 INR 수치를 맞춘 비타민 K 길항제 또는 저분자량 헤파린을 사용해야 한다. 임신 기간 중 NOAC은 사용할 수 없다. 대부분의 여성에서는 질식 분만이 권장되나 비타민 K 길항제를 사용하는 산모에서는 태아의 두개내 출혈로 인해 질식 분만은 금기이다[282].

급성기 심박동수 조절을 위해서는 정맥내 베타차단제가 추천된다. 베타-1 선택적 차단제(예: metoprolol, bisoprolol)는 일반적으로 안전하며 1차 선택으로 추천된다[282]. 베타 차단제가 효과가 없다면 디곡신과 베라파밀이 심박수 조절로 고려될 수 있다.

임신 기간 중 리듬 조절이 선호되는 치료 전략이다. 혈역학적으로 불안정하거나 산모 도는 태아에게 위험이 있는 상태라면 전기적 동율동 전환술이 추천된다. 전기적 동율동전환술은 태아의 혈류에 손상 없이 안전하게 시행할 수 있으며[283], 이로 인한 태아의 부정맥 발생 및 조산의 위험은 낮다[284,285]. 동율동 전환술 이후 태아 심박수는 정기적으로 확인 및 조절되어야 한다[286]. 일반적으로 항응고 치료 이후 동율동 전환술이 시행되어야 한다[282]. 구조적 심질환이 없는 혈역학적으로 안정적인 환자에서 동리듬으로 회복시키기 위해 정맥내 ibutilide 또는 flecainide를 사용하는 것을 고려할 수 있으나 경험은 제한적이다. 방실 결절에 작용하는 약이 실패하는 경우 flecainide, propafenone, sotalol을 심방세동을 예방하기 위해 사용할 수 있다. 심방세동 전극도자절제술은 임신 기간 동안 뚜렷한 역할을 하지 않는다.

표 10에 임신 기간 동안 심방세동 치료 권고안을 나타내었다.

Recommendations for the management of AF during pregnancy

전문 운동선수에서 심방세동

중등도의 신체 활동은 심혈관 건강을 향상시키고 심방세동을 예방하는 반면 격한 운동은 심방세동의 위험을 증가시킨다[287-289]. 운동 선수는 기존 심방세동의 낮은 위험인자에도 불구하고 활동적이지 않은 사람에 비해 평생 심방세동이 발생할 위험성이 약 5배 증가한다[288,289]. 운동선수에서 심방세동의 위험인자는 남성, 중년 연령, 지구력 운동, 큰 키, 1,500-2,000시간을 초과하는 평생 운동량이 포함된다[289-293]. 달리기, 사이클링, 크로스컨트리 스키[288,294]와 같은 지구력 운동이 가장 높은 위험을 가지고 있다.

무작위 임상시험이 없으므로 운동선수에서 심방세동 치료 권고사항은 대부분 운동선수가 아닌 환자들, 관찰 연구와 전문가의 의견 일치에 기반한다[295]. 항응고 치료의 필요성은 임상적인 위험인자에 의해 결정된다. 항응고 치료를 하는 환자는 신체 접촉이 있거나 외상이 발생하기 쉬운 스포츠는 피해야 한다. 운동선수는 동성 서맥과 동 정지 유병률이 높기 때문에 약물 치료를 하기가 어려운 경우가 많다[296,297]. 디곡신과 베라파밀은 운동성 심방세동에서 심박수 조절에 효과적이지 않으며 베타차단제는 투약이 어렵거나 금기인 경우가 있다. Pill-in-the-pocket 용법을 사용하기는 하지만 flecainide, propafenone을 복약 후에는 심방세동이 중단되고 약물 반감기의 두 배가 경과할 때까지는 스포츠 활동을 피해야 한다[298]. 운동선수에서 심방세동 전극도자절제술이 선호되며 소규모 연구에서는 운동선수와 비운동선수에게 비슷한 효과를 보였다[299,300].

표 11에 직업 운동 선수에 대한 권고안을 제시하였다.

Recommendations for sports activity in patients with AF

수술 후 심방세동

수술기 주위 심방세동(perioperative AF)은 진행 중인 시술, 수술 중에 부정맥이 시작되는 것을 말한다. 이것은 심장 수술을 받는 환자에게서 가장 많다. Perioperative AF을 줄이기 위해 전처치 또는 급성기 약물 치료 등의 다양한 전략이 소개되었지만 대규모 임상 연구의 근거는 부족하다. 아미오다론은 perioperative AF을 예방하기 위해 가장 많이 사용되는 약물이다[301].

수술 후 심방세동은 수술 직후 새로이 발생하는 심방세동으로 정의되며 임상적으로 중요한 문제를 가지고 있다[302,303]. 심장 수술 후에는 20-50%에서, 흉부의 비심장성 수술 후에는 10-30%에서[304], 혈관 또는 대장항문 수술 후에는 5-10%에서[305] 발생하고, 수술 후 2-4일에 발생률이 가장 높다. 심방세동 유발에 영향을 미치는 수술 중, 수술 후 변화들과 기존에 존재하는 심방의 기질적 변화가 심방세동에 대한 취약성을 증가시킬 수 있다. 많은 경우, 수술 후 심방세동은 자가 종료되며 증상이 없지만 수술 후 심방세동은 향후 5년간 4-5배 심방세동의 재발의 위험과 관련이 있다[306,307]. 또한 수술 후 심방세동이 발생하지 않은 환자와 비교하여 뇌경색, 심근경색, 사망의 위험인자로 작용한다[308,309].

수술 후 심방세동의 다른 부작용으로는 혈역학적 불안정성, 입원 기간의 연장, 감염, 신장 합병증, 출혈, 병원 내 사망의 증가, 의료비용 증가 등이 있다[302,310,311]. 수술 후 심방세동의 처치는 그림 4에 나와 있다.

Figure 4.

Management of postoperative AF [342]. AF, atrial fibrillation; AADs, antiarrhythmic agents; CCBs, calcium channel blockers; ECV, electrical cardioversion; PCV, pharmacological cardioversion; LVEF, left ventricular ejection fraction; HR, heart rate; OAC, oral anticoagulant.

수술 후 심방세동의 예방

수술 전 베타 차단제(propranolol, carvedilol과 N-acetyl cysteine) 사용이 심장/비심장성 수술에서 수술 후 심방세동의 위험의 감소와 연관이 되었으나[312-315], 사망, 뇌졸중, 급성 콩팥 손상과 같은 주된 부작용은 큰 차이가 없었다[316]. 특히 비심장성 수술의 경우 수술기 주위(perioperative) metoprolol은 대규모 무작위 임상 연구에서 사망 위험 증가와 관련이 있었다[317]. 메타분석에서 아미오다론(경구 또는 정주)과 베타 차단제는 수술 후 심방세동 감소에 동등하게 효과적이었으며[318], 그들의 조합은 베타 차단제 단독보다 더 나았다[319]. 아미오다론의 적은 누적량(< 3,000 mg)은 부작용이 적으면서 효과가 있었다[320-322]. 스타틴[323,324], 마그네슘[325], sotalol [314], colchicine [326], 뒷심장막절개[327,328], (양)심방조율[314], corticosteroid [329]와 같은 중재에 대한 연구는 충분하지 않다. 두 대규모 무작위 임상 시험에서 스테로이드 정주는 심장 수술 후 심방세동의 발생률에 효과가 없음을 보여주었으며[330,331], colchicine은 현재 수술 후 심방세동의 예방에 대해 연구 진행 중이다[COP-AF (Colchicine For The Prevention Of Perioperative Atrial Fibrillation In Patients Undergoing Thoracic Surgery): NCT03310125].

혈전-색전증의 예방

대규모 메타분석에서 수술 후 심방세동 환자는 수술 후 심방세동이 없는 환자보다 초기 뇌졸중 발생률이 62%, 장기간 발생률이 37% 높았으며(≥ 1년 뇌졸중 발생률은 각각 2.4% vs. 0.4%), 사망률은 초기, 장기간 발생률이 각각 44%, 37%이며 장기간 뇌졸중 위험은 심장수술 후 심방세동보다 비심장성 수술 후 심방세동에서 상당히 더 높았다(HR 2.00; 95% CI 1.70-2.35 for non-cardiac vs. HR 1.20; 95% CI 1.07-1.34 for cardiac postoperative AF; P for subgroup difference < 0.0001) [308].

그럼에도 불구하고 수술 후 심방세동 환자에서 항응고요법 효과에 대한 근거는 충분하지 않다[311,332-337]. 관찰 연구에서 장기간 합병증 발생 위험과 관련하여 관상동맥 우회술과 관련된 수술 후 심방세동이 비수술 심방세동과 동일하지는 않겠지만, 추적관찰 기간 동안 항응고 치료가 수술 후 심방세동과 비수술 심방세동 양군 모두에게서 혈전-색전증을 유의하게 감소시켰다[338]. 보고에 따르면 비심장성 수술 후 심방세동은 비수술 심방세동과 비슷한 장기간 혈전-색전증 위험과 관련이 있으며 항응고 치료는 두 군 모두에서 혈전-색전증의 위험, 모든 원인의 사망을 동일하게 감소시켜 주었다[339]. 심장성 수술(PACES [Anticoagulation for New-Onset Post-Operative Atrial Fibrillation After CABG]; NCT04045665) 및 비심장성 수술(ASPIRE-AF; NCT03968393)에서 진행 중인 무작위 임상시험에서 수술 후 심방세동이 발생하는 환자에게 적절한 장기간 항응고 치료에 대해 알 수 있을 것이다.

수술 후 심방세동 환자에서 혈역학적으로 불안정한 경우, 즉시 전기적 동율동 전환술(또는 아미오다론[314] 또는 vernakalant [340] 정주)의 적응증이 된다. 최근 심장성 수술 후 심방세동의 환자에서 맥박수 조절과 리듬 조절 치료는 임상적 이득에 차이가 없었다[341]. 따라서 심박수 조절 또는 리듬 조절 치료에 대한 결정은 증상에 근거하여 결정해야 하며, 비응급 동율동 전환술은 동율동 전환술 전후의 항응고 치료 원칙을 따라야 한다.

표 12에 수술 후 심방세동에 대한 권고안을 나타내었다.

Recommendations for postoperative AF

결 론

심방세동 환자의 통합적 관리 지침은 환자 중심의 심방세동에 대한 다학제적 팀 접근 방식을 통해 최적의 치료 성과를 만들어 내는 데 목적이 있다. 특수한 상황의 심방세동 환자에서도 ABC pathway의 기본 원칙은 적용된다. 아울러 특별한 상황과 특수한 심방세동 환자에서는 앞서 언급한 다양한 사항들을 반드시 고려해야 할 것이다.

Acknowledgements

본 연구는 대한부정맥학회 및 보건복지부의 재원으로 환자중심 의료기술 최적화 연구사업의 지원을 받았다(과제고유번호: HC19C0130).

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Figure 1.

Figure 1.

Post-procedural management of patients with AF and ACS/PCI [342]. AF, atrial fibrillation; ACS, acute coronary syndrome; PCI, percutaneous coronary intervention; NOAC, non-steroidal anti inflammatory drug; VKA, vitamin K antagonist; INR, international normalized ratio; DAA, dual antiplatelet agent; NSAIDs, Non-steroidal anti-inflammatory drugs; STEMI, ST elevation myocardial infarction; GP, glycoprotein.

Figure 2.

Figure 2.

(Re-) initiation of anticoagulation post-intracranial bleeding [342]. OAC, oral anticoagulant; ICH, intracranial hemorrhage; AF, atrial fibrillation; LDL, low density lipoprotein; LAA, left atrial appendage; RCT, randomized controlled trial; ACS, acute coronary syndrome; PCI, percutaneous coronary intervention; CMB, cerebral microbleeds; TIA, transient ischemic attack.

Figure 3.

Figure 3.

Management of active bleeding in patients receiving anticoagulation [342]. NOAC, non-steroidal anti inflammatory drug; VKA, vitamin K antagonist; PCC, prothrombin complex concentrates; FFP, fresh frozen plasma.

Figure 4.

Figure 4.

Management of postoperative AF [342]. AF, atrial fibrillation; AADs, antiarrhythmic agents; CCBs, calcium channel blockers; ECV, electrical cardioversion; PCV, pharmacological cardioversion; LVEF, left ventricular ejection fraction; HR, heart rate; OAC, oral anticoagulant.

Table 1.

Recommendations for management of AF with haemodynamic instability

Recommendations Class Level
Emergency electrical cardioversion is recommended in AF patients with acute or worsening haemodynamic instability [3,4]. I B
In AF patients with haemodynamic instability, amiodarone may be considered for acute control of heart rate [5-7]. IIb B

AF, atrial fibrillation.

Table 2.

Recommendations for patients with AF and an ACS, PCI, or CCS

General recommendations for patients with AF and an indication for concomitant antiplatelet therapy Class Level
  In AF patients eligible for NOACs, it is recommended to use a NOAC in preference to a VKA in combination with antiplatelet therapy [27,40]. I A
In patients at high bleeding risk (HAS-BLED ≥ 3), rivaroxaban 15 mg o.d. should be considered in preference to rivaroxaban 20 mg o.d. for the duration of concomitant single or DAPT, to mitigate bleeding risk [41]. IIa B
In patients at high bleeding risk (HAS-BLED ≥ 3), dabigatran 110 mg b.i.d. should be considered in preference to dabigatran 150 mg b.i.d. for the duration of concomitant single or DAPT, to mitigate bleeding risk [42]. IIa B
In AF patients with an indication for a VKA in combination with antiplatelet therapy, the VKA dosing should be carefully regulated with a target INR of 2.0-2.5 and TTR > 70% [43-46]. IIa B
Recommendations for AF patients with ACS
In AF patients with ACS undergoing an uncomplicated PCI, early cessation (≤ 1 week) of aspirin and continuation of dual therapy with an OAC and a P2Y12 inhibitor (preferably clopidogrel) for up to 12 months is recommended if the risk of stent thrombosis is low or if concerns about bleeding risk prevail over concerns about risk of stent thrombosis, irrespective of the type of stent used [43,44,47-49]. I A
Triple therapy with aspirin, clopidogrel, and an OAC for longer than 1 week after an ACS should be considered when risk of stent thrombosis outweighs the bleeding risk, with the total duration (≤ 1 month) decided according to assessment of these risks, and the treatment plan should be clearly specified at hospital discharge. IIa C
Recommendations in AF patients with a CCS undergoing PCI
After uncomplicated PCI, early cessation (≤ 1 week) of aspirin and continuation of dual therapy with OAC for up to 6 months and clopidogrel is recommended if the risk of stent thrombosis is low or if concerns about bleeding risk prevail over concerns about risk of stent thrombosis, irrespective of the type of stent used [26,27,40,41,50]. I A
Triple therapy with aspirin, clopidogrel, and an OAC for longer than 1 week should be considered when risk of stent thrombosis outweighs the bleeding risk with the total duration (≤ 1 month) decided according to assessment of these risks, and the treatment plan should be clearly specified at hospital discharge. IIa C

AF, atrial fibrillation; PCI, percutaneous coronary intervention; CCS, chronic coronary syndrome; NOACs, novel oral anticoagulants; DAPT, dual antiplatelet agents; VKA, vitamin K antagonist; INR, international normalized ratio; TTR, time in therapeutic range; ACS, acute coronary syndrome; OAC, oral anticoagulants.

Table 3.

Recommendations for the search for AF in patients with cryptogenic stroke

Recommendations Class Level
In patients with acute ischaemic stroke or TIA and without previously known AF, monitoring for AF is recommended using a short-term ECG recording for at least the first 24 hours, followed by continuous ECG monitoring for at least 72 hours whenever possible [59,60,64,65]. I B
In selected stroke patients without previously known AF, additional ECG monitoring using long-term non-invasive ECG monitors or insertable cardiac monitors should be considered, to detect AF [66] IIa B

AF, atrial fibrillation; TIA, transient ischemic attack; ECG, electrocardiogram.

Table 4.

Recommendations for secondary stroke prevention in AF patients after acute ischaemic stroke

Recommendations for secondary stroke prevention in AF patients after acute ischaemic stroke Class Level
In AF patients with an ischaemic stroke or TIA, long-term secondary prevention of stroke using OAC is recommended if there is no strict contraindication to OAC use, with a preference for NOACs over VKAs in NOAC-eligible patients [53]. I A
In AF patients presenting with acute ischaemic stroke, very early anticoagulation (<48 hours) using UFH, LMWH, or VKAs is not recommended [51]. III B

AF, atrial fibrillation; TIA, transient ischemic attack; OAC, oral anticoagulant; NOACs, non-steroidal anti inflammatory drugs; VKA, vitamin K antagonist; UFH, unfractionated heparin; LMWH, low molecular weight heparin.

Table 5.

Recommendations for stroke prevention in AF patients after intracranial haemorrhage

Recommendations for stroke prevention in AF patients after intracranial haemorrhage Class Level
In AF patients at high risk of ischaemic stroke, (re-) initiation of OAC, with preference for NOACs over VKAs in NOAC-eligible patients, should be considered in consultation with a neurologist/stroke specialist after: IIa C
• A trauma-related ICH
• Acute spontaneous ICH (which includes subdural, subarachnoid, or intracerebral haemorrhage), after careful consideration of risks and benefits

AF, atrial fibrillation; OAC, oral anticoagulant; NOACs, non-steroidal anti inflammatory drugs; VKA, vitamin K antagonist; ICH, intracranial hemorrhage.

Table 6.

Recommendations for the management of active bleeding on OAC

Recommendation Class Level
In an AF patient with severe active bleeding, it is recommended to: I C
• Interrupt OAC until the cause of bleeding is identified and active bleeding is resolved; and
• Promptly perform specific diagnostic and treatment interventions to identify and manage the cause(s) and source(s) of bleeding.
Four-factor prothrombin complex concentrates should be considered in AF patients on VKA who develop a severe bleeding complication. IIa C

AF, atrial fibrillation; OAC, oral anticoagulant; VKA, vitamin K antagonist.

Table 7.

Recommendations for patients with valvular heart disease and AF

Recommendations Class Level
NOACs are contraindicated in patients with a prosthetic mechanical valve [103]. III B
Use of NOACs is not recommended in patients with AF and moderate-to-severe mitral stenosis. III C

AF, atrial fibrillation; NOACs, novel oral anticoagulants.

Table 8.

Recommendations for the management of AF in patients with congenital heart disease

Recommendations Class Level
• Oral anticoagulation should be considered in all adult patients with intracardiac repair, cyanosis, Fontan palliation, or systemic right ventricle and a history of AF, AFL, or intra-atrial re-entrant tachycardia [211]. IIa C
• In patients with AF and other congenital heart diseases, anticoagulation should be considered in the presence of one or more non-sex stroke risk factor(s)
Surgery for AF should be considered in patients: [218-220]. IIa C
• Who need surgical closure of an atrial septal defect and who have a history of symptomatic atrial arrhythmia (atrial ablation should be considered at the time of surgical closure).
• Cox maze surgery should be considered in patients with symptomatic AF and an indication for corrective repair of congenital heart defects. The surgery should be done in experienced centres.
AF catheter ablation of atrial arrhythmias associated with congenital heart defects may be considered when performed in experienced centres [221]. IIb C
In patients with congenital heart disease, TOE may be considered together with 3-week anticoagulation therapy before cardioversion [222,223]. IIb C

AF, atrial fibrillation; AFL, atrial flutter.

Table 9.

Main clinical features of AF in patients with inherited cardiac diseases

Condition Prevalence of AF Contraindicated drugs Special considerations for treatment
Anticoagulation Rate control Rhythm control AADs Ablation
Long QT syndrome 2-29% QT-prolonging drugs (amiodarone, sotalol) According to cardioembolic risk Beta-blockers LQTS1: Mexiletine No data
LQTS3: Flecainide
Short QT syndrome 18-70% According to cardioembolic risk Propafenone, Quinidine No data
Brugada syndrome 6-53% Class IC drugs According to cardioembolic risk Quinidine, Bepridil
Catecholaminergic polymorphic VT 11-37% According to cardioembolic risk Beta-blockers Flecainide, propafenone
Hypertrophic cardiomyopathy 17-30% Class I drugs Always (if no contraindication) Beta-blockers Rhythm control is preferred; Amiodarone, Sotalol
Arrhythmogenic cardiomyopathy 9-30% According to cardioembolic risk Beta-blockers No data
Familial dilated cardiomyopathy 25-49% According to cardioembolic risk
Familial ventricular non-compaction 1-29% Always (if no contraindication)
Wolff-Parkinson-White syndrome Variable (7-50%) Digoxin, verapamil, diltiazem, betablockers, amiodarone According to cardioembolic risk Procainamide, propafenone, or flecainide for acute rate control Accessory pathway(s) catheter ablation first, then AADs for AF as needed As needed

AF, atrial fibrillation; VT, ventricular tachycardia; AADs, antiarrhythmic agents.

Table 10.

Recommendations for the management of AF during pregnancy

Recommendations Class Level
Acute management
  Immediate electrical cardioversionc is recommended in case of haemodynamic instability or pre-excited AF I C
In pregnant women with HCM, cardioversion should be considered for persistent AF. IIa C
Ibutilide or flecainide i.v. may be considered for termination of AF in stable patients with structurally normal hearts IIb C
Long-term management (oral administration of drugs)
Therapeutic anticoagulation with heparin or VKA according to the stage of pregnancy is recommended for patients with AF. I C
Beta-selective blockers are recommended for rate control in AF. I C
Flecainide, propafenone, or sotalol should be considered to prevent AF if atrioventricular nodal-blocking drugs fail. IIa C
Digoxin or verapamil should be considered for rate control if beta-blockers fail. IIa C

AF, atrial fibrillation; HCM, hypertrophic cardiomyopathy; VKA, vitamin K antagonist.

Table 11.

Recommendations for sports activity in patients with AF

Recommendation Class Level
It is recommended to counsel professional athletes that long-lasting intense sports participation may promote AF, while moderate physical activity is recommended to prevent AF. I B

AF, atrial fibrillation.

Table 12.

Recommendations for postoperative AF

Recommendations Class Level
Perioperative amiodarone or beta blocker therapy is recommended for the prevention of postoperative AF after cardiac surgery. I A
Long-term OAC therapy to prevent thromboembolic events should be considered in patients at risk for stroke with postoperative AF after non-cardiac surgery, considering the anticipated net clinical benefit of OAC therapy and informed patient preferences. IIa B
Long-term OAC therapy to prevent thromboembolic events may be considered in patients at risk for stroke with postoperative AF after cardiac surgery, considering the anticipated net clinical benefit of OAC therapy and informed patient preferences. IIb B
Beta-blockers should not be used routinely for the prevention of postoperative AF in patients undergoing non-cardiac surgery. III B

AF, atrial fibrillation; OAC, oral anticoagulants.