실신의 임상적 접근 및 진단
Clinical Approach and Diagnosis of Syncope
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Trans Abstract
Syncope, defined as a transient loss of consciousness, is commonly clinical encountered in patients of all ages at emergency and outpatient clinics. However, syncope shares various clinical features with other diseases (e.g., epilepsy), and the explicit cause may be difficult to identify because testing (e.g., electrocardiography) cannot be performed during a syncopal episode. Syncope due to a cardiac disorder may lead to a fatal outcome such as sudden cardiac death, whereas neurally mediated syncope has a much more favorable prognosis. Herein, we classify the causes of syncope and provide the clinical approach for each, focusing on recently updated guidelines.
서 론
일시적인 의식 소실로 나타나는 실신은 응급실 또는 외래를 통해 접하게 되는 비교적 흔한 임상 증상으로 10대 소아·청소년부터 노인에 이르기까지 다양한 연령대에서 나타난다. 의식 소실에 의한 외상, 돌연사와 같은 치명적인 합병증 등 예후와 관련된 의학적 문제뿐만 아니라 공공 장소에서의 실신으로 인한 사회적 편견과 같은 사회·경제적 문제를 야기하기도 한다. 자율신경 이상, 신경학적 질환 및 부정맥 혹은 구조적 심장 질환 등 다양한 원인에 의해 실신이 발생하는데, 기저 질환에 대한 해결이 치료의 핵심이라 하겠다. 그러나 실신이 일어날 당시에는 심전도 등의 검사가 어렵고, 기저 질환과 실신 사이의 직접적 인과 관계의 증명이 쉽지 않으며, 상당수에서는 질환들이 중복되어(overlapping) 있기도 하여 실제 임상에서 실신에 대한 진단 및 원인 질환 감별은 쉽지 않다. 이에 최근 업데이트된 진료 지침들을 중심으로 실신에 대한 원인 및 진단적 접근법에 대해 알아보고자 한다.
본 론
증례 1
47세 여자가 최근 1년 전부터 발생한 4차례의 반복적인 실신의 병력으로 외래에 내원하였다. 실신은 의자에 앉아있거나 화장실에서 서있는 동안 전구 증상(prodrome) 없이 발생하였고, 충돌로 인한 안면부 외상으로 치료를 받기도 하였다. 내원 시 혈압 110/70 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡수 20회/분이었다. 기립경사도 검사 중 혈압 및 심박수의 변화는 없었고 다른 증상도 호소하지 않았다. 심전도, 운동부하심전도 및 심장 초음파에서 이상 소견은 없었고, 24시간 활동 심전도(Holter)에서 1% 미만의 심실조기수축 이외의 이상 소견은 없었다. 환자는 실신 발현 시 심전도 모니터링을 위해 이식형 사건 기록기(implantable loop recorder)를 좌측 흉골연 피하 부위에 삽입하였다(Fig. 1A, B). 6개월 후 심한 어지럼증으로 외래로 내원한 환자의 이식형 사건 기록기 분석에서 증상이 있을 당시 5초의 동정지(pause)가 관찰되었다(Fig. 1C). 환자는 동기능부전증후군으로 진단되어 영구형 인공심장박 동기 삽입 치료를 받았다. 시술 이후 환자는 어지럼증 또는 실신 등의 증상 없이 외래 추적 관찰 중이다.
(A) Chest radiographs showed an implantable loop recorder on the left chest anterior wall. (B) The left lateral view indicated the device was implanted subcutaneously. (C) A long pause with a duration of 5 seconds during syncope was detected by the device.
증례 2
55세 남자가 운전 중 정신을 잃을 것 같은 어지러움(near-syncope 또는 presyncope)으로 내원하였다. 이런 증상은 최근 2달간 5회 반복되었고 점점 심해졌다고 한다. 내원 시 혈압 140/90 mmHg, 맥박 75회/분, 호흡수 20회/분이었다. 심전도, 24시간 활동 심전도, 운동부하심전도 및 심장 초음파는 정상이었다. 전기생리학 검사에서 비지속성 심실빈맥(nonsustained ventricular tachycardia)이 관찰되어 베타차단제 약물 치료를 시작하였으며, 뇌자기공명영상에서 왼쪽 측면 뇌실에 2.8 × 2.6 × 1.9 cm 크기의 종양이 관찰되었고 맥락얼기 황색육아종(choroid plexus xanthogranuloma)으로 진단되어 감마나이프 치료를 받았다. 이후 별다른 증상 없이 외래 추적 관찰 중이다.
실신의 정의
실신은 뇌 혈류량의 감소로 인해 일시적인 의식 소실이 나타나는 현상으로 발생이 대부분 즉각적이고, 지속시간은 30초-수 분 미만으로 짧고, 자발적이고 완전한 회복이 특징이다[1,2]. 실신은 뇌전증 등 뇌신경 질환에 의한 발작, 심인성 등 다른 질환과 임상적 특징 유사한 경우도 있어 정확한 감별 진단이 요구된다[3]. 뇌전증에 의한 발작의 경우 90% 이상에서 실신이 발생할 수 있고, 실신에 이르지는 않았지만 어지러움, 현기증, 피로감, 시력과 청각 장애 등의 전 실신 증상으로는 발현될 수도 있다. 실신의 평생 유병률은 35% 이상이고, 10-35세에서 첫 발병이 가장 흔히 발생하는 것으로 알려져 있다[4]. 연령이 증가할수록 그 발병률이 증가하는데, 특히 20대와 80대에서 가장 높은 양상을 보인다[5].
실신의 원인
실신의 원인은 예후가 비교적 양호한 미주신경 실신부터 심실성 빈맥 등 치명적인 상태에 이르게 하는 심장 질환까지 다양하다(Fig. 2). 원인에 대한 적절한 치료를 적기에 받지 못할 경우 돌연사 등의 심각한 상황을 초래할 수도 있어 원인 파악을 위한 검사 및 위험도 평가가 중요하다. 70세 이후 구조적 심장 질환 등 기저 질환을 동반하는 경우가 많아지면서 실신의 발생률 또한 급격히 증가하는데, 고령 환자에서 반복적인 실신에 대한 예측 인자로는 대동맥판 협착, 신기능 저하, 방실 차단 또는 좌각 차단, 남성, 만성 폐쇄성 폐질환, 심부전, 심방세동, 고령 및 근골격계 약물 복용력 등이 있다[5]. 2002년에 발표된 자료에서의 실신의 발생 빈도를 보면 미주신경 실신이 가장 흔하며(21.2%), 심장성 실신(9.5%), 기립성 저혈압(9.4%) 순이었고, 원인 불명이 36.6%에 이른다[6]. 진단 방법 등이 점점 발전하게 되면서 원인 불명이 차지하는 부분이 감소하는 추세를 보이기 하나, 일반적인 실신 원인은 반사성 실신, 기립성 저혈압, 심장기인성 실신의 세 가지 범주로 크게 분류하고 있으며, 각각의 특징은 다음과 같다.
Classification and common causes of syncope.
반사성 또는 신경매개성 실신(reflex or neurally-mediated syncope)
반사성 실신은 혈압과 심박동을 정상적으로 유지시키는 자율신경계 반사의 부적절한 반응으로 혈관 확장 및 동정지 등의 서맥이 발생되어 그로 인한 일시적인 뇌혈류의 감소로 실신하는 것이다[7]. 반사성 실신에는 미주신경 실신(vasovagal syncope), 상황성 실신(situational syncope), 경동맥굴 증후군(carotid sinus syncope)으로 분류할 수 있다. 미주신경성 실신은 혈관 미주신경 반사에 매개되어 발생하는 가장 흔한 형태의 실신이다. 서있거나 똑바로 앉아있을 때 주로 발생하고, 유발 요인(감정적 스트레스, 통증, 약물 등) 이후 실신 발생 직전에 피로감, 구역, 식은땀 등의 전구 증상을 동반하며 비교적 예후가 양호하다[8]. 40세 이전에 반복적인 실신이 발생하거나, 지하철 등 혼잡하거나 더운 장소에서 장시간 서있는 상태에서 실신이 발생하는 경우 미주신경 실신 등 반사성 실신을 의심해 볼 수 있다. 상황성 실신은 기침, 웃음, 연하, 배변 등과 같은 특정 상황과 연관된 반사에 의해 발생하는 경우이다. 기상 시 소변이나 대변을 보던 중 화장실에서 쓰러지는 경우가 흔한 예이다. 경동맥굴 증후군은 경동맥굴(carotid sinus) 과민성과 연관된 것으로 알려져 있는데 갑자기 고개를 돌리거나 넥타이를 맬 때 실신이 발생하고, 목동맥굴 압박 시 3초 이상 동정지 혹은 수축기 혈압이 50 mmHg 이상 감소가 있거나, 서맥과 혈압 저하가 같이 발생한 경우 진단할 수 있다[2].
기립성 저혈압(orthostatic hypotension, OH)
기립성 저혈압은 기립 시 3분 이내에 수축기 혈압 20 mmHg 이상 혹은 이완기 혈압 10 mmHg 이상 감소하거나, 증상을 동반하면서 수축기 혈압 90 mmHg 미만으로 저하되는 것으로 정의한다[9]. 기립 시 정맥 환류 감소에 대한 보상 적응 기전의 이상으로 발생하는데, 실신의 약 15%를 차지한다. 기립성 저혈압은 다음과 같이 4가지로 분류할 수 있다: 1) 즉각성 기립성 저혈압(immediate OH)은 기립 후 15초 이내에 일시적인 혈압 저하로 인해 전 실신 혹은 실신이 나타나는 경우이며, 2) 전형적 기립성 저혈압(classic OH)은 기립 후 3분 이내에 수축기 혈압이 20 mmHg 이상 혹은 이완기 혈압이 10 mmHg 이상 감소하는 경우이고, 3) 지연성 기립성 저혈압 (delayed OH)은 기립 후 3분 이후에 수축기 혈압이 20 mmHg 이상(누운 자세에서 고혈압이 있는 환자의 경우 30 mmHg 이상) 혹은 이완기 혈압이 10 mmHg 이상 감소하는 경우로 이때 혈압은 최저로 저하될 수 있다. 4) 신경성 기립성 저혈압(neurogenic OH)은 탈수 혹은 약물 같은 환경적인 요인과 자율신경계 기능 이상으로 인한 기립성 저혈압의 아형으로 중추 또는 말초 신경과 관련된 병변으로 인해 발생하는 경우이다[10].
심장성 실신(cardiac syncope)
심장성 실신은 심박출량 감소의 원인이 되는 부정맥 또는 구조적 심장 질환에 의해 발생하거나 혈관 순환에 영향을 주는 질환에 의해 실신이 발생하는 경우를 포함한다[6]. 부정맥은 동기능 부전이나 방실 전도장애 등의 서맥 또는 상심실성 혹은 심실성 빈맥 등의 빈맥이 대표적이며, 이온채널의 유전적 변이가 원인인 긴 QT 증후군과 부루가다 증후군 등 유전성 부정맥도 실신의 한 원인이다. 심근경색, 판막성 심질환, 비후성 심근병증, 심장 내 종양, 심낭압전 등 구조적 심장 질환 이외에도 폐색전증, 대동맥 박리 등 심폐 순환 장애를 초래하는 질환들도 실신을 일으킬 수 있다[3]. 최근 PESIT 연구에 의하면 첫 실신 병력으로 입원한 환자에서 17.3%가 폐색전증인 것으로 보고되기도 하였다[11]. 구조적 심장 질환에 의한 실신에서 심장 초음파 검사가 원인 감별에 우선적으로 유용하다. 예를 들어, 실신의 병력이 있고 휴식 시 또는 약물/운동 부하 시 좌심실 유출로 압력 차이가 50 mmHg 미만인 비후성 심근병증 환자에서 운동부하 동안 2D 또는 도플러 검사를 통해 좌심실 유출로 협착을 평가하는 것이 필요하다[12]. 젊은 나이에 급사의 가족력이 있거나, 운동 중 혹은 누운 상태에서 실신의 병력이 있거나 갑작스러운 두근거림 후 실신이 발생하였다면 심장성 실신의 가능성을 고려하여 검사를 시행해야 한다. 심장성 실신의 경우 적절한 치료를 하지 않을 시 예후가 좋지 않은 경우가 많다.
실신의 초기 평가 및 진단 기준
실신을 경험한 환자에서 자세한 병력 청취와 신체 검사가 중요한데, 이와 더불어 심전도를 포함한 임상적 접근을 통해 실신의 원인을 88%까지 진단할 수 있다는 보고도 있다. 일시적 의식 소실의 원인이 외상성인 경우와 뇌전증 또는 심인성 등 신경과 또는 정신과적 원인에 의한 경우를 구분하는 것이 요구된다(Fig. 3). 실신 당시 환자가 어떤 상황이었는지, 어떤 자세였는지, 의식 소실 전 전구 증상은 어떠하였는지, 반복적 실신인지, 기저 질환이 있는지 등에 대한 병력 청취가 필요하며, 실신 당시 목격자 진술이 있다면 도움이 될 수 있다. 기립 시 혈압 저하, 청진 시 심잡음 유무도 확인해야 한다. 실신 감별을 위해 우선적으로 시행하는 주요 검사는 심전도, 심장 초음파 및 허혈성 심질환 감별을 위한 부하 검사 등이다. 증상이 있을 당시 심전도 기록이 부정맥 진단에 가장 정확한 방법이겠지만 실신 당시 심전도를 기록하는 것은 일반적으로 불가능하다. 그러나 실신의 원인 가능성이 있는 이상 소견이나 부정맥 여부를 파악하기 위해 심전도 검사는 우선적으로 시행해야 한다. 심장 초음파를 통해 구조적 심장 질환의 유무뿐 아니라 일시적 의식 소실을 유발하는 다른 질환과 감별하는 것이 중요하다. 반사성 실신, 기립성 저혈압에 의한 실신, 심장성 실신 등 실신의 원인이 명확히 진단되면 그 원인에 맞게 경과 관찰, 교육, 추가 검사 및 치료를 할 수 있다. 초기 평가 이후 실신의 원인 진단이 불확실하다면 위험도에 따라 집중 관찰 및 검사 또는 입원이 필요할 수 있는 고위험군 여부를 감별해야 하며, 악성 부정맥 혹은 구조적 심장 질환으로 인해 실신이 발생한 경우 고위험군으로 분류하여 적절한 치료를 해야 한다(Fig. 4). 실신의 양상, 과거력 등의 병력 청취, 신체 검진 및 심전도를 통해 분류할 수 있다[3]. 중증 질환을 가지고 있거나, 실신으로 인한 외상이 동반된 경우 또는 관상동맥 조영술 등 심혈관 질환에 대한 정밀 검사나 원인 치료가 필요한 경우 입원이 요구된다. 고령 환자는 실신과 관련하여 입원 및 사망의 위험도가 증가하며, 80세 이상 환자 중 58%가 입원을 한다고 보고되었다[13]. 2017년 미국심장학회/미국심장협회/미국부정맥학회(American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society)와 2018년 유럽심장학회(European Society of Cardiology)에서 실신 환자 진단 및 관리에 대한 가이드라인을 최근 업데이트하여 발표하였다[3,14].
Flow diagram for the initial evaluation of patients with syncope. ECG, electrocardiography.
High-risk features indicating hospitalization or intensive evaluation in patients with syncope. BP, blood pressure; ECG, electrocardiography; AV, atrioventricular; VT, ventricular tachycardia; QTc, corrected QT; LQTS, long QT syndrome.
실신의 진단 검사
초기 평가에서 원인이 명확히 확인되지 않은 실신의 경우 자율신경계 기능 평가와 심장 초음파, 운동부하심전도, 심전도 모니터링, 전기생리학 검사 등이 도움이 될 수 있다.
자율신경계 기능 평가(autonomic evaluation)
실신의 병력이 있고, 신경 퇴행성 질환이 진단되거나 또는 의심되는 환자에서 자율신경계 기능 평가가 진단과 예후 예측 정확도를 향상 시키는 데 도움이 된다[15]. 자율신경계 기능 평가의 종류에는 발살바 수기(valsalva maneuver), 심호흡 검사(deep-breathing test), 활동 혈압 측정이 있으며, 신경 기인성 기립성 저혈압이 의심되는 경우 발살바 수기와 심호흡 검사를 고려할 수 있다[16].
심혈관계 검사(cardiac evaluation)
심전도(electrocardiograpy)
실신의 원인이 되는 빈맥성 또는 서맥성 부정맥을 직접 확인할 수도 있으나 ST-T 변화 같은 심전도 소견을 통해 허혈성 심질환이나 비후성 심근병증 등의 질환을 의심해 볼 수 있다. 부루가다 증후군, 긴 QT 증후군, 부정맥 유발 우심실 이형성증(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy) 등 심실성 빈맥으로 인한 실신을 유발할 수 있는 유전성 부정맥 질환에서 동율동 시 나타날 수 있는 특이 심전도 소견을 확인하는 것도 필요하다.
심장 초음파(transthoracic echocardiography)
심장 초음파는 판막성 심질환, 심근병증 또는 좌심실 기능 장애 등 구조적 심장 질환이 의심되는 환자에서 시행되는 비침습적 검사로 유용하다[17]. 실신의 병력이 있고 심장 질환이 의심되는 환자에서의 심장 초음파는 48%에서 심장성 실신의 원인 질환을 진단하였다[18]. 청진 상 심잡음이 있을 시 심장 초음파를 우선 시행해야 한다. 대동맥 판막 협착증, 폐쇄성 심장 종양 혹은 혈전, 심낭 압전 또는 대동맥 박리 등이 확인되고, 심전도에서 전형적 소견이 있다면 심장성 실신으로 진단될 수 있다.
운동부하 검사(stress test)
운동부하 검사는 운동 중 혹은 직후 실신 혹은 전 실신 병력이 있는 경우에 유용하다[19]. 심근허혈의 소견이 있는 경우 관상동맥 조영술 등 추가 검사를 시행해야 한다. 허혈성 심질환 유무 이외에도 운동부하 검사 도중 심실빈맥 등 부정맥 유발 여부를 관찰한다. 실신 증상이 없어도 2도 혹은 3도 방실 차단이 발생할 경우, 방실 차단에 의한 실신으로 진단할 수도 있다[20]. 운동 직후 심한 저혈압과 실신이 반복적으로 있다면 반사성 실신으로 진단이 가능하다[21].
기립 경사도 검사(tilt table test)
실신 초기 평가 이후에도 원인이 불명확할 때 반사성 실신, 기립성 저혈압, 체위 기립성 빈맥 증후군(postural orthostatic tachycardia syndrome) 또는 심인성 가실신(psychogenic pseudosyncope)이 의심되는 환자에서 기립 경사도 검사를 고려할 수 있다(class of recommendation-IIa; level of evidence-B). 미주신경 실신의 경우 비교적 높은 민감도와 특이도를 보이나 그 이외의 경우는 임상 양상에 따라 양성률의 차이가 있으며, 저용량 isoproterenol 또는 trinitroglycerin 설하 투여하여 양성률을 높이기도 한다. 반사성 실신의 92%에서 기립경사도 검사 양성을 보였으며, 부정맥에 의한 실신 환자에서도 47%의 양성 결과를 보여주었다[3]. 전형적 유발 요인과 증상에 대한 병력 청취, 기립성 혈압 변화 등의 신체 검진 및 심전도를 이용한 임상적 접근법만으로도 미주신경 실신이 가장 많은 원인을 차지하는 실신에서 88%의 진단적 정확도를 보여준다는 연구 결과도 있다[22]. 비교적 높은 위양성률과 약물 부하 시 실신 발생 가능성도 있어 기립경사 검사의 유용성이 감소되어야 한다는 의견도 있다[23].
전기생리학 검사(electophysiological study)
부정맥이 실신의 원인으로 의심되는 경우 침습적인 전기생리학 검사가 도움이 될 수 있다. 특히, 심근경색의 과거력 또는 심근 병변이 있는 경우 비침습적인 검사 이후에도 실신 원인이 명확하지 않을 시 전기생리학 검사를 권고하고 있다(class of recommendation-I; level of evidence-B) [24]. 실신 환자에서 심전도 상 이섬유속 차단(bifascicular bundle branch block) 등의 서맥이 있는 경우에도 전기생리학 검사를 고려해 볼 수 있다.
심전도 모니터링(electrocardiographic monitoring)
실신의 빈도와 양상에 따라 심전도 모니터링 여부를 결정한다. 고위험군은 가능한 빨리 병원 내 모니터링(telemetry)이 필요하겠다. 일주일 이내의 기간 동안 1회 이상의 실신 또는 전 실신이 있는 환자에서는 Holter 심전도를 고려할 수 있으며, 일상 생활을 하면서 증상이 있을 시 심전도 기록이 가능한 사건기록 심전도(event recorder)도 임상에서 많이 이용되고 있다[25].
이식형 사건 기록기(implantable loop recorder)
반복적인 실신에 대한 비침습적인 검사를 통해 실신 원인이 규명되지 않았으나 부정맥이 그 원인으로 의심되는 경우 실신 당시 심전도 기록을 위한 이식형 사건 기록기가 도움이 된다. 2009년 이후 최근 업데이트된 2018년 유럽심장학회 가이드라인에서도 그 유용성을 강조하여 권고하고 있다(class of recommendation-I; level of evidence-A). 배터리 수명 내(대개 2-3년) 실신 재발의 가능성이 있어 장기간 심전도 모니터링이 필요한 환자에서 이식형 사건 기록기 삽입을 고려할 수 있는데, 이식형 사건 기록기는 길이 4 cm, 폭 5 mm 정도 크기이며 시술 시간도 5-10분 이내로 비교적 간단하다. 원인 불명의 실신이 있는 201명의 환자를 평균 17개월 동안 추적 관찰 연구에서 이식형 사건 기록기를 삽입한 환자의 43%에서 부정맥이 확인되었고, 심전도 등 기존 방법으로는 6%에서만 진단되어 이식형 사건 기록기를 삽입한 환자에서 부정맥이 6.5배 이상 확인되었다[26]. 유럽심장학회 가이드라인에서 이식형 사건 기록기는 고위험군이 아니더라도 재발 가능성이 높고 원인이 명확하지 않은 실신의 초기 단계 평가 방법으로 권고하고 있으며[27], 비록 고위험군이지만 삽입형 제세동기의 일차 예방(primary prevention) 또는 인공심장박동기(pacemaker) 적응증에 해당하지 않았으나 실신에 대한 원인을 명확히 증명하지 못한 경우도 이식형 사건 기록기 삽입을 권고하고 있다[28]. 우리나라에서는 다른 검사로 원인 진단되지 않는 재발성 실신(구조적 심장 질환을 가진 환자의 경우 실신이 1회만 발생하여도), 재발성 두근거림이 있거나 또는 심방세동이 의심되는 원인불명의 뇌졸중(cryptogenic stroke)의 병력이 있으면 이식형 사건 기록기 삽입에 대한 요양 급여가 가능하다.
결 론
실신은 응급실 방문 1-3%의 발병률과 그로 인한 30% 이상의 입원율을 보이며 남녀 구분 없이 모든 연령대에서 나타날 수 있는 흔한 임상 증상이지만, 그 원인이 다양하여 정확한 진단이 쉽지 않다. 가장 흔한 미주신경 실신과 같은 반사성 실신에서처럼 비교적 좋은 예후를 보이기도 하나, 적절한 치료를 받지 못하면 돌연사 등 치명적인 합병증을 유발하는 위험 원인도 있어, 병력 청취, 신체 검진 및 원인 감별을 위한 정확한 검사가 요구된다. 위험도 평가를 통해 고위험군을 선별하여 심각한 합병증을 예방하는 것이 우선 중요하며, 반사성 실신의 경우 실신으로 인한 외상 예방을 위한 교육도 필요하다. 이식형 사건 기록기의 유용성이 증가되고 있으며, 향후 스마트 심전도 모니터링 등 기술의 발전으로 보다 쉽게 실신에 대한 원인 진단이 가능해질 것으로 기대한다.