이번 진료지침의 큰 변화중의 하나가 door-to-balloon time 혹은 door-to-needle time이라는 개념이 완전히 없어지고, “first medical contact (FMC)”의 정의가 분명해졌고, “FMC to ECG (electrocardiography) and diagnosis”, “STEMI diagnosis to wire crossing (관상동맥 폐색 부위를 유도철선이 통과하는 순간)” 혹은 “STEMI diagnosis to bolus” 등의 치료 지연에 대한 새로운 측정 개념이 도입되었다는 것이다. FMC는 흉통 환자가 의사, 간호사, 혹은 구급대원 등 심전도를 획득, 해석할 수 있고, 제세동 등의 초기 치료를 제공할 수 있는 의료인과 만나게 되는 순간으로 정의되며, FMC는 병원 밖에서 응급의료서비스(emergent medical service, EMS)가 될 수도 있고, 병원 안에서는 대표적으로 응급실에서 이루어질 수 있다. 그림 1에서 보듯이 흉통이 발생한 환자는 세 가지의 방법으로 병원에 도착하는 것이 일반적인데 119에 전화를 하고 EMS를 이용하거나, PCI가 불가능한 병원 혹은 가능한 병원으로 직접 오게 되는 것이다. EMS를 이용한 경우나 PCI 불가능 병원으로 도착한 경우에는 FMC 후 10분 이내에 심전도를 획득하고 STEMI를 진단하도록 권고하고 있으며, STEMI가 진단되었고 흉통 발생 이후 12시간 이내라면 PCI까지의 예상되는 지연이 120분을 기점으로 120분 미만으로 예측된다면 PPCI로 진행하고, 120분 이상의 지연이 예측된다면 10분 이내에 혈전용해제를 투여하여야 한다. 그리고 환자가 PCI 가능 병원으로 도착한 경우에는 10분 이내에 심전도 진단을 하고 60분 이내에 “wire crossing”을 하도록 병원내 시스템 지연을 관리하여야 한다. 정리해보면 EMS를 이용한 경우나 PCI 불가능 병원에 직접 도착한 경우에는 심전도 진단은 10분 이내로, “wire crossing”은 환자 후송을 포함하며 90분 이내에 실현하여야 하며(총 100분), 혈전용해제는 심전도 진단은 10분 이내로, 추가 10분 이내에 투여하여야 한다(총 20분). PCI 가능 병원으로 도착한 경우에는 10분 이내에 심전도 진단을 하고 추가 60분 이내에 “wire crossing”이 실현되어야 한다(총 70분). 이를 위해서는 몇 가지 중요 진료체계가 필수적인데, 첫째, EMS는 단순한 환자 후송수단이 아니라 적극적으로 흉통 환자를 진단하고 중증도를 판단하여, 중증도에 맞는 적절한 의료 기관으로 이송할 수 있도록 지속적인 훈련을 하여야 하고 이를 관장할 이송 체계를 갖추어야 한다는 것이며, 둘째, 24시간 운영되는 PCI 병원이 지역 내에 존재해야 한다는 것이다. 이 병원으로 후송되는 환자는 응급실을 거치지 않고 혈관조영실로 직접 들어가는 체계를 갖추는 것이 추천되고, EMS의 이송 혼란이 없도록 24시간 PCI가 가능하지 않은 병원은 원내에서 발생한 STEMI 환자의 PCI 외에는 가급적 외부에서 STEMI 환자를 후송받는 일은 없어야 하며, 24시간 PCI를 지속적으로 수행할 병원이 없다면 응급 지역 내에서 당번 병원을 정하여 STEMI 환자에게 PPCI를 수행하는 방법을 차선으로 생각할 수 있다. 셋째, EMS는 STEMI의 진단이 확실하지 않은 환자의 경우 최단거리 병원의 응급실에 환자를 이송하여 의료진의 즉각적인 진단을 받도록 하며 이때는 절대 EMS는 병원을 떠나지 말고 STEMI의 진단이 되었다면 즉시 PCI 가능 병원으로 재이송할 수 있도록 대기하여야 한다(I/C). 또한, STEMI의 진단이 되었다면 최단거리의 병원이 아닌, 중증도에 맞는 최적 치료를 제공할 수 있는 병원으로 환자를 후송하는 바이패스 후송법을 사용하여야 한다(I/C). 이를 위해서는 각 의료기관, EMS는 유기적으로 연결되어야 하며, 치료 지침을 공유하여야 하고 이송 중 진료지도의 적극적인 활용이 필요하다.

흉통이 있고 ST분절 상승이 관찰되어 STEMI로 진단하고 응급 관상동맥 조영술을 실시하였을 때 50% 미만의 관상동맥 협착만이 관찰되어 심근효소의 상승이나 심전도의 변화를 관상동맥 질환으로 설명하기 어려운 경우를 MINOCA로 분류한다[30]. 이러한 경우에 죽상경화반의 파열로 관상동맥내 혈전이 발생하였다가 자발적 혈전 용해가 되었거나 변이형 협심증으로 잠정 진단하고 그 부분으로만 추가 검사를 진행하거나 약물 치료를 하는 경우가 발생하게 되는데 MINOCA의 원인으로는 생각보다 다양한 질환들이 존재한다. 관상동맥질환 외의 MINOCA에 연관되는 질환으로는 심근염, 심근내 미세혈관 질환, 심근 질환, 폐동맥 색전증, type II 심근경색증 등이 있으므로 심장 초음파, 심근 자기공명영상, D-dimer, 폐동맥 조영 전산화단층촬영 등을 통한 적극적인 원인 검사가 필요하다[31,32]. 왜냐하면 MINOCA는 1년 사망률이 3.5%에 이를 정도로 중대한 질환군이기 때문이다[30].

STEMI에 대한 이상적 진료지침과 현실적 치료에는 상당한 간극이 존재한다[33]. 이 간극을 줄이기 위해서는 진료의 질 평가 개선이 시급하다. 질병 현실을 반영하는 적절한 평가지표를 개발하고 정기적으로 자료를 분석하여 피드백을 하여 STEMI 진료 네트워크가 전체적으로 진보하는 방향으로 이끄는 것이 STEMI의 사망률을 줄이고 재발률을 감소시키는 첩경이 된다[34]. 이번 ESC 진료지침에서는 STEMI 진료 전 과정을 구조(structure), 실행(performance), 결과(outcome)부분으로 분류하고 각 부분에 대한 평가지표를 선정하여 발표하였다. 구조 부분에서는 STEMI 환자를 빠르고 효율적으로 치료하기 위하여 확정된 치료 프로토콜을 의료진들이 공유하게 하는 것을 바탕으로 EMS의 전화번호를 하나로 운영하는 것, 이송 중에 심전도 진단과 혈관조영실을 가동하게 하고 중증도에 따라 적절한 PCI 병원으로 직접 후송하는 것, 그 외에 재관류까지의 중요 단계의 지연 분석을 평가 도구로 삼았다. 실행 지표로는 발생 12시간 이내의 STEMI 환자 중 재관류 환자의 분획, 병원 전 단계 지표로는 STEMI 진단 후 90분 이내에 PCI를 받은 환자의 분획과 10분 이내에 혈전용해제를 투여받은 환자의 분획을 기본으로, PCI 병원에 직접 도착한 환자의 경우는 STEMI 진단 후 60분 이내에 PPCI를 받은 환자의 분획을 평가 지표를 삼았으며, 이송된 환자의 경우에는 STEMI 진단 후 120분 이내에 PPCI를 시행한 환자의 분획과 PCI 불가능 병원에서 door-in-door-out 시간이 30분 미만인 분획을 중요 지표로 삼고 있다. 또한, 금기사항이 없는 환자에서 고강도 스타틴, 베타 차단제, ACEI, 이중 항혈소 판제제의 처방 분획, 퇴원 전 좌심실 박출률의 확인 분획, 금연 등의 생활습관 개선 교육 분획 등을 포함하였다. 결과 지표로는 GRACE risk score로 보정한 30일 사망률과 30일 재입원률이 중요 지표가 되며 심부전의 증거가 없는 환자에서 이중 항혈소판제와 고강도 스타틴의 동시 처방 분획, 심부전이 있는 환자에서 이중 항혈소판제, 고강도 스타틴, 베타 차단제, ACEI의 동시 처방 분획을 복합진료 지표로 삼고 있다. 중요하게 생각할 사항 중의 하나가 협심증 발작의 조절, 의료진으로부터 질환 설명, 재발 방지를 위한 금연이나 식이 상담을 받았는지 등 환자보고 지표를 추가하여 공동 의사 결정(shared decision)에 환자가 참여할 수 있도록 고려하고 있다는 점이다.