뇌하수체기능저하증(hypopituitarism)의 원인은 다양하여, 뇌하수체 전엽이나 시상하부를 구성하는 세포의 선천적 발달 장애에 의해 발생할 수 있고, 더 흔하게는 시상하부, 뇌하수체줄기, 뇌하수체 부위의 다양한 종양이나 염증, 혈관 손상 등의 후천적 원인에 의한다. 뇌하수체기능저하증의 가장 흔한 원인은 뇌하수체의 기능성 혹은 비기능성 선종으로 뇌하수체나 시상하부의 파괴 또는 시상하부 문맥계의 파괴에 의해 뇌하수체 기능 저하가 일어나며, 종양의 제거를 위한 수술이나 방사선 치료에 의해서도 초래될 수 있다. 또한 터키안 주위에 생긴 중추신경계 종양이나 두개인두종, 라트케낭종도 뇌하수체기능저하증을 일으킬 수 있다. 터키안 주위에 생긴 뇌동맥류에 의한 뇌하수체기능저하증은 매우 드물게 보고되고 있으며, 전체 뇌하수체기능저하증의 원인 중 0.2% 미만을 차지한다[1]. 현재까지 전 세계적으로 약 50예가 보고되고 있고[2-7], 국내에서는 최근 Seok 등[8]이 1예를 보고한 바 있다. 저자들은 터키안 주위의 내경동맥(internal carotid artery) 동맥류에 의해 뇌하수체기능저하증이 발생한 환자를 2년 추적 관찰하였던 경험을 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

환 자: 54세 여자

주 소: 구역 및 구토를 동반한 두통

현병력: 1주 전부터 머리 전체에 걸친 지속적인 두통이 발생하여 진통제를 복용하였으나 호전되지 않았다. 1일 전 구역, 구토, 어지러움이 동반되어 인근 병원에서 뇌 전산화단층촬영과 뇌척수액 천자 후 지주막하 출혈 진단으로 전원되어 응급실을 통해 신경외과에 입원하였다. 입원 중 시행한 혈액 검사에서 저나트륨혈증이 지속되어 원인감별을 위해서 내분비내과에 의뢰되었다.

과거력: 44세에 폐경되었고, 4개월 전 고혈압을 진단받고 항고혈압제 복용을 시작하였다.

가족력 및 사회력: 가정주부이며 특이사항은 없었다.

문 진: 1-2년 전부터 쉬 피로를 느끼며 식욕 저하가 있었으나, 평소 오심, 구토, 어지러움이나 추위에 민감함 등의 증상은 없었다.

신체 검사 소견: 내원 당시 혈압은 130/90 mmHg, 맥박은 70회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.4℃였다. 체중은 43 kg이었으며 신장은 149 cm였다. 급성 병색이었으나 의식은 명료하였다. 호흡음 및 심음에서 특이 소견은 없었다.

검사실 소견: 말초 혈액 검사에서 백혈구 6,000/mm³ (호중구 62.6%, 림프구 23.91%, 단핵구 7.3%, 호산구 2.5%), 혈색소 12.6 g/dL, 헤마토크리트 36.3%, 혈소판 159,000/mm³였다. 혈청 생화학 검사에서 혈액요소질소 13.1 mg/dL, 크레아티닌 0.64 mg/dL, 총 단백 6.7 g/dL, 알부민 4.0 g/dL, 아스파트산아미노기전달효소(AST) 22 IU/L, 알라닌아미노기전달효소(ALT) 12 IU/L였고, 혈청 나트륨 124 mmol/L, 칼륨 4.6 mmol/L, 염소 102 mmol/L, 혈청 삼투질 농도 255 mOsm/Kg이었다. 요 단백은 음성이었고, 요 삼투질 농도는 682 mOsm/Kg이었다. 심전도에서 사지유도(limb leads)의 저전압 외에 이상 소견은 없었고, 단순흉부촬영에서 경도의 심장비대 소견을 보이고 있었다.

치료 및 임상 경과: 신경외과에서 입원 직후 뇌혈관 전산화단층촬영(Fig. 1A)과 뇌혈관 조영술(Fig. 1B)을 시행하여 발견된 장경 1.7 cm 크기의 좌측 터키안 주위 낭상(saccular) 내경동맥 동맥류에 대하여 혈관내 코일색전술(Figs. 1C and 2)을 시행하였고, 두통은 호전되었다. 저나트륨혈증의 원인 감별 및 뇌동맥류의 위치를 고려하여 시행한 뇌하수체 전엽 호르몬 기능 검사에서 아침 코르티솔 1.4 μg/dL (정상 범위 5-25), 부신피질자극호르몬 <1.0 pg/mL (정상 범위 7.2-63.3 pg/mL), 총 T3 45.7 ng/dL (정상 범위 80–200 ng/dL), 유리 T4 0.64 ng/dL (정상 범위 0.93–1.7 ng/dL), 갑상샘자극호르몬 0.06 μIU/mL (정상 범위 0.27-5.0 μIU/mL), 프로락틴 51.1 ng/mL (정상 범위 2.7-19.7 ng/mL), 황체형성호르몬 <0.10 mIU/mL (폐경 후 정상 범위 16.0–64.0 mIU/mL), 난포자극호르몬 2.22 mIU/mL (폐경 후 정상 범위 18.0-153.0 mIU/mL), 인슐린양성장인자-I (insulin-like growth factor-I, IGF-I) 71 ng/mL (정상 범위 71-290 ng/mL)로 프로락틴 상승을 동반한 뇌하수체기능저하증의 소견을 보였다. 글루코코르티코이드제제의 정맥 투여 시작 후 혈청 나트륨 137 mmol/L로 정상범위를 보였고, 환자는 일일 프레드니솔론 7.5 mg, 레보티록신(L-thyroxine) 50 μg의 경구 투여로 유지하며 퇴원하였다. 퇴원 후 환자는 별 증상 없이 건강해진 느낌으로 지냈으며, 식욕 및 체중 증가로 일일 프레드니솔론을 2.5-5 mg로 감량하여 유지하고 레보티록신은 50 μg로 유지하였다. 퇴원 1년 후 시행한 검사에서 아침 코르티솔 3.8 μg/dL (정상 범위 5-25 μg/dL), 총 T3 72.6 ng/dL (정상 범위 80-200 ng/dL), 유리 T4 0.97 ng/dL (정상 범위 0.93-1.7 ng/dL)였다. 퇴원 2년 후 환자가 자의로 호르몬제를 2주 동안 중단한 후 시행한 검사에서 혈청 나트륨은 141 mmol/L였으나 아침 코르티솔 3.8 μg/dL, 총 T3 65.1 ng/dL, 유리 T4 0.64 ng/dL로 뇌하수체 기능이 여전히 회복되지 않은 결과를 보였다.

터키안 내부나 주위에 생긴 뇌동맥류에 의한 뇌하수체기능저하증은 1887년 영국에서 Bramwell [9]에 의해 부검으로 진단된 예가 처음 보고된 이후, 최근까지 전 세계적으로 약 50예가 보고되고 있는 드문 질환이다. Heshmati 등[1]의 연구에서 4,097명의 뇌하수체기능저하증 환자 중 7명(0.17%)만이 터키안 내부나 주위 뇌동맥류가 원인 질환이었다. 국내에서는 최근 Seok 등[8]이 뇌하수체기능저하증에 의한 심한 저나트륨혈증 증상으로 내원한 73세 여자 환자에서 뇌혈관 전산화단층촬영 및 자기공명영상으로 터키안내 3 cm의 뇌경동맥 동맥류를 진단하여 보고한 바 있다. 본 증례는 동맥류의 미세출혈로 인한 임상 증상으로 내원하여 뇌혈관 전산화단층촬영에서 발견된 좌측 터키안 주위의 장경 1.7 cm 크기의 낭상 동맥류를 혈관내 코일색전술로 성공적으로 치료한 경우이다. 뇌동맥류를 의심하지 않을 경우 자기공명영상에서 터키안 내부나 주위의 동맥류가 뇌하수체 선종이나 기타 낭종으로 오인될 수도 있다. 이들은 치료적 접근이 전혀 다른 질환이므로, 뇌하수체 종괴의 감별진단에서 매우 드문 질환이기는 하나 뇌동맥류도 반드시 고려하여야 하겠다. T2-강조영상 자기공명영상에서 광범성 유동공백(massive flow void) 소견이나 조영 후 T1-강조영상에서 선종에서 흔히 보이지 않는 양상으로 증강되는 소견은 뇌동맥류를 시사한다[5,8].

본 증례의 경우 지속되는 저나트륨혈증과 뇌동맥류의 위치가 단서가 되어 뇌하수체 전엽호르몬 기능 검사를 진행하였다. 검사 결과 매우 낮은 아침 코르티솔과 부신피질자극호르몬 수치, 낮은 갑상샘호르몬 및 갑상샘자극호르몬 수치, 폐경 상태임에도 낮은 황체형성호르몬과 난포자극호르몬 수치를 보여 역동적 분비자극 검사 없이 기저 호르몬 검사로 뇌하수체기능저하증을 진단하였다. 시상하부나 뇌하수체 줄기 병변이 있는 경우 도파민 이동이 차단되어 대개 150 ng/mL 미만의 프로락틴의 상승을 보이는데, 본 증례에서도 프로락틴은 51.1 ng/mL로 상승되어 있었다. Hanak 등[3]이 2009년까지 문헌에 보고된 40예의 터키안 내로 확장된 뇌동맥류 증례들을 분석한 연구에서 뇌하수체 기능 검사 결과가 보고된 28예 중 23예(82%)에서 뇌하수체기능저하증이 관찰되었다. 이 중 가장 흔한 이상이 고프로락틴혈증(89%)이고, 성선호르몬 결핍(82%), 부신피질자극호르몬 결핍(82%), 갑상샘자극호르몬 결핍(60%) 순이었고, 요붕증이 동반된 예는 없었다.

터키안 내부나 주위 뇌동맥류에 의한 뇌하수체기능저하증은 뇌동맥류에 의한 뇌하수체 전엽의 직접 압박 및 손상과 뇌하수체 동맥 압박에 의한 허혈성 손상에 의해 일차적으로 일어나거나, 뇌동맥류에 의해 뇌하수체 줄기가 압박되어 뇌하수체에 작용하는 시상하부호르몬의 조절호르몬이 차단됨으로 이차적으로 나타날 수 있다. 흔히 동반되는 고프로락틴혈증은 후자의 기전을 뒷받침하나, 대부분의 증례들에서 동맥류의 혈관내 시술이나 수술을 통한 성공적인 치료 후에도 뇌하수체기능저하증은 회복되지 않았다는 보고들은 전자의 기전을 뒷받침한다[1,3,5,6]. 현재 문헌에서 혈관내 시술 후 뇌하수체기능저하증이 완전히 회복된 터키안 주위 내경동맥 뇌동맥류 환자는 3예를 찾을 수 있는데, Tan 등[4]은 이들의 특징이 진단 전 뇌하수체기능저하증의 증상이 3-7개월로 비교적 짧아 시술 전 뇌하수체 압박의 기간이 회복 여부에 관련될 것이라고 하였다. 본 증례의 환자는 부신피질호르몬과 갑상선호르몬제제 투여 시작 후 최근 수년 동안 느끼지 못했던 피로 감소, 식욕 증가 등 건강해진 느낌을 표현하였는데, 이는 내원 전부터 뇌동맥류에 의해 뇌하수체기능저하증이 서서히 진행되고 있었을 가능성을 시사하였다. 본 증례의 환자는 일반적인 보충 용량보다 적은 용량의 부신피질호르몬과 갑상선호르몬제제를 필요로 하였지만, 내원 2년 후 시행한 호르몬 검사에서도 부신피질호르몬과 갑상선호르몬 수치는 약물 보충이 필요함을 보여 일부 회복되지 않는 뇌하수체 전엽 손상이 있음을 시사하였다.