부신경절종(paraganglioma)은 부신수질에 발생하는 갈색세포종(pheochromocytoma)과 달리 부신외의 부신경절에서 발생하는 종양으로 년당 100만 명에 1.5명의 유병률로 매우 드문 질환이다. 갈색세포종의 약 10%에서 후복강, 복강 및 흉강 등의 부신외 부위의 크롬친화성 세포에서 유래되는 종양이 발생할 수 있으며, 부신외 부위 중 부신경절에서 종양이 발생하는 경우를 부신경절종이라 하며, 카테콜라민을 생성하여 임상증상을 나타내는 경우를 기능성 부신경절종이라 한다[1,2]. 부신경절종의 임상양상은 잘 알려져 있지는 않으나 갈색세포종처럼 지속적 혹은 발작적인 고혈압이 가장 흔한 징후이고, 두통, 발한, 두근거림이 가장 흔한 증상이다. 하지만, 일부 환자에서는 갈색세포종에서와 같이 급성 심부전, 심근경색, 확장심근병증, 부정맥, 심장성 쇼크와 같은 치명적인 심혈관계 합병증이 발생할 수 있으며, 드물게 전신염증반응증후군(systemic inflammatory response syndrome), 패혈증(sepsis)과 같은 면역관계 합병증이 나타난다[3,4]. 조기에 적절한 치료하지 않은 경우 동반된 합병증으로 인해 치명적일 수 있으나, 조기에 진단되어 적절한 약물 치료와 함께 수술적 제거를 통해 완치도 가능하여 조기에 정확한 진단이 중요하다.

본 저자들은 심혈관계 위험인자가 없는 중년 남성에서 부신경절종에 의해 유발된 심한 확장심근병증(dilated cardiomyopathy)에 의한 심장성 쇼크(cardiogenic shock)에 패혈증이 동반되었으나, 적절한 약물 치료와 수술적 제거로 완치된 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

환 자: 남자, 41세

주 소: 흉통, 호흡곤란

현병력: 평소에 특이증상 없이 지내던 노동일을 하는 남성으로 내원 1일 전 오후에 일하던 중 2시간 동안 쥐어짜는 듯한 양상의 흉통이 있었고, 내원 당일 오전 일을 하던 중 같은 양상의 흉통이 2시간 이상 지속되면서 식은땀과 호흡곤란이 동반되어 응급실로 내원하였다.

과거력: 특이사항은 없었다.

사회력: 흡연력은 하루에 1갑씩 15년 동안이었으며, 5년 전부터 금연 중이었고, 음주력은 20년간 소주 1병씩 주 1-2회였다.

가족력: 특이소견은 없었다.

진찰 소견: 내원 당시 활력 징후는 혈압 90/60 mHg, 맥박수 130회/분, 호흡수 30회/분, 체온 36.5℃, 산소포화도는 88%였고, 중심정맥압은 20 cmH₂O로 증가되었으며, 의식은 명료하였다. 환자의 심음은 빨랐으나, 규칙적이었으며, 호흡음은 양 폐의 기저부에서 감소되어 있었고, 수포음이 동반되어 있었다.

검사실 소견: 혈액 검사에서 백혈구 12,600/mm³, 혈색소 14.0 g/dL, 혈소판 273,000/mm³, C-반응단백질(CRP) 7.6mg/dL였다. 혈청생화학 검사에서는 나트륨 139 mEq/L, 칼륨 4.0 mEq/L, 크레아티닌 1.2 mg/dL로 정상 범위였으며, 갑상선기능 검사는 정상이었다. 심근효소 검사에서 MB fraction of creatine kinase 26.08 ng/mL, troponin-I 3.38 ng/mL, pro brain natriuretic peptide 24,501 pg/mL로 증가된 소견을 보였다.

방사선학적 소견: 흉부 단순촬영에서 심장비대 소견과 폐부종 소견이 보였다(Fig. 1).

심전도: 심전도는 맥박수 분당 110회의 동성빈맥 소견을 보이며, II, aVF, V5, V6 유도에서 ST 분절의 하강이 관찰되었다(Fig. 1).

심장초음파 소견: 경흉부 심장초음파상 좌심실 구혈률은 18%로 심한 감소 소견을 보였으며, 좌심실 벽움직임도 광범위하게 떨어져 있었다. 좌심실 내경도 이완기말 73 mm, 수축기말 66 mm로 많이 증가되어 있었다(Fig. 2).

관상동맥조영술: 허혈성 흉통의 임상소견, 심전도에서의 ST 분절의 하강, 심근효소의 상승 소견으로 급성 관상동맥증후군으로 판단하여 응급 관상동맥조영술을 시행하였으며, 관상동맥은 정상 소견으로 관찰되었다.

진단 및 임상경과: 확장심근병증에 동반된 심장성 쇼크와 폐부종으로 인한 저산소증으로 진단 후 확장심근병증의 원인에 대한 검사와 함께 치료를 시작하였다. 약물 치료에도 불구하고 폐부종이 악화되고, 심한 호흡곤란을 호소하였고, 산소마스크를 이용한 15 L/min 산소 공급에도 호흡수가 35회/분으로 빠르고, 산소포화도가 80%로 저산소증이 교정되지 않아 기관 삽관을 통한 기계적 호흡 치료를 시행하였다. 기계적 호흡 치료와 이뇨제 및 승압제의 약물 치료를 통해 혈압도 안정적인 경과를 보였고, 폐부종으로 인한 저산소증도 회복 소견을 보여 호흡수는 20회/분 이하로 유지되었다. 하지만, 38℃ 이상의 발열과 함께 혈액 검사에서 백혈구 16,000/mm³, C-반응단백질(CRP) 76 mg/dL로 증가되고, 심박수도 130회/분으로 증가된 전신염증반응증후군 소견을 보였고, 객담과 혈액배양 검사상 포도상구균이 배양되어 패혈증 소견이 관찰되었다. 흉부 컴퓨터단층촬영상에서도 폐경화 소견을 보여, 폐렴으로 인한 패혈증으로 진단 후 항생제 투여를 시작하였다. 하지만 적절한 항생제 치료에도 불구하고 흉부 사진은 호전 소견을 보이나, 발열이 지속되고, 백혈구와 C-반응단백질의 지속적인 상승 소견을 보였다. 또한, 혈청생화학 검사상 AST/ALT 697/581 U/L로 증가 소견을 보여 복부 단층촬영을 시행하였다. 복부 단층촬영상 후복강 내에 흉부 척추의 전방인대 주위를 감싸는 난원형의 직경 9.4 cm인 분엽된 경계와 비균질 음영을 지닌 종양이 관찰되었고, 부신경절종이 의심되었다. 종양은 우측 부신과 경계가 분리되어 부신을 압박하는 소견을 보였고, 주위의 간과 하대정맥도 압박하는 소견을 보였다(Fig. 3). 심한 확장심근병증으로 인한 심장성 쇼크와 패혈증에서의 염증반응 악화의 원인으로 부신경절종의 가능성을 고려하여 카테콜라민 분비의 기능성 여부를 확인하기 위해 혈중 및 뇨의 카테콜라민과 대사산물 측정을 시행하였다. 또한, 부신경절종의 감염 동반 여부 및 악성화 여부를 보다 정밀하게 관찰하기 위해 복부 자기공명영상을 시행하였다. 24시간 뇨의 카테콜라민과 대사산물에 대한 검사상 에피네프린 914.4 μg/day (참고치: 0-20), 노르에피네프린 1,148.5 μg/day (참고치: 15-80), 메타네프린 14.7 mg/day (참고치: 0.0-0.8), 바닐만델산(vanillyl mandelic acid) 21.5 mg/day (참고치: 0-8)로 뇨중의 카테콜라민과 그 대사물의 증가 소견이 관찰되었다. 혈장 카테콜라민과 대사산물에 대한 검사에서도 노르에피네프린 5.37 nmol/L (참고치: <0.9), 메타네프린 5.07 nmol/L (참고치: <0.5)로 증가 소견을 보여 카테콜라민을 분비하는 기능성 부신경절종로 진단되었다. 복부 자기공명영상에서는 종양 내부에 낭성 변화를 동반한 이질성 소견이 동반되어 있었으나, 감염이나 악성화 소견은 보이지 않았다(Fig. 3). 부신경절종의 범위 및 전이 여부를 알아보기 위해 시행한 I131-MIBG scan상 복부 전산화단층촬영 및 자기공명영상의 위치에 해당하는 부위에 섭취 증가의 소견이 관찰되었고, 다른 전이 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 3). 이러한 검사 결과를 바탕으로 심한 확장심근병증으로 인한 심장성 쇼크와 패혈증의 염증반응 악화의 원인으로 부신경절종을 진단하였다.

치료 및 경과: 부신경절종에 대한 치료로 일차적으로 수술적 제거를 고려하였으나, 심장기능의 심한 저하와 복부 단층촬영과 복부 자기공명영상에서 하대정맥과 간 그리고 흉부척추의 전방인대와 유착 및 압박 소견으로 수술의 위험성이 높아 수술적 제거를 고려하기 어려운 상태였다. 우선 적절한 약물 치료를 통한 확장심근병증 및 패혈증의 조절을 계획하였다. 안지오텐신효소억제제, 베타차단제, 알파차단제, spirolactone, loop diuretics를 이용한 확장심근병증에 대한 치료를 통해 호흡곤란은 호전 소견을 보였으나, 항생제를 통한 패혈증의 치료에서는 발열이 지속되고 백혈구 및 염증 매개변수도 지속적으로 상승 소견을 보여 백혈구 42,900/mm³, C-반응단백질 37.8 mg/dL까지 상승하였다. 감염내과와 지속적인 협진을 통해 부신경절종으로 인한 면역체계의 변화로 인한 패혈증의 염증반응의 악화 가능성을 고려하여 면역글로불린을 투여하였다. 면역글로불린 투여 후 발열 소견의 빈도도 줄어들고, 백혈구 21,800/mm³, C-반응단백질 14.2 mg/dL까지 감소하였으나, 더 이상의 호전 소견을 보이지 않았다. 확장심근병증에 대한 약물 치료의 효과에 있어서도 4주 후 시행한 경흉부 심장초음파상에서 좌심실 구혈률은 30% (내원 당시: 16%), 좌심실 내경도 수축기말 60 mm (내원 당시: 73 mm), 이완기말 50 mm (내원 당시: 66 mm)로 여전히 심기능의 저하 및 좌심실 확장 소견이 지속되었다. 더 이상의 약물 치료로 확장심근병증과 패혈증의 염증 반응의 호전을 기대하기 어렵다고 판단하고, 수술적 제거를 계획하였다. 부신경절종의 위치 및 주위 조직과의 유착 정도를 고려하여 개복 수술로 제거를 시행하였고, 흉부 척추 및 우측 부신과 하대정맥 그리고 간을 포함하여 광범위하게 유착박리술을 시행하였다. 수술 중 흉부 척추 부위에서의 유착박리술시 수축기 혈압의 감소 소견이 있었으나 회복되었고, 이후 수술 동안 혈압은 안정적으로 유지되었다. 부신경절종의 주변에 압박 및 유착된 장기들에서 조직 침범 소견은 보이지 않았고, 경계가 분명한 얇은 피막으로 둘러싸여 있었으며, 내부는 대부분 고형성이었으나 일부에서 출혈 및 낭성 변화 소견이 동반되어 있었다(Fig. 4). 광학현미경 소견상 얇은 막으로 둘러싸인 형태로 많은 호염기성 세포로 구성되어 있었으며, 면역염색상 종양세포는 chromogranin에 양성 소견을 보이고, 지시세포들은 S-100에 염색되어 크롬친화성 세포에서 유래된 부신경절종에 부합되는 소견을 보였다(Fig. 4). 수술 후 혈압은 안정적으로 유지되고, 합병증은 없었으며, 더 이상의 발열 소견도 관찰되지 않았고, 백혈구는 10,800/mm³, C-반응단백질(CRP) 1.3 mg/dL까지 호전 소견을 보였다. 수술 5일 후 측정한 혈중 및 뇨의 카테콜라민과 대사산물도 정상 범위로 관찰되었다. 내원 6개월 후 시행한 경흉부 심장초음파에서 좌심실 구혈률은 50%로 회복되었고, 좌심실 내경도 수축기말 50 mm, 이완기말 37 mm로 정상 범위로 회복되었다(Fig. 5). 이후 현재까지 호흡곤란 및 발열 등의 임상증상이 없고, 혈압 및 맥박도 안정적으로 유지되어 추적관찰 중이다.

부신경절종은 매우 드문 질환으로 갈색세포종과 같이 다양한 임상양상으로 표현되어 초기에는 흔히 다른 질환으로 오인하기 쉬워 조기 진단에 어려움이 있는 질환 중 하나이다. 갈색세포종의 약 10%에서 부신외 조직에서 발생하며, 대부분은 척추 주위나 대동맥 주위에 위치한 부신경절에서 기원한다[1,2]. 부신경절은 태아기에 카테콜라민 분비의 대부분을 담당하며 부신이 발달하면서 퇴화하게 된다. 그러나, 일부에서 3세 이후에도 부신경절의 크롬친화세포가 남아있게 되면서 부신경절종을 형성하게 된다. 부신경절종은 85%에서 후복막 강내에 위치하며 이외 방광이나 흉강, 목, 골반의 부신경절에서도 발생하고, 15-24%에서는 다발성으로 나타나기도 한다[3,4]. 부신경절종은 대부분 비기능성이나, 횡경막 아래에 발생하는 경우에는 기능성인 경우가 많으며, 기능성인 경우에는 갈색세포종처럼 카테콜라민 분비하는 능력을 보이며, 특히 노르에피네프린의 높은 분비능력을 보인다. 따라서 갈색세포종에서 보이는 다양한 임상증상과 장기 부전 등과 같은 합병증도 동반될 수 있다[3,4]. 하지만, 부신경절종의 경우 부신에서 생기는 갈색세포종에 비해 카테콜아민 분비에 의한 증상의 발현이 상대적으로 적다[5]. 하지만 본 증례의 경우, 부신경절종의 형태임에도 혈중과 뇨 중에서 측정된 카테콜라민의 농도가 높았으며, 치명적인 심장성 쇼크를 동반한 심한 확장심근병증의 형태로 발현되었다.

본 증례에서는 초기에 급성 심근경색이 동반된 심부전과 유사한 증상과 진단 소견으로 내원하였다. 심전도에서 II, aVF, V5-6 유도에서 ST 분절의 하강이 보이고 있었는데, 부신경절종에서 심전도 소견은 잘 알려져 있지 않았다. 하지만, 갈색세포종 환자의 75% 정도에서 심전도의 이상을 보인다고 하며, 심근의 손상 정도에 따라 ST 분절의 변화 및 전반적인 T파의 역위 및 심근효소의 상응을 볼 수 있다고 알려져 있어 부신경절종에서도 갈색세포종과 같은 양상일 것으로 이해되고 있다[5,6].

부신경절종 및 갈색세포종에서 심근병증이 발생하는 기전은 정확히 알려져 있지 않으나, 카테콜라민의 분비가 부적절하게 증가하여 관상동맥의 경련, 미세혈관의 기능장애, 좌심실 유출로나 중간부의 폐색, 심근기절이 발생하여 카테콜라민 유발성 심근병증이 나타나는 것으로 이해되고 있다[7]. 카테콜라민 유발성 심근병증은 분비하는 카테콜아민의 종류 및 양, 범위에 따라 다양하게 나타난다고 알려져 있다. 에피네프린 분비가 우세한 종양일 경우 심박출량을 증가시켜서 수축기 고혈압, 빈맥, 발한, 홍조 및 불안장애를 나타내고, 노르에피네프린 분비가 우세할 경우 말초혈관 수축작용에 의해 수축기 및 확장기성 고혈압을 유발하지만 빈맥, 발한, 심계항진 및 불안장애 등은 드물게 나타난다. 그러나 약 30%의 경우 활성화 대사산물을 분비함에도 불구하고 β교감신경항진이 α교감신경항진에 우세할 때 정상 혈압 혹은 심한 저혈압으로 나타날 수 있다[8]. 카테콜라민의 방출되는 양 및 작용하는 심혈관계의 범위에 따라 심장 및 관상동맥을 전체 침범했을 경우에는 심근병증이나 심근염으로 발현되고, 국소적으로 침범했을 경우에는 관상동맥의 평활근에 강한 수축을 유발하여 부분적 심근허혈 및 괴사를 유발하여 협심증이나 심근경색으로 발현될 수 있으며, 그 외에도 심외막출혈, 빈맥 등의 부정맥을 유발할 수 있다[9].

본 증례에서 38도 이상의 발열, 백혈구증가증 및 C-반응단백질의 상승과 빈맥 그리고 혈액에서 황색포도상구균의 배양으로 패혈증으로 진단되었고, 객담에서 황색포도상구균이 배양되고, 흉부 컴퓨터 단층촬영에서 폐렴이 동반되어 있어 폐렴으로 인한 패혈증으로 진단되어 항생제를 투여하였다. 하지만 적절한 항생제 투여에도 지속적인 발열과 백혈구 및 C-반응단백질의 지속적인 상승 소견을 보였고, 베타차단제를 포함한 베타아드레날린 수용체 차단제 및 면역글로불린을 투여 후에 발열 및 백혈구 증가 호전 소견을 보였으나 더 이상의 호전 소견이 없어 수술적 제거 후 정상화되었다. 전신염증반응증후군 혹은 패혈증과 부신경절종의 연관성에 대한 보고는 없으나, 거짓막대장염 환자에서 갈색세포종으로 인해 적절한 약물적 치료에도 거짓막대장염의 악화로 중증의 패혈증의 경과를 보여 갈색세포종의 수술적 제거를 통해 호전된 증례가 보고되었다. 이 증례에서 갈색세포종에서 분비되는 카테콜라민으로 인해 전신염증반응증후군으로의 이행 가능성을 보고하고 있고, 카테콜라민의 상승이 염증반응에서 중요한 사이토카인인 인터루킨-6의 분비를 비정상적으로 증가시킨다고 보고하였다[10]. 본 증례에서도 부신경절종에 의한 카테콜라민의 지속적 상승이 사이토카인의 변화를 유발하여 적절한 항생제 치료에도 불구하고 패혈증의 염증반응의 악화가 진행된 것으로 보이며, 수술적 제거 후에 염증반응이 호전된 경과를 보여 부신경절종이 패혈증의 염증반응에 중요한 역할을 했을 것으로 보인다.

갈색세포종으로 인한 가역적인 심근병증 및 심장성 쇼크에 대한 증례는 여러 증례를 통해 이루어지고 있고, 갈색세포종으로 인한 염증반응의 악화로 전신염증반응증후군 혹은 패혈증에 대한 증례도 드물게 보고되고 있다. 하지만, 부신경절종에서 본 증례와 같이 심장성 쇼크가 동반된 확장심근병증처럼 치명적인 임상양상을 보이는 경우는 드물고, 게다가 패혈증의 악화까지 동반하는 경우는 매우 드물어 국내외에서 거의 보고가 되어 있지 않았다. 본 증례와 같이 심장질환의 위험인자가 없는 비교적 젊은 중년의 환자에서 심근질환에 동반된 패혈증의 악화에 대한 원인으로 드문 질환이지만, 부신경절종을 감별 질환으로 고려해 볼 수 있겠으며, 조기의 정확한 진단을 통한 적절한 약물 치료와 수술적 제거로 완치를 고려할 수 있겠다.