내시경점막하박리술은 현재 위선종과 일부 조기 위암의 표준 치료로 널리 시행되고 있으며, 직장결장종양에서도 유용성이 입증되고 있다[1,2]. 하지만 대장에서의 시술은 난이도가 높고 장기보존(organ saving)의 장점이 적어 시술 빈도가 상대적으로 적다. 하지만 치상선에 근접한 대장종양의 경우 외과적 수술 후 만들어지게 되는 인공항문으로 인해 삶의 질이 현저히 저하될 수 있다. 따라서 치상선에 근접한 조기 직장암의 경우 내시경적 절제를 먼저 고려해 볼 수 있다. 하지만 치상선 이하의 항문관원위부는 특징적인 해부학적 구조로 이루어져 직장 및 대장부위에서 이루어지는 시술에 비해 주의가 필요하다. 저자들은 치상선을 넘어 항문관을 침범한 조기 대장암을 내시경점막하박리술로 절제한 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

76세 여자가 한 달 전부터 간헐적인 복통이 있어 내원하였다. 내원 전 외부 병원에서 시행한 대장내시경 검사에서 직장암으로 진단되었고, 복부 전산화단층촬영에서 약 2-3 cm 크기의 종괴가 관찰되었으나 주변조직 침범이나 림프절 전이 소견은 없었다(Fig. 1A). 조직검사 결과 중등도 분화선암종(moderated differenciated adenocarcinoma)으로 진단되었으며 추가 검사 및 치료를 위해 입원하였다. 고혈압, 당뇨, 우울증, 관절염으로 약물 치료 중이었고 백내장 및 요추압박골절로 치료받은 병력이 있었다. 사회력과 가족력에서 특이사항은 없었다. 직장 출혈, 배변습관 변화, 후중감, 체중감소 등의 소견은 없었다. 신체검사에서 병색은 없었고 의식은 명료하였다. 복부 진찰에서 특이소견은 없었고 직장수지 검사에서 항문연 상방 약 3 cm에 만져지는 종괴가 있었다. 입원 당시 활력 징후는 혈압 157/88 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡수 20회/분이었으며, 체온은 36.1°C였다. 혈액 검사에서 백혈구 9,900/mm³, 혈색소 15.1 g/dL, 혈소판 331,000/mm³였고 C-반응단백질 2.49 mg/dL (정상: < 0.3 mg/dL)로 약간 상승되어 있었으며 carcinoembryonic antigen은 2.3 mg/dL (정상: 0-6 mg/dL)였다. 양전자방출단층촬영에서 횡행결장부위에 hot uptake가 관찰되어(Fig. 1B) 대장내시경을 시행하였다. 대장내시경 검사에서 횡행결장에 반흔이 관찰되었고(Fig. 2A), 직장에 약 45 mm 크기의 혼합과립형(mixed granular) 측방발육형 종양이 관찰되었고, 종양표면에 궤양은 없었다. 종양의 일부는 치상선을 넘어 항문관을 침범하였다(Fig. 2B and 2C). 외과의사와 협진 후, 환자의 나이와 기저질환, 수술 후 삶의 질을 고려하고, 내시경적 제거 후 추가 외과적 수술의 가능성을 자세히 설명한 후 환자와 보호자 동의 하에 의식하 진정상태에서 내시경점막하박리술을 시행하였다. 항문관부위절개 동안 발생할 수 있는 통증을 예방하기 위해 항문관에 희석된 2% 리도카인(lidocaine) 약 3 mL를 주입하였고 이후 glycerol, indigocarmine 및 epinephrine을 혼합한 용액 또는 여기에 히알루론산(hyaluronic acid)을 추가한 용액을 점막하에 주입한 후 항문방향에서부터 절개 및 박리를 시작하였다(Fig. 3A and 3B). 절개(precutting)는 주로 Kachu flex knife (Kachu, Seoul, Korea)를 사용하였고, 박리는 Kachu flex와 IT-nano knife (Olympus, Tokyo, Japan)를 이용하였다. 전기소작기(VIO 200D, ERBE Co, Tubingen, Germany) 설정은 endocut I (effect 3, duration 3, interval 3)과 Swift coagulation (Effect3, 30 watt)을 주로 사용하였으며 지혈겸자(Coagrasper, Olympus, Tokyo, Japan) 사용 시에는 soft coagulation (effect 4, 25-35 watt)을 이용하였다. 120분 동안 시술을 시행하였고, 병변은 일괄절제 되었다(Fig. 3C). 천공 등의 합병증은 없었고, 시술 동안 통증은 호소하지 않았다. 병리조직학적 소견에서 검체 크기는 50 × 32 mm이고 병변은 40 × 31 mm였다. 점막에 국한된 고분화 선암이었고 림프 및 혈관 침범은 없었다(Fig. 4A and 4B). 시술 중 육안적으로 병변은 모두 제거하였으나 항문 쪽 절제면은 고도이형성 소견으로 병리학적으로 불완전절제를 보였고, 일부는 항문 쪽 편평상피와 닿아 항문관을 침범하고 있었다(Fig. 4C). 환자는 2일간 항문에 피가 묻는 정도의 출혈이 있었으나 자연 호전되었고 통증은 호소하지 않았다. 환자는 합병증 없이 시술 5일째 퇴원하였고 6개월 후 시행한 구불결장내시경 추적 검사에서 재발이나 협착 등의 이상소견은 없었다(Fig. 5).

본 증례는 치상선을 넘어 항문관까지 침범한 직장항문종양을 내시경점막하박리술로 절제한 예로, 이 부위를 시술하기 전에는 항문주변의 특징적인 해부학적 구조를 이해할 필요가 있다. 항문관에는 상․중․하 직장정맥(superior, middle, and inferior rectal vein)이 있어 체순환(systemic system)과 간문맥계(portal system)의 통로가 되어 풍부한 혈관얼기(plexus)를 형성하며 치핵이 발달할 수 있다. 항문관은 직장과 달리, 편평상피를 가지며 감각신경이 분포하여 통증에 민감하고[3], 내․외항문조임근이 있어 항상 조이는 힘이 작용하고 있다. 따라서 항문관 또는 치상선과 근접한 병변을 절제할 때는 이러한 특징을 고려해야 한다. 본 증례에서도 이러한 점을 고려하여 선단부에 투명캡을 장착한 대장내시경을 이용하였으며, 항문 쪽은 국소마취제를 이용하여 점막하주입을 시행하였고, 항문관부위를 절제하는 동안에는 상피하 혈관의 손상을 최소화하기 위해 노력하였다. 국내에서는 Kim 등[4]이 항문관 편평세포암을 점막절제술로 진단 및 치료한 증례보고가 있었으나, 내시경점막하박리술을 이용하여 치료한 증례는 없다. 2012년 Nakadoi 등[5]은 치상선을 포함한 병변의 내시경점막하박리술 증례 14예를 모아서 보고하였고, 2014년 Holt 등[6]이 치상선에 2 cm 이내로 근접한 병변에 대한 내시경점막절제술에 대한 보고를 하였는데, 이상의 문헌고찰과 저자의 경험을 바탕으로 내시경시술시 고려해야 할 항문관의 해부학적 특징과 극복방안을 정리하였다.

항문관을 포함한 내시경 시술 동안에는 1) 풍부한 혈관얼기와 치핵에 의한 출혈 및 감염 위험성, 2) 감각신경에 의한 시술 중과 시술 후의 통증, 3) 조임근에 의한 시야확보의 어려움, 4) 시술 후 섬유화와 협착의 발생 가능성 등을 고려해야 한다. 이러한 점을 극복하기 위해서는 첫째, 항문관 주사는 비스듬한 방향으로 하며 절개를 얕게 하여 점막하 혈관의 손상을 최소화하고 노출된 혈관은 지혈겸자로 응고시켜 최대한 출혈을 예방한다. 또한 직경이 큰 투명캡을 장착하여 압박하면 일부 지혈효과를 기대할 수 있다. 둘째, 국소 마취제를 이용하여 통증을 조절하고 반감기가 긴 약물을 사용하면 수술 후 통증의 경감도 일부 기대할 수 있다. 약물 부작용으로 부정맥의 가능성이 있으므로 약물 투여 동안 심전도 등을 통해 환자 감시를 해야 한다. 셋째, 선단부 캡을 이용하여 시야를 확보한다. 넷째, 예방적 항생제 사용에 대해서는 아직 근거가 부족하여 추가 연구가 필요하다. 다섯째, 시술 후 발생할 수 있는 협착과 통증에 대해서는 스테로이드 좌약, 손가락확장술, 진통제 등을 이용할 수 있다[5,6].

악성종양을 내시경시술로 치료하기 전 병변의 침습 정도를 파악하는 것은 매우 중요하다. 이를 통해 외과적 수술 또는 내시경절제술 등 적절한 치료 계획을 수립할 수 있으며, 내시경절제술을 시행할 경우 가장 적합한 절제 방법 또한 결정할 수 있기 때문이다. 시술 전 병변의 침범 정도 및 병리를 추정할 수 있는 방법으로 내시경초음파, pit-pattern, non-lifting sign 등을 이용할 수 있다. 본 증례에서는 위와 같은 검사를 시행하지 않은 제한점이 있으나, 복부 전산화단층촬영 검사에서 주변조직 침범이나 림프절 전이소견이 없었고 내시경 소견에서 측방발육형 종양 중에서도 궤양이나 함몰이 없는 혼합과립형이었고 시술 동안 non-lifting sign이 없어 내시경적 치료를 진행하였다. 그러나 불필요하거나 무리한 수술 또는 시술을 피하기 위해서는 시술 전 적절한 검사를 통해 심달도를 포함하여 객관적이고 정확하게 병변을 파악하고, 적절한 치료계획을 수립하는 것이 바람직하다. 이를 통해 최선의 치료 방법을 선택할 수 있고, 본 증례와 같이 환자의 예후와 삶의 질을 향상시킬 수 있을 것이다.

저자들은 치상선을 넘어 항문관까지 걸쳐있는 직장항문종양을 내시경점막하박리술로 제거하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.