서 론
진료실에서 흔히 받게 되는 질문 중 하나가 어떤 음식을 먹는 것이 좋고, 어떤 음식을 피해야 하는가이다. 특히 소화불량 환자들은 특정 음식에 의해 증상이 악화되거나 완화되는 경험을 하게 되므로 이들 환자에서 식이에 대해 적절하게 조언해 주는 것이 필요하다.
다른 기능성 위장관질환에서도 식이 지침에 대한 근거가 불충분하지만, 기능성 소화불량의 경우 아직 연구 자체가 많지 않고 이론적인 근거도 부족하다. 본고에서는 음식이 소화불량을 일으키는 근거를 간단히 정리하고, 현재까지 기능성 소화불량과 관련된 식이 및 영양 관련 연구들을 간략히 살펴보며, 기존 연구를 통해 소화불량과 연관된 것으로 알려진 음식을 알아보고, 여러 국내외 가이드라인에서 제시하고 있는 식이 지침을 정리하고, 마지막으로 한국인 기능성 소화불량 환자에서 바람직한 식이에 관해 제시해 보고자 한다.
본 론
음식이 소화불량 증상을 일으키는 근거
이론적 근거
로마기준 III에 의하면 명치작열감(epigastric burning) 혹은 명치 통증(epigastric pain), 식후 포만감(postprandial fullness) 및 조기 만복감(early satiation)이 기능성 소화불량 증상으로 분류되며, 주된 증상에 따라 식후 불편감증후군(postprandial distress syndrome) 혹은 음식 연관 기능성 소화불량증(meal-related functional dyspepsia)과 명치 통증증후군(epigastric pain syndrome)의 두 아형(subtype)으로 구분된다[1]. 음식에 의해 소화불량 증상이 발생하는 기전으로 지금까지 제시되고 있는 것은 식후 비정상적 위 운동, 위 확장에 대한 과민반응과 십이지장내 특정 영양 성분에 대한 과민반응 등이 있다(Table 1).
기능성 소화불량의 병태생리는 다양하게 제시되고 있으며, 하나의 기전으로 설명하기보다는 복합적인 것으로 이해된다. 기능성 소화불량 환자에서 위 적응(gastric accommodation)이 감소되어 있고, transient receptor potential cation channel subfamily V member 1 (TRPV1)과 같은 통증수용체가 과발현되어 내장과민성을 가지게 되며, 위 내 압력 증가에 대한 역치가 정상인에 비해 감소되어 있다[2,3]. 위 내에 산을 주입하면 복부 팽만(bloating, abdominal distension)이나 구역(nausea), 트림(belching)와 같은 소화불량 증상이 유발되고 일부 소화불량증 환자에서 강력한 위산억제제인 양성자 펌프억제제(proton pump inhibitor)의 투여로 증상이 호전됨이 보고되어 위산도 소화불량 증상과 관련이 있는 것으로 생각된다[4,5].
최근 십이지장과민성이 소화불량 증상 발생의 중요한 기전으로 정립되고 있다[6]. 십이지장과민성에 대한 연구는 주로 산에 대한 과민성과 지방(fat)에 대한 과민성 연구가 있다. 십이지장의 산에 대한 과민성이 소화불량 증상과 연관되어 있는지에 대해서는 이전 연구에서 서로 일치하지 않는 결과를 보여주었다[7-10]. 반면, 지방에 대한 십이지장의 과민성은 소화불량의 중요한 기전으로 정립되고 있다.
정상인은 십이지장 내에 지방 혹은 포도당을 주입하면 위 내 압력 증가에 따른 위역치용적(gastric threshoud volume)이 증가하는 위 적응 과정이 일어나 팽만감과 불편감이 발생하지 않는다. 그러나, 기능성 소화불량 환자는 증상을 일으키는 위역치용적이 정상인에 비해 적고, 지방을 주입하는 경우는 오히려 역치가 낮아져 위 용적이 조금만 증가해도 팽만감과 불편감을 호소하게 된다[11]. 한 연구에서는 저열량 식이(low calorie diet)와 고열량 고탄수화물 식이(high calorie high carbohydrate diet), 고열량 고지방 식이(high calorie high fat diet)를 시행하였을 때, 기능성 소화불량 환자는 정상인에 비해 열량 혹은 영양소 구성과 관계없이 상복부 불편감이 발현되지만, 구역이나 명치 통증은 고지방 식이를 하는 경우에만 발현되어[12] 음식의 열량뿐만 아니라 지방 함량이 일부 소화불량 증상과 연관되어 있음을 보여 준다. 현재까지의 근거로는 기능성 소화불량 환자에서 지방 식이는 내장과민성을 증가시키고, 위 운동을 저하시켜 위 배출을 감소시키는 방향으로 작용한다[13].
최근 fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (FODMAP)와 과민성 장증후군 사이의 관련성에 대한 연구가 많이 진행되고 있지만, FODMAP 식이와 기능성 소화불량에 대한 연구는 부족하다[14,15]. 소화불량 환자에서 복부 팽만을 유발하는 식이를 시행하는 경우 복부 증상이 악화되고, 저 FODMAP 식이를 시행하면 증상이 호전되었다는 보고가 있다[16]. 저 FODMAP 식이가 소화불량 증상을 호전시키는 것은 고 FODMAP 식이로 인한 장관내 가스 형성이나 복부 팽만이 감소하고 많은 환자들이 과민성 장증후군을 함께 가지고 있기 때문일 수 있다[17,18].
음식을 어떻게 인식하는지가 증상 발현에 중요할 수도 있다[14]. 고지방 요거트(yogurt)와 저지방 요거트를 이용하여 요거트의 지방 함량에 대해서 정확한 정보를 알려준 군과 잘못된 정보를 알려준 군으로 총 4개의 군을 나누어 실험하였을 때, 위 용적과 혈장 cholecystokinin 농도는 요거트 지방 함량에 따라 예상된 결과를 보여주는 반면, 포만감(fullness)이나 불편감(discomfort)과 같은 소화불량 증상은 저지방 요거트를 섭취하였지만, 고지방 요거트로 잘못 알고 있었던 환자에서도 증가하였다[19]. 이는 기능성 소화불량의 증상 발생기전에 정신적인 요인이 중요함을 시사함과 동시에 소화불량과 식이와의 연관성 연구를 어렵게 만드는 한 요인이 될 수도 있다.
요약하면 기능성 소화불량 환자는 위 운동 장애 및 내장과민성을 가지고 있는데, 식사량뿐 아니라, 위산분비, 영양소 중 특히 지방 성분의 비율 그리고 음식에 대한 인식 등이 소화불량 증상을 유발하거나 악화시킬 것으로 생각된다[20].
역학적 근거
기능성 소화불량과 음식의 관련 연구는 부족하고 일치되지 않는 결과를 보이며, 국내 연구는 드물다. 특히 국내 연구는 드물고 각각의 연구 결과 또한 일치되지 않는 부분이 있다. 특히 음식 눈가림(blind challenging test) 연구들은 일관된 결과를 보여주지 못하고 있으며, 최근까지의 연구 결과를 정리하면 Table 2와 같다[14]. 기능성 소화불량에서 식이요인에 대한 임상연구가 어려운 이유는 대부분의 연구가 후향적이고, 전향적 연구라고 하더라도 음식섭취와 증상 발현 여부 그리고 증상의 강도를 동시에 측정한 연구가 없으며, 음식에 대한 인지에 따라 증상에 영향을 주고 환자가 음식의 성분을 어떻게 인식하고 있는지에 따라 연구 결과가 상이할 수 있어 해석이 어렵기 때문이다. 특정 영양소를 제한하는 식이는 불가피하게 다른 영양소의 섭취량에도 영양을 미칠 수 있다. 가령 지방을 제한하는 식이는 단백질이나 총 섭취열량에도 영향을 미치게 되는데 환자의 증상 변화가 지방 때문인지 아니면 다른 요인에 의한 것인지를 구분하는 것이 쉽지 않다. 기능성 소화불량의 정의와 과민성 장증후군이나 위식도역류질환과 같은 다른 기능성 위장관질환과의 중복증후군(overlap syndrome) 등도 결과 해석을 어렵게 한다.
흥미로운 것은 많은 기능성 소화불량 환자들이 증상과 연관된 것으로 보고되는 대부분의 음식을 실제 정상인과 같은 정도로 섭취하고 있다는 점이다. 육류(red meat)를 제외하면 증상과 연관된 것으로 생각되는 음식섭취가 기능성 소화불량 환자와 정상인 사이에 차이가 없었다[21]. 기능성 소화불량 환자들이 증상과 연관된 대부분의 음식을 회피하지 않는 이유는 환자들이 증상과 음식과의 연관성을 인지하지 못하거나, 혹은 연관성을 안다고 하더라도 문화적, 사회환경적인 이유로 다른 음식으로 대체하지 못하는 경우 그리고 커피 등 기호 식품의 경우 증상을 유발하더라도 일종의 습관처럼 섭취하게 되는 것 등이 제시되고 있다.
소화불량과 연관된 음식
일반적으로 살이 붉은 고기, 기름에 튀긴 음식, 케이크 등 고지방 식이는 흔하게 소화불량 증상을 일으키며, 특히 포만감을 유발한다[24,27,29,30]. 또한 콩류, 양파, 양배추, 고추 등은 포만감, 복부 팽만과 연관된 음식으로 보고되고 있다[21,24,27,29,30]. 고 FODMAP 식이가 일부 소화불량 증상과 연관되어 있을 수 있으나 근거는 아직 부족하다. 감귤류와 같은 신 과일이나 과일주스는 주로 소화성 궤양과 유사한 소화불량(ulcer-like dyspepsia) 혹은 명치 통증이나 작열감과 연관되며[21,24,27,29,30], 초콜릿, 커피, 탄산음료 등도 비교적 흔하게 소화불량 증상과 연관된다[21,24,27,30]. 밀가루 음식, 특히 파스타, 빵, 케이크 등은 많은 환자에서 소화불량 증상을 유발하는 것으로 일관되게 보고되고 있다[21,24,27,30]. 우유나 치즈와 같은 유제품도 흔히 소화불량 증상과 연관되는데, 이는 유제품에 들어 있는 지방 성분 때문일 수도 있고, 유당(lactose)에 대한 불내성(intolerance)도 한 원인으로 생각된다[21,27,30].
비교적 잘 고안된 최근의 두 연구는 소화불량의 각 증상과 특정 음식 사이의 연관성을 보여주고 있다[21,24]. 주로 살이 붉은 고기, 밀가루 음식, 튀긴 음식, 콩류, 초콜릿, 당류, 감귤류는 식후 포만감과 연관이 있고, 탄산음료, 양파, 콩, 바나나는 복부 팽만과, 커피, 양파, 후추, 초콜릿 등은 명치 통증과 연관되었다. 하지만 현재까지 한국인을 대상으로 하는 연구는 거의 없다.
소화불량 환자에서 추천할 만한 음식에 대한 연구는 많지 않다. 쌀, 차, 생강, 매운 음식과 관련된 연구가 있으나 상당히 제한적이다. 쌀은 과민성 장증후군에서도 권장되는 음식이다. 밀가루 등 다른 탄수화물과는 달리, 쌀은 소장에서 완전 소화 흡수되기 때문에 가스를 적게 생성하고 음식 알레르기를 일으키지 않아 소화불량증 환자, 특히 식후 포만감이나 복부 팽만이 주 증상인 경우 추천할 만한 음식이다[31]. 하지만 임상적인 근거는 주로 과민성 장증후군에서 있고 기능성 소화불량에서 쌀 음식의 유용성에 대한 연구는 부족하다. 쌀섭취가 소화불량증을 적게 일으키기는 하지만 당뇨 환자의 혈당 조절에는 불리한 측면이 있어 각각의 환자에 따른 맞춤 설명이 필요하겠다.
차는 소화불량 환자에서 유익한 음식일 수 있다[32]. 이론적 근거는 부족하지만, 차 성분 중 테오필린(theophylline)이 명치 통증을 유발하는 아데노신(adenosine) 수용체에 대한 길항 작용(antagonistic effect)을 하는 것이 한 기전으로 보고되고 있다[33,34]. 하지만 임상연구가 많지 않고, 어떤 종류의 차를 얼마나 마시는 것이 좋은지에 대한 자료는 부족하다[35].
2012년 기능성 소화불량증에 대한 아시아 합의 보고(Asian consensus report on functional dyspepsia)에서는 생강(ginger)이 소화불량에 좋은 음식일 가능성을 제시하였는데, 생강은 위 전정부의 수축 및 위 배출을 촉진시켜 포만감을 감소시킨다[36]. 하지만 최근 소화불량증 환자를 대상으로 한 전향적 연구에서는 환자의 증상이나 소화관 호르몬 농도에 유의한 효과가 없었다[37].
고추나 매운 음식에 많이 들어 있는 캡사이신(capsaicin)은 TRPV1 수용체를 활성화하여 작열감이나 통증을 유발한다[38]. 따라서 매운 음식을 먹으면 명치 통증이나 작열감이 유발될 수 있다. 하지만 캡사이신을 반복적으로 투여하면 nociceptive C-fiber를 탈감작화시켜 통증 자극에 대한 역치를 높일 수 있다[39]. 기능성 소화불량 환자에서 캡사이신에 대한 과민성이 유의하게 증가되어 있지만, 캡사이신을 장기간 투여하게 되면 통증에 대한 역치를 증가시켜 소화불량 증상이 유의하게 호전되었다는 소규모 전향적 임상연구 결과도 있다[40].
국내외 기능성 소화불량 가이드라인에서의 식이 지침
기능성 소화불량 환자마다 증상을 유발시키는 음식이 제 각각이라는 점을 먼저 고려해야 한다. 대부분의 가이드라인에서 제시하는 것처럼 모든 환자에게 일관되게 적용하기 보다는 식이 일지를 쓰는 등의 방법으로 본인에게 증상을 유발하는 음식을 찾아 피하도록 한다. 쌀을 주식으로 하고 섬유소섭취가 많고 매운 음식을 많이 먹는 한국인을 대상으로 한 잘 고안된 연구는 없으므로 가이드라인의 해석은 제한적이다.
2005년 미국 가이드라인은 고지방 식이를 피하고 증상을 유발하는 특정 음식을 피하도록 권고하고 있으며[41], 기능성 소화불량에서 음식 알레르기는 드물다고 하였다. 국내 소화불량 가이드라인에서도 증상을 유발하는 음식을 피하고, 커피, 매운 음식, 고지방식을 피하도록 권고하고 있다. 2012년에 발표된 기능성 소화불량에 대한 아시아 합의 보고는 헬리코박터 제균 치료에도 증상 호전이 없으면 식이 조절(dietary modification)을 시행하도록 권고하고 있다[35]. 또한 특정 음식 성분이 소화불량 증상을 유발할 수 있으나, 식이 지침으로 권고하기에는 근거가 부족하다고 기술되어 있다. 기능성 소화불량 환자에서 차섭취는 도움이 되고, 쌀, 생강 등이 좋은 음식으로 제시되고 있으며, 지방섭취는 증상을 악화시킬 수 있다.
한국인 소화불량 환자에 대한 식이 권고(안)
지금까지 정리한 음식이 소화불량 증상을 유발하는 기전, 임상연구, 가이드라인 등을 종합하여, 아직 부족하지만 기능성 소화불량 증상으로 외래를 방문하는 환자에게 무난하게 권할 수 있는 식이는 다음과 같이 정리될 수 있다.
일차적으로 본인이 섭취하였을 때 증상을 유발하는 음식은 피한다.
과식이나 빨리 먹는 습관, 불규칙한 식사 등 나쁜 식사습관은 소화불량 증상을 악화시킬 수 있다.
지방이 많은 음식(기름진 음식)을 피한다.
콩이나 양파 등은 소화불량 증상을 악화시킬 수도 있으며, 탄산음료, 초콜릿 등은 피하는 것이 좋다.
유제품(우유, 치즈, 요구르트 등)은 일부 환자에서 소화불량 증상을 악화시킬 수 있다.
밀가루 음식보다는 쌀로 만든 음식이 증상을 덜 일으킨다.
커피보다는 차를 마시는 것이 좋다.
생강섭취가 포만감을 감소시키는데 도움이 될 수도 있다.
매운 음식을 평소 잘 먹지 않는다면 매운 음식을 섭취할 때 속쓰림과 소화불량이 발생할 수 있으므로 피하는 것이 좋다.
결 론
기능성 소화불량 환자에서 위 운동 기능 이상 및 내장과민성 등의 병태생리가 음식에 의해 악화될 수 있으나, 음식과 증상과의 연관성에 대한 연구는 복잡하고 분석이 어려우며 일관된 연구 결과를 보이지 않는다. 그럼에도 불구하고 많은 연구에서 지방섭취가 흔히 증상과 연관되고, 탄산음료나 가스를 생성할 수 있는 고 FODMAP 식이나 밀가루 등 특정 탄수화물, 매운 음식 등도 일부에서 증상을 유발할 수 있다. 한국인을 대상으로 한 잘 고안된 연구가 부족하므로 향후 한국인의 식단에 맞는 소화불량증과 연관된 음식연구 및 식이 중재(diet intervention) 역할에 대한 연구가 필요하다.
PDF Links
PubReader
ePub Link
XML Download
Full text via DOI
Download Citation
Print
