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Korean J Med > Volume 85(5); 2013 > Article
저분자량 헤파린 피하주사로 유발된 복직근초 혈종 및 골반강내 혈종 1예

Abstract

본 증례는 항응고 치료를 시행하는 과정에서 물리적인 혈관 손상으로 인한 복직근초 혈종과 골반강 내 혈종이 함께 발생한 경우이다. 복직근초 혈종은 매우 드물게 발생하지만 위험인자가 있는 환자들에게서 심한 복통이나 복부 종물이 관찰되는 경우 고려해보아야 한다. 저자들은 이에 대하여 경피적 배액술을 통한 치료를 시행한 증례를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

Rectus sheath hematoma (RSH) is an uncommon condition caused by hemorrhage into the rectus sheath. RSH is characterized by abdominal pain and an abdominal mass. This condition is associated with old age, childbirth, abdominal surgery, severe coughing, severe sneezing, anticoagulation therapy, and/or coagulation disorders. We report herein a case of RSH and pelvic cavity hematoma that was induced by dalteparin injection in a 77-year-old woman with pulmonary embolism and deep vein thrombosis, and who was successfully treated by conservative management. (Korean J Med 2013;85:530-534)

서 론

복직근초 혈종은 하부 배벽 혈관이 손상되어 궁상선 아래의 복직근초 내에 혈종이 발생하는 매우 드문 질환이다. 항응고제를 복용하는 고령 환자나 분만을 한 경우, 복부수술을 받은 경우, 심한 기침이나 재채기를 하는 경우, 혈액응고 질환이 있는 경우에 주로 발생하며 갑작스러운 통증을 동반한 하복부 종괴가 만져질 때 의심할 수 있다[1]. 국내에서는 복부에 침과 뜸을 맞거나 제왕절개술 시행, 항응고제 사용 및 치골 골절 등에 의해 발생한 경우가 보고된 적이 있다[2]. 하지만 복직근초 혈종과 골반강 내 혈종이 함께 발생하는 경우는 매우 드물다. 또한 주사 항응고제에 의한 혈관 손상으로 인해 발생한 사례에 대한 국내 보고는 아직까지 없는 실정이다. 본 증례는 항응고 치료를 시행하는 과정에서 물리적인 혈관 손상으로 인한 복직근초 혈종과 골반강 내 혈종이 함께 발생한 경우로 저자들은 이에 대하여 경피적 배액술을 통한 치료를 시행한 증례를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 여자, 77세
주 소: 호흡곤란
현병력: 77세 여자 2012년 11월, 1주일 전부터 시작된 발열, 호흡곤란 증세로 응급실 내원하였다. 환자는 19개월 전 다발골수종 진단받고 치료하여 VMP (bortezomib, melphalan 및 prednisolone) 요법으로 완전관해 상태에 이른 후 내원 3개월 전 재발이 확인되어 Melphalan/Prednisolone의 항암화학 치료를 시행하였다. 내원 당시에는 아주 좋은 부분 반응(very good partial response, VGPR)에 이르러 혈청 단백정기영동 검사에서 M 단백은 측정되지 않는 상태였다. 또한 7개월 전, 걸을 때 발생하는 NYHA Grade 3의 호흡곤란과 좌측 하지의 부종으로 폐색전 컴퓨터단층촬영을 시행하여 폐색전증 및 심부정맥 혈전증 진단받았다. 환자는 항응고 치료로 와파린을 투여(INR 2-3을 목표)하였으며 이후 와파린(3 mg/day)으로 INR은 목표한 범위 내에서 잘 유지되고 있었다.
과거력: 당뇨, 고혈압, 결핵, 간염의 과거력 없음.
가족력: 특이사항 없음.
사회력: 특이사항 없음.
신체계측: 키 149.8 cm, 몸무게 52.8 kg
이학적 소견: 내원 당시 체온은 37.8℃였으며 양측 폐야에서 전반적으로 거친 호흡음이 청진되었다.
검사실 소견: 혈액검사는 백혈구 700/mm3 (호중구 %: 62.5), 혈색소 6.5 g/dL, 적혈구 용적률 26.2%, 혈소판 50,000/μL이었으며 PT (INR) 2.08/aPTT 38.5초였다. C반응성단백질 37.52 mg/dL였으며 BUN/Cr 46/1.26 mg/dL였다. 내원 20일 전 혈청 단백전기영동검사에서 M 단백 측정되지 않았다.
방사선 소견: 단순 흉부 촬영 및 흉부 컴퓨터단층촬영에서 심비대와 기관지염을 동반한 기관지성 폐렴, 경한 폐부종이 관찰되고 있었다.
심전도: 심박동수는 76회/분이었고, T파의 역위 혹은 ST 분절의 변화는 없었다.
임상경과: 입원하여 폐렴에 대한 치료를 시작하였으며 심한 감염과 동반된 혈소판감소증, 신기능의 저하소견이 있었으므로 일시적으로 항응고제 투약은 중단하였다. 입원 7일째 폐렴으로 인한 증상, 혈소판 수치, 신기능 및 응고 지표 등의 검사 소견 호전되어 저분자량 헤파린(dalteparin)으로 항응고제 치료를 재개하였다. 이전에 와파린으로 항응고 치료를 지속하고 있던 환자였으므로 유지용량인 dalteparin(150 IU/kg) 피하 주사로 항응고 치료를 시작하였다. 이후 특이 증상 없이 지내다가 dalteparin 치료 7일째 복부 정중선을 따라 멍이 퍼지는 양상의 피부변화가 나타났으며 피하부위로 덩이가 만져졌다. 주변부로 복통을 호소하였고 당시 혈색소 수치는 6.5 g/dL로 입원 시의 9.1 g/dL에 비하여 2.6 g/dL 감소된 소견이었다. 그 외 다른 검사 소견으로는 PT (INR) 1.06/aPTT 33.8초로 정상 범위에 있었으며 혈소판 수치는 54,000/μL였다. 또한 당시 신기능은 BUN/Cr 21.2/0.8 mg/dL였으며 혈압은 130/70 mmHg, 맥박 수는 86회로 생징후는 안정적이었다. 항응고 치료는 중단되었으며 농축 적혈구 수혈을 하면서 복부 컴퓨터단층촬영을 시행하였고 영상 결과 우측 복직근초 내부에 7.2 × 3.9 × 9.3 cm 크기의 혈종(Fig. 1A), 우측 골반강에 6.1 × 5.7 cm 크기의 국소적 수액의 저류(loculated fluid collection) (Fig. 1B)이 있었다. 다음 날 복통, 복부 팽만감이 악화되고 혈색소가 더욱 감소되어 지혈을 위해 혈관 조영술을 시행하였다. 검사 결과 우하부 배벽동맥에서의 출혈 부위를 확인하였고 젤폼을 이용하여 색전술을 시행하고 시술을 종료하였다. 입원 21일째 병변의 추적관찰을 위한 복부 컴퓨터단층촬영을 시행하였고 우측 복직근초의 혈종은 크기변화가 없으나 우측 골반강의 복막외 공간에 있던 골반강내 혈종은 6.1 × 5.7 cm에서 12 × 9 cm으로 크기가 증가하였다(Fig. 1C). 크기가 증가된 골반강 내 혈종에 대하여 경피적 배액술을 시행하였다. 배액 16일째 초음파 확인 후 배액관을 제거하였으며 1개월 후 추적관찰 영상에서 복직근초혈종 및 골반강 내 혈종은 거의 소실된 것을 확인할 수 있었다.

고 찰

본 증례는 폐색전증으로 dalteparin을 투여했던 환자에서 물리적인 혈관 손상으로 인한 복직근초 혈종과 골반강 내 혈종이 함께 발생한 경우로 경피적 배액술을 통한 치료로 호전을 보였다. 복직근초 혈종은 아랫배벽 혈관이 손상을 받거나 복직근이 파열되어 복직근 내에 혈액이 고여 발생한다. 특별한 원인 없이 자발적으로 발생하기도 하나 대부분의 경우 항응고제 투약, 심한 기침이나 재채기, 복부수술, 혈액응고 질환 등의 위험요소가 있을 때 발생한다[1]. 여러 가지 형태의 출혈은 항응고 치료의 주요한 합병증 중 하나이다. 이 중 복직근초 혈종은 드문 합병증이지만 주사 항응고제의 사용이 증가하면서 그 발생 빈도가 증가할 것으로 생각된다. Kayrak 등[3]이 발표한 증례에서는 심부전 치료의 보조요법으로 저분자량 헤파린(enoxaparin) 피하 주사를 시행받은 76세 환자가 복직근초 혈종으로 결국 사망에 이르렀다. 복직근초 혈종의 사망률은 4% 정도이며 특히 항응고제 사용시 25% 정도까지 사망률이 증가하는 것으로 알려져 있다.
최근 저분자량 헤파린은 급성 관동맥 증후군 등의 동맥혈전 및 정맥혈전의 치료와 예방을 위해서 광범위하게 사용되고 있다. 1976년에 Andersson 등[4]에 의해 저분자량 헤파린이 표준형 헤파린(unfractionated heparin, UFH)에 비해 항Xa 활성의 특이성이 높은 것이 알려진 이래, aPTT 등의 감시가 필요 없고 투여방법이 간편하고 출혈이나 헤파린유도 저혈소판증(heparin-induced thrombocytopenia, HIT) 등과 같은 부작용이 적어 UFH에 비해 장점이 많음이 알려졌다[5]. 국내에서는 2012년 암 환자의 정맥혈전증에 대해 저분자량 헤파린의 일종인 dalteparin의 장기 투약이 보험 승인을 받아 이와 관련된 사용이 증가하고 있다. 항응고제 사용으로 출혈 경향이 높은 상황에서 주사제 항응고 치료로 인한 직접적인 물리적 혈관 손상은 출혈 합병증 발생을 더욱 증가시키는 요인이 된다[6]. 하지만 이와 관련하여 일부 증례보고만 있으며 대규모의 연구는 없는 실정이다. 또한 본 증례에서 투약하였던 dalteparin은 혈소판이 낮을 경우 치료 과정에서의 출혈 위험도가 높아지기 때문에 약제 투여하면서 발생할 수 있는 출혈 합병증을 최소화하기 위하여 혈소판이 50,000/μL에서 100,000/μL 범위의 수치를 보일 경우 2,500 unit 줄여 투여 하는 것을 권고하고 있다[7].
복직근은 근막에 의해 둘러싸여 있고 중앙의 백선에 의해 우측과 좌측 복직근으로 나뉘어져 있다. 궁상선을 중심으로 위쪽은 복직근의 앞뒤로 근막들이 싸고 있으나 아래쪽은 복직근의 뒤쪽에 근막이 없다(Fig. 2) [8]. 따라서 복직근의 뒷면을 따라 주행하는 아랫배벽혈관이 궁상선 아래에서는 궁상선 위쪽보다 복직근의 강한 수축에 의해서 손상이 될 가능성이 더 크고 복직근 또한 파열될 가능성이 더 크다. 출혈이 되면 처음에는 복직근초 내에 국한되어 있으나 출혈이 지속되면 골반강이나 후복강까지 혈종이 생길 수 있다. 그러나 중앙에 있는 백선 때문에 한 쪽에 발생한 혈종이 반대쪽으로 넘어가지는 않는다[9].
이러한 복직근초 혈종은 복통과 복부 종물이 촉지되는 것이 가장 흔한 증상이나 드문 질환이어서 진단이 쉽지 않고 다른 복부질환으로 오진될 수도 있다. 심한 복통을 주 증상으로 하기 때문에 충수돌기염, 난소 낭종 염전, 담낭염, 대동맥 박리, 위장관 혈관 질환 등과의 감별이 필요하다[1].
혈종을 진단하기 위해서는 자세한 병력청취와 이학적 검사가 중요하다. 이학적 검사상으로는 환자를 앙와위 자세에서 머리와 어깨를 들게 하였을 때 복강 내 기원의 통증은 Carnett’s test가 있으며 복직근초 내의 혈종이 고정되어 있기 때문에 환자가 배에 힘을 주어 복직근이 긴장된 상태에서 종물이 만져지는데, 이를 Forthergill 징후라고 하며 이는 복강 내 종물과 감별되는 큰 차이점이다. 경과가 더 진행되면 복부에 멍이 들기 시작한다. 배꼽주위에 멍이 드는 Cullen 징후가 나타날 수 있는데 이는 복직근초 혈종이 복강 안으로 파열된 것을 의미한다. 옆구리까지 멍이 들어있는 상태를 의미하는 Grey Turner 징후도 나타날 수 있으며 이것은 혈종이 복강 바깥쪽으로 파열된 것을 의미한다. 그 외에도 출혈의 정도가 심한 경우 빈맥, 저혈압, 실신 등이 나타날 수 있다[2]. 이렇게 복직근초의 진단에는 자세한 병력 청취와 이학적 검사가 중요하다. 위험인자 여부를 잘 살핀 후 방사선학적 검사로 확진해야 한다. 최근에는 초음파보다 전산화단층촬영을 더 선호하는데, 전산화단층촬영은 이 질환의 특이성과 민감도가 100%에 가깝게 나타나며 초음파보다 크기를 더 정확하게 알 수 있어 혈종의 양을 추정할 수 있는 장점이 있다. 자기공명영상은 전산화단층촬영에서 복직근초 혈종과 연부조직 종양이 감별이 어려울 때 이용할 수 있다. 또한 혈종이 발생한 원인 혈관은 혈관 조영검사로 찾을 수 있다. 혈종의 위치에 따라 손상이 의심되는 혈관을 선택하여 선택적 혈관 조영검사를 시행하는 것이 좋다[10]. 본 증례에서는 급성 복통과 하복부 종물이 촉지된 것과 함께 Grey turner 징후가 관찰되어 기타 다른 질환과의 감별을 위하여 복부전산화단층 촬영을 통해서 복직근초 혈종과 골반강 내 혈종을 진단할 수 있었고 혈관 조영검사를 통하여 손상이 의심되는 혈관을 확인하였다.
대부분의 커지지 않는 복직근초 내 혈종은 혈역학적인 악화를 동반하지 않는 경우 통증 조절과 수액 공급 등의 보존적인 치료를 하며 수혈이 필요한 경우 수혈을 하기도 한다. 응고장애가 있는 경우는 신선냉동혈장이나 비타민 K 등을 보충해주고 그 외 출혈을 악화시킬 수 있는 위험인자가 있다면 교정해주어야 한다. 통증이 심하여 약물로 조절이 되지 않는 경우에는 흡인술을 시행하여 혈종을 제거해 주어야 한다. 보존적 치료에 반응하지 않고 크기가 커지는 경우 혈관 조영술로 출혈의 위치를 확인한 후 코일이나 젤폼을 이용하여 혈관 내 색전술을 시행하거나 혈역학적인 이상이 동반되는 경우 수술을 시행한다[1]. 본 증례에서도 전산화단층촬영을 통해서 복직근초 혈종 및 골반강 내 혈종을 진단할 수 있었다. 환자는 진단이 이루어짐에 따라 보존적 치료를 우선적으로 시행함과 함께 손상된 혈관에 대하여 색전술을 통한 출혈의 방지 및 골반강 내 혈종의 크기가 증가하여 경피적 배액술을 시행하였다. 또한 본 증례는 주사제 항응고 치료를 시행할 때 출혈 경향 증가뿐 아니라 물리적 손상에 의한 출혈의 위험도가 있음을 알고 주사 위치 및 방법에 대하여 한번 더 주의를 요해야 함을 보여준 예이다. 저분자량 헤파린은 엉덩이, 허벅지, 배꼽 바깥 부위의 복부와 같은 곳에 피하 주사로 투약되는 약물이다. 주사 시에는 신체 어느 부위이든지 깊숙이 주사하는 것을 피하고 복부에 주사할 경우 특히, 위치는 배꼽주변 부위를 피하여 바깥쪽으로 주사하여야 한다. 또한 신기능에 저하 환자의 경우 출혈 합병증이 더욱 증가할 수도 있으므로 의료진은 출혈 위험이 높은 환자 및 주사와 관련하여 발생할 수 있는 합병증에 대해 인지하고 있어야 한다. 적지 않은 환자가 자가 주사 방법을 교육받아 자가 주사로 치료하고 있으므로 이런 합병증을 줄이기 위해 환자 교육 또한 매우 중요하게 여겨져야 할 것이다.

REFERENCES

1. Cherry WB, Mueller PS. Rectus sheath hematoma: review of 126 cases at a single institution. Medicine (Baltimore) 2006; 85:105–110.
crossref pmid

2. Yun HR, Yoo KD, Kim YJ, Yoo TS, Song SY, Jun JB. Rectus sheath hematoma complicated by rectus abdominus myonecrosis in a patient with rheumatoid arthritis. J Korean Rheum Assoc 2007; 14:91–95.
crossref

3. Kayrak M, Bacaksiz A, Yazici M. Is enoxaparin injection from the abdominal wall safe in elderly people? a fatal case of rectus sheath hematoma. Can Fam Physician 2008; 54:1246–1248.
pmid pmc

4. Andersson LO, Barrowcliffe TW, Holmer E, Johnson EA, Sims GE. Anticoagulant properties of heparin fractionated by affinity chromatography on matrix-bound antithrombin iii and by gel filtration. Thromb Res 1976; 9:575–583.
crossref pmid

5. Young E, Wells P, Holloway S, Weitz J, Hirsh J. Ex-vivo and in-vitro evidence that low molecular weight heparins exhibit less binding to plasma proteins than unfractionated heparin. Thromb Haemost 1994; 71:300–304.
pmid

6. Donaldson J, Knowles CH, Clark SK, Renfrew I, Lobo MD. Rectus sheath haematoma associated with low molecular weight heparin: a case series. Ann R Coll Surg Engl 2007; 89:309–312.
crossref pmid pmc

7. Charles FL, Lora LA, Morton PG, Leonard LL. Drug information handbook. 15th ed. Hudson: Lexi-comp Inc., 2007.


8. Moore KL. Clinically oriented anatomy. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1992.


9. Jeong HB, Kang HH, Im EJ, et al. A case of rectus sheath hematoma and intraperitoneal hematoma induced by cough. Tuberc Respir Dis 2008; 65:212–215.
crossref

10. Fukuda T, Sakamoto I, Kohzaki S, et al. Spontaneous rectus sheath hematomas: clinical and radiological features. Abdom Imaging 1996; 21:58–61.
crossref pmid

Initial abdominal computed tomography shows a hematoma measuring 7.2 × 3.9 × 9.3 cm in the right lower rectus abdominis muscle (A). It also reveals a loculated fluid collection of 6.1 × 5.7 cm in the right pelvis (B). After 8 days, the loculated fluid collection measured 12 × 9 cm in the right pelvis (C).
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Figure 1.
Rectus abdominis muscle and rectus sheath. (A) Right rectus abdominis after removal of the anterior layer of the sheath. (B, C) Transverse sections of the anterior abdominal wall showing the interlacing fibers of the aponeuroses of the right and left oblique and transverse abdominis muscles above (B) and below (C) the arcuate line [8].
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Figure 2.
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