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Korean J Med > Volume 85(5); 2013 > Article
에탄올 세척술로 췌장 점액종에 의한 반복적 췌장염 발생을 예방 치료한 1예

Abstract

췌장 낭종에서 낭종으로 인한 췌장염 발생 및 덩이 효과로 증상이 있는 경우 수술적 절제가 필요하나 환자의 연령, 기저 질환 고려하여 이환율, 사망률이 상대적으로 높아질 경우 초음파 내시경을 통한 반복적인 에탄올 세척술이 큰 합병증의 발생 없이 췌장염 발생 및 복부 증상 조절에 도움이 되었음을 보고하는 바이다.

An 88-year-old woman diagnosed with recurrent pancreatitis and pancreatic cyst at a local clinic was admitted for upper abdominal pain. The pain was aggravated after a meal, and the patient had lost 3 kg over the past 6 months. MRCP examination revealed a 68 mm-sized septated pancreatic cyst compressing the main pancreatic duct. EUS-FNA to differentiate the cystic component retrieved a high viscosity fluid. A diagnosis of mucin-producing pancreatic cystic neoplasm was made. The patient refused surgical treatment, and alternative treatments, including methods to decompress the pancreatic cyst, were performed. The patient was treated with aspiration of cystic fluid, observation with diet control, and 99% ethanol lavage to ablate the pancreatic cyst. The treatment of 99% ethanol lavage provided the longest symptom-free period, ranging from 7 to 18 months without complications. The authors report that repeated ethanol lavage of a pancreatic cyst causing recurrent pancreatitis can be an effective treatment option for patients who are poor surgical candidates. (Korean J Med 2013;85:511-515)

서 론

췌장 낭종은 영상 기술의 발전으로 그 발견 빈도가 증가하고 있지만 악성과 양성 낭종의 구별은 쉽지 않다[1,2]. 췌장 낭종에 대한 수술적 절제는 점액종, 주췌관 내 점액성 유두종양과 고형 가유두상 종양과 같은 전암성 병변이 의심되거나 양성 낭종이 의심되어도 증상을 유발하면 정확한 병리학적 진단 및 치료가 필요한 경우에 고려된다[3]. 연간 500-1,000건의 췌장 절제술이 시행되는 병원에서 시행한 합병증에 대한 연구에 의하면 40-50%의 이환율과 5% 내외의 사망률이 보고되고 있다. 고령 혹은 기저 질환이 많은 환자의 경우 수술 후 합병증 발생 비율은 더 증가한다[4]. 수술에 대한 대안적 치료로 에탄올 세척술이 연구되고 있지만 아직까지 그 효과 및 적응증에 있어서는 많은 논란이 있다. 수술적 치료를 거부한 고령 환자에서 점액성 췌장 낭종에 의한 반복적인 췌장염을 예방하기 위하여 에탄올 세척술을 시행하여 예방효과를 확인한 증례가 있어서 문헌고찰과 같이 보고한다.

증 례

88세 여자 환자가 내원 9시간 전부터 발생한 오심을 동반한 상복부 통증으로 내원하였다. 비슷한 증상이 6개월 전에 발생하여 인근 병원에 입원하여 촬영한 CT에서 분엽된 60mm 크기의 췌장 낭종 및 급성 췌장염 소견이 관찰되고 혈청 아밀라제 수치가 상승되어서 급성 췌장염으로 진단받았으나 수술적 치료를 원하지 않아서 치료적 금식 후 호전되어 퇴원하였다. 이후 내원 전까지 6개월 동안 3차례 급성 췌장염이 재발하여 인근 병원에서 입원 치료를 받았다. 내원 9시간 전 아침 식사 이후 쥐어짜는 양상의 좌상복부 통증이 발생하고 오심 증상이 동반되어 응급실로 내원하였다. 고혈압 외에 다른 질환에 대한 기왕력은 없었으며 담배는 피지 않았고 1년에 1-2차례 소주 반 병 정도 마셨다. 고혈압, 당뇨 및 암에 대한 가족력은 없었다. 전반적인 기운 없음을 호소하고 있었고 5달 동안 3 kg 체중감소가 있었다. 배변 습관 및 계통별 문진상에서 특이 소견은 없었다.
신체 검진에서 혈압은 129 mmHg/62 mmHg, 맥박 분당 52회, 호흡수 분당 18-20회, 체온 36.3℃로 이상 소견은 없었으며 경부에서 림프절은 만져지지 않았고 흉부 검진에서 폐음및 심장음은 정상이었으며 다른 이상 소견도 없었다. 복부 검진 시 장음은 감소되어 있었고 촉진 시 좌상복부 압통은 있었으나 반발통, 복벽 긴장은 없었다. 혈액 검사에서 아밀라제 106 U/L, 리파아제 130.0 U/ L로 다소 상승해 있었고 백혈구 7,950/μL (호중구 백분율 73.1%), 혈색소 12.3 g/dL, 혈소판 174,000/μL, 빌리루빈 0.5 mg/dL 아스파르테이트아미노전달 효소 26 mg/dL 알라닌아미노전달 효소 10 mg/dL, C-반응 단백질 0.28 mg/dL로 확인되었으며 종양표지자 혈청검사에서 CA 19-9 13.77 U/mL였다. 자기공명췌담관 조영술을 시행하여 담낭 및 담관에 담석이 없으며 췌관에 선천성 기형은 없었으나 췌장 몸통 부위의 60 mm 낭종과 함께 낭종과의 교통이 없는 췌관 확장소견이 확인되었다(Fig. 1A, 2B). 췌장 낭성 종양의 감별 진단 및 악성화 유무 판정을 위하여 내시경 초음파 유도하 세침흡인술을 시행하였다. 내시경으로 관찰한 십이지장 유두부는 정상 소견이었고 점액성의 액체가 배출되는 소견은 없었다.
낭종에서 점도가 높은 흡인액 55 cc를 채취하여 분석한 결과 아밀라제 5,438 U/L CEA 809.5 ng/mL, CA 19-9 698 U/mL이었고 세침 검사에서 악성 세포는 관찰되지 않았으며 약간의 염증 세포만이 있었다.
이상의 소견으로 반복적인 췌장염을 일으키는 점액을 분비하는 췌장 낭종(mucin producing pancreatic cystic neoplasm)으로 수술적 치료를 권유하였으나 환자가 고령을 이유로 수술을 거부하였다. 환자는 금식 이후 복부 불편감이 호전되어 퇴원하였다. 퇴원 2개월 이후 내원 20시간 전부터 복부 통증이 재발하여 재입원하였다. 검사실 검사에서 아밀라제 64.3 U/L, 리파아제 31.7 U/L로 확인되었으며 다시 시행한 CT 검사에서 췌장 낭종의 크기가 처음과 같은 크기로 커져 있었으나 급성 췌장염의 영상학적 소견은 관찰되지 않았다. 종양이 췌관을 눌러서 복통 및 경한 췌장염이 발생한 것으로 생각하여 증상 호전 이후 1차 99% 에탄올 세척술을 시행하였다. 낭종 흡인액 세포 분석 결과 비정형 세포들이 관찰되어 중등도의 이형성을 가진 점액성 낭종을 의심할 수 있는 소견이 있었고, 아밀라제 1,648 U/L 및 CEA 1,067.7 ng/mL였다(Fig. 2).
이후 18개월 동안 복부 증상 발생 없이 지내던 중 내원 24시간 전에 복통이 발생하여 입원하였다. 혈청 아밀라제 360 U/L 리파아제 672 U/L로 상승되었고 CT 검사에서 63 mm 췌장 낭종과 함께 췌장 꼬리 주위 지방 조직 내 염증 침윤 소견이 동반된 급성 췌장염이 확인되었다. 다른 시술 없이 금식 후 증상 호전되어 퇴원하였다. 퇴원 6개월 후 증상 재발하여 내시경 초음파 유도하 세침흡인술로 50 cc 낭종액을 흡인하고 퇴원하였다. 분석을 통해 CEA 206.3 ng/mL, CA 19-9 291.8 U/mL를 확인하였으나 이후 2달 뒤에 복통이 재발하여 입원 후 2차 99% 에탄올 세척술을 시행하였다. 이후 7개월 뒤 환자는 다시 급성 췌장염이 발생하여 입원하였고 CT에서 급성 췌장염 소견과 65 mm 크기의 췌장 낭종 지속적으로 확인되어 3차 99% 에탄올 세척술을 시행하였다. 퇴원 후 9개월 뒤에 촬영한 CT에서 65 mm 낭종은 47 mm으로 크기가 줄었으며 퇴원 14개월 이후까지 증상 재발은 없었다(Fig. 2C).

에탄올 세척술 방법

내시경 초음파를 통해 확인한 낭종에 19G needle를 넣어 낭성액의 대부분을 제거하였고 99% 에탄올을 제거한 양의 90% 정도 채운 뒤 20분간 기다리고 난 이후 최대한 배액 시키고 시술을 종료하였다.

고 찰

이번 증례를 통해 췌장 낭종의 덩이 효과로 인한 반복적인 췌장염이 발생하지만 수술적 치료가 어려운 경우에 이 낭종의 크기를 줄이는 에탄올 세척술을 통해서 증상 치료가 가능함을 알 수 있었다. 췌관 내 유두상 점액종양 혹은 점액성 낭종의 수술적 치료는 악성 종양의 가능성이 있는 경우나 췌장염 등을 일으켜 증상을 유발하는 경우에 고려해야 한다. 수술적 치료는 췌장 절제술 혹은 유문보존 췌십이지장절제술을 시행하는데 이 수술 모두 수술 후 이환율과 사망률이 다른 수술에 비하여 높은 수술이다. 이러한 수술 위험성은 환자의 연령이 90세 전후인 최고령의 경우 더 크므로 이런 환자에게서는 더 신중하게 결정해야 한다[5,6]. 본 증례에서는 90세 고령의 환자 자신이 수술 치료를 거부하였다. 반복적인 췌장염 치료를 위하여 금식 및 경과관찰, 초음파 내시경하 낭종 흡인술 및 에탄올 세척술 등을 시행하였고 초음파 내시경하 낭종 흡인술을 시행한 뒤에는 2개월 만에 증상이 재발하였고 금식 및 경과관찰만 한 경우에는 2개월에서 6개월 만에 증상이 재발하였으며 에탄올 세척술을 시행하였을 때는 7개월에서 18개월 만에 증상이 발생하였다. 이렇게 증상이 발생하였을 때 낭종이 원래 크기로 증가한 것을 관찰할 수 있었고 크기가 줄어든 상태로 유지하는 동안에는 증상이 없음을 관찰할 수 있었다. 단순 흡입 시 재발이 빨랐던 이유는 흡입만으로 mucin을 분비하는 세포를 줄일 수 없었고 이로 인하여 빠른 시간 안에 다시 mucin 등 분비물이 차올라 다시 증상을 유발한 것으로 여겨진다[7]. 99% 에탄올 세척술은 에탄올이 mucin 생성과 관련된 췌장세포의 파괴, 단백질 변성 등을 유발하여 낭종 크기 감소를 유지시키는 효과가 가장 커서 치료효과가 오래 지속된 것으로 생각된다. 이러한 99% 에탄올 세척술은 이전 보고에 의하면 조직학적 호전 및 낭종 흡인액의 CEA 수치도 감소시킨다[8]. 낭종 흡인액의 CEA 감소는 본 환자의 경우에서도 확인할수 있었다(Fig. 3).
하지만 에탄올 세척술 치료를 통해서 완전 관해를 이루는 경우는 주로 단순 낭종 혹은 장액성 낭종이 의심되는 경우이며, 점액성 낭종의 경우 완전 관해를 이루지 못하는 경우가 많다고 알려져 있다.
일부 연구자에 의해서 낭종에 대한 내시경 초음파 유도하 치료의 적응증으로 2 cm 이상의 단엽 혹은 소수 분엽 형태(낭종 내 6개 이하 분엽)로서 췌관과 교통이 없고 영상의학적 검사에서 분류되지 않는 낭종, 둘째로 추적기간 동안 크기가 증가한 낭종, 셋째로 수술을 거부하거나 수술 고위험 환자들의 낭종 등이 제시되고 있다[9]. 하지만 이런 적응증에 대한 근거가 되는 논문을 검토해 보면 아직 그 규모가 작고, 추적관찰 기간도 충분하지 않았으며 효과가 있는 환자는 치료 없이 경과관찰로 충분한 환자이었다. 수술적 치료가 필요한 대부분의 환자에서 에탄올 세척술을 시행하여도 낭종이 완전 제거되지 않고 남아있거나 추적관찰에서 다시 크기가 커지는 양상을 보였다. 따라서 현재까지의 연구 결과를 바탕으로 임상적으로 권할 수 있는 낭종에 대한 치료 적응증은 일상생활에 지장을 초래할 정도로 증상이 있는 낭종중 수술의 위험도가 너무 높은 경우에 낭종의 크기를 줄임으로써 증상을 조절할 것이 기대되는 경우로 생각된다.
이 시술의 부작용으로는 에탄올이 췌장 실질이나 췌관으로 새어나가 협작을 일으켜 발생하는 췌장염이 있을 수 있으며 열, 복통(2-20%) 등이 발생할 수 있다[10]. 또한, 진정제 사용에 대한 약물 부작용 및 시술과 관련된 출혈 등이 발생할 수 있어 이에 주의하여야 하나 본 증례에서는 시술 직후 동반된 합병증은 없었다.
에탄올 주입으로 췌장염을 유발할 수 있기 때문에 본 환자와 같이 췌장염이 있는 췌장 낭종 환자에게서 에탄올 세척술에 대한 적합한 시행 시기에 대한 연구도 필요하다. 이 환자는 에탄올 세척술을 반복적으로 발생한 췌장염 회복 후에 시행하였다. 이러한 치료를 증상 발생 전에 예방적으로 시행하였다면 환자의 입원 횟수를 줄일 수도 있었을 것으로 여겨진다.

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The 60 mm sized lobulated pancreatic cyst was found on May, 2008 (Enhanced contrast CT). (B) The septated cyst was not communicated with pancreatic duct (MRCP T2). (C) The size of cyst was decreased to 47 mm after three times ethanol lavage therapeutics during 5 years on February, 2012 (Enhanced contrast CT).
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Figure 1.
Cytology of EUS guided cyst aspiration fluid. Arrowatypical cell, Star-intracellular mucin (H/E × 400).
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Figure 2.
The diagram for progression and treatment of hospitalization.
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Figure 3.
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