내시경 초음파 세침흡인생검에 확진된 담관암 양상 간문부 결핵성 육아종
Hepatic Tuberculosis Granuloma Mimicking Hilar Cholangiocarcinoma Confirmed by Endoscopic Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration
Article information
Abstract
간결핵은 주로 폐결핵이나 속립성 결핵에 동반된 형태로 나타난다. 다른 부위에 결핵 감염 없이 일차성으로 간결핵으로 발현하는 경우는 드물다. 간 내 담관암 양상으로 보이는 간 종괴를 주소로 내원한 31세 남자의 증례이다. 복부 초음파, 전산화 단층 촬영, 자기공명영상, 양전자 단층 촬영에서 악성 종양을 의심할 만한 소견을 보이고 있었다. 복부 초음파를 이용한 조직 검사에서 진단이 불분명하여 내시경 초음파 검사와 내시경 초음파 세침흡인생검을 이용하여 간문부 결핵성 육아종을 진단한 증례이다.
Trans Abstract
Hepatic tuberculosis is usually associated with active pulmonary or miliary tuberculosis. The occurrence of an isolated hepatic mass-forming tuberculosis with no evidence of tuberculosis elsewhere is rare. We report a case of a 31-year-old male with a solitary hepatic granuloma mimicking a mass-forming intrahepatic cholangiocarcinoma. Ultrasonography, computed tomography, magnetic resonance imaging, and positron emission tomography of the abdomen showed a malignant tumor-like lesion. We then conducted endoscopic ultrasonography (EUS) and EUS-guided fine-needle aspiration (EUS-FNA) for confirmation of the hepatic hilar mass, which was found to be a hepatic tuberculosis granuloma as the final diagnosis. (Korean J Med 2013;85:396-400)
서 론
결핵은 주로 폐를 침범하는 폐결핵이 가장 흔한 형태이나 폐 외 결핵으로 복강 내 발생 시 회장 말단부나 림프절에 잘 발생한다. 복강 내 결핵 중 회장 말단부에 잘 발생하는 기전은 감염된 가래를 삼키거나 폐결핵이나 속립성 결핵의 혈행성 전파, 오염된 우유나 음식물을 섭취할 때 결핵균이 구강을 통해 위장관을 지나면서 상대적으로 정체되어 있는 시간이 길고 림프 조직이 풍부한 회장 말단부에서 호발한다. 복강내 림프절에 잘 발생하는 기전은 위장관에 들어온 결핵균은 장관 점막에 Peyer’s patch를 통해 림프 흐름을 따라 림프절에 감염이 발생한다[1]. 간결핵의 형태는 주로는 전신성 속립성 결핵에 동반되거나 위장관이나 흉부 결핵에서 기원하여 혈류나 림프흐름을 통한 간결핵이 보고되었다. 이러한 전이성 결핵은 주로 소결절 형태로 간에 전체적으로 다발성으로 퍼져있는 형태를 보이고 전이성이 아닌 원발성 간결핵은 매우 드문 형태이다. 특히 원발성 간결핵이 커다란 종괴를 형성하고 있는 경우는 영상의학적으로 진단이 모호한 경우가 많아 종종 간 내 종양 특히 간담도암이나 간세포암 등으로 오인되기 쉽다[2]. 본 증례는 담도암으로 오인된 간문부종괴에 내시경 초음파 세침흡인생검(endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration, EUS-FNA)으로 진단된 간문부원발성 간결핵의 증례이다.
증 례
31세 남자로 3개월 전부터 시작된 복통과 체중 감소를 주소로 외부병원에서 시행한 복부 전산 단층 촬영, 자기공명영상, 양전자 단층 촬영 검사에 간 내 종괴가 발견되어 담도암 감별진단을 위해 입원하였다. 과거력상 특이병력 없었고 가족력에도 특이병력이 없었다.
신체 이학적 검사에서 활력징후는 120/80 mmHg, 맥박 83회/분, 호흡 19회/분, 체온 36.5℃였고, 피부 발진이나 경부, 겨드랑이, 서혜부 임파선 비대는 없었다. 흉부 청진상에도 특이 소견 없었고 복부 검사상 간, 비장 종대는 촉진되지 않았고 복부에 압통도 없었다. 공막 황달 소견은 없었다.
혈액검사에서 백혈구 5,440/μL, 혈색소 13.6 g/dL, 혈소판 152,000/μL였고, 생화학 검사에서 알칼리인산 분해효소(alkaline phosphatase, ALP) 69 IU/L, aspartate aminotransferase (AST) 20 IU/L, alanine aminotransferase (ALT) 14 IU/L, 총 빌리루빈 1.0 mg/dL, 총 단백 7.7 g/dL, 알부민 4.1 g/dL, 혈액요소질소 13.2 g/dL, 크레아티닌 1.18 mg/dL으로 정상 범위였고 종양 표지자 검사는 carcinoembryonic antigen (CEA) 2.64 ng/mL, carbohydrate antigen 19-9 18.10 U/mL로 정상 범위였다. 소변 검사에 특이 소견 없었고 바이러스 표지자 검사에서 HBsAg 음성 anti-HBs 양성, anti-HCV 음성, anti-HIV 음성이었다.
영상의학 검사상 단순 흉부 촬영에서 폐에 결핵을 의심할 만한 소견은 없었고 단순 복부 촬영은 정상 소견이었다. 외부병원에서 시행한 복부 전산화 단층 촬영(computed tomography, CT)에서 간문부에 저음영의 4.5 cm 가량의 종괴로 이 종괴는 총간동맥을 감싸고 있고 간문맥을 막고 있으며 이로 인해 간문맥 주위로 해면상 혈관변성을 동반하고 있으며 간 내 담관이 약간 확장된 상태였고(Fig. 1) 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 검사에서도 저음영의 간문부 종괴가 간문맥과 총간동맥을 침범하고 총담관 근위부를 침범하는 모양을 보이고 있었다. 외부병원 양전자 단층 촬영술(positron emission tomography, PET) 검사에서도 총간관과 총담관에 걸쳐 5.7 cm 가량의 과대사성 종괴가 관찰되었다(Fig. 2). 영상의학적으로 담도암, 임파선암, 양성 종양 등의 감별이 필요한 상태였다. 감별 진단을 위해 조직 검사를 시행하기로 하였다. 복부 초음파에서 간문부에 종괴가 관찰되고 간 좌엽 외측 구역으로 침범하는 소견을 보이고 있고 이 부위에서 조직 검사를 시행하였다. 그러나 검체가 충분하지 않아 정확한 진단을 할 수 없었다. 정확한 진단을 위해 내시경 초음파 세침흡입 유도생검을 실시하였다. 내시경 초음파상 위의 하체부 후벽에서 간문부에 종괴가 관찰되었다. 내시경 초음파 소견은 간 내 내부에코가 약간 높으면서 비균질성이고 작은 낭종성 병변이 의심되는 저음영이 산재되어 있는 양상으로 관찰되었고, 종괴 주변에 측부혈관이 발달되어 있는 소견으로 관찰되어 악성 종양보다는 염증성 종양의 가능성이 높았다(Fig. 3). 노란색의 고름양상의 검체가 얻어졌으며 마이코박테리움 결핵의 중합연쇄반응(polymerase chain reaction, PCR) 검사에 양성, 항산성 염색(acid fast bacilli stain, AFB stain)에서 양성을 보이고 악성 세포는 발견되지 않았다. 건락성 괴사를 동반한 결핵성 육아종으로 진단되었다(Fig. 4). 환자는 흉부 사진상에도 폐결핵 병변 없고 외부병원에서 시행한 대장내시경 검사에도 특별히 장결핵을 의심할 만한 소견이 없어 원발성 결핵성 간문부 육아종으로 진단하였고 결핵 치료로 표준 4제요법(이소니아지드, 리팜핀, 피라진아마이드, 에탐부톨)을 시작하였다. 2개월간 경구약 치료 후 시행한 복부 전산화 단층 촬영에서 간문맥의 폐쇄와 동반된 해면상 혈관변성은 큰 변화가 없었으나 간문부 종괴는 3 cm로 감소되었다(Fig. 5). 항결핵약제 사용하면서 현재 3개월째 외래에서 추적관찰 중이다.
Abdominal CT scan shows a 4.5-cm low-attenuating mass in the hepatic hilum (arrow C) and mild intrahepatic bile duct dilatation (arrow A). The mass is encapsulating the common hepatic artery and obstructing the portal vein with carvernous transformation (arrow B).
PET shows focal intense FDG uptake (max SUV > 10.6) at the hilum of the liver.
EUS shows a 4-cm heterogeneous, mixed hyperechoic mass with well-defined margins in the hepatic hilum.
Acid-fast staining shows mycobacteria (in red circle; × 1,000).
Abdominal CT taken 2 months after anti-tuberculosis medication. The mass had shrunk from 4 to 3 cm (arrow C). Mild intrahepatic bile duct dilatation (arrow A) and portal vein obstruction with carvernous transformation (arrow B) are still visible.
고 찰
간결핵은 복부 결핵의 한 종류로써 크게 다섯 가지 형태로 나눌 수 있는데 속립성 결핵에 동반된 경우, 폐결핵에 간결핵이 동반된 경우, 원발성 간결핵, 결핵성 간농양, 결핵성 담관염의 형태로 발생할 수 있다[3-6]. 이 중 가장 흔한 형태가 속립성 결핵에서 간혈관 등의 혈류를 통해서 간결핵의 형태를 보이는 경우이다. 속립성 결핵에 간 침범은 80% 정도에서 알려져 있다[3]. 급성 폐결핵이나 만성 폐결핵에서 간을 침범하는 경우는 70% 정도에서 발견된다. 이러한 이차성 간결핵은 많이 알려져 있으나 일차성 간결핵은 드물어 1% 정도로 알려져 있다[4]. 또한 일차성 간결핵의 경우는 많은 경우 산재성으로 발견되는 경우가 많으며 국소성 대결절의 형태를 보이는 경우는 더욱 드물다. 그 원인으로는 간 내 환경은 산소 농도가 낮아 결핵균이 생존하기 힘든 장소로서 원발성 간핵은 드물다고 알려져 있다.
간결핵의 임상양상은 증상이 불분명하거나 불명열의 형태로 나타나는 경우가 많은데 증상이 있다면 주로는 복통, 발열, 체중 감소를 가장 흔하게 보인다[4,5]. 종종 간종대가 동반된다. 이외에도 식욕 감퇴, 복부 팽만감, 설사 등의 증상을 보일 수 있다. 이학적 검사에서 명치부위 압통, 우상복부 압통을 보일 수 있다. 본 증례에서는 복통과 체중 감소만을 보이고 있었다.
간기능 검사에서는 비특이적 양상을 보이는 경우가 많은데, ALP만 단독으로 상승 보이는 경우가 많다. 간혹 AST, ALT 검사 수치 이상이 동반될 수 있다. 일부에서는 백혈구 감소증, 빈혈, 저알부민혈증을 보일 수 있다[3,4].
영상의학적 검사로는 복부 초음파, 전산화 단층 촬영, 자기공명영상 등을 이용한다. 병의 진행 경과에 따라 다양한 형태를 나타내는데 육아종, 건락성 괴사, 섬유화, 석회화 등의 형태를 보일 수 있다. 복부 초음파에서는 보통 두 가지 형태가 흔한데 뚜렷한 벽 형성이 없는 저에코 병변으로 보이거나 결핵성 농양에서 고에코 테두리를 가진 저에코 병변의 형태로 보인다. 석회화가 있다면 후방음향음영이 동반될 수 있다. 복부 전산화 단층 촬영에서는 초기에는 농양과 같은 불규칙한 경계를 가지는 저음영의 종괴로 관찰되고 질환의 진행에 따라 중심부 괴사는 균일해지고 주변부의 조영증강이 보인다. 후기에는 석회화가 관찰될 수 있다[6]. 자기공명영상 소견은 T1 강조영상에서 저신호강도, T2 강조영상에서 변연부의 고신호강도와 중심부의 저신호강도를 보이면서 동맥기에 조영 증강 없이 문맥기나 지연기에 변연부 조영 증강을 보이는 경우 진단에 도움이 된다[7].
그러나 이 환자의 경우는 임상양상, 간기능 검사 등에도 진단이 불분명하였고 영상의학적으로 조영증강의 양상이 불분명하고 저음영의 종괴로 나타나고 양전자 단층 촬영에서 도 과대사성 종양의 양상을 보이고 있었다. 영상의학적으로는 간샘창자인대를 따라 존재하는 간문부에 임파선 비대와 이에 동반된 주변 간문부 간실질 침범의 소견과 간실질에서 기원한 종괴의 가능성이 모두 있었는데 임파선 종괴의 특징적으로 보이는 다발성이면서 주변부에 조영 증강과 중앙부에 조영 감소의 소견은 뚜렷하지 않고 단발성의 커다란 종괴의 형태를 띠고 있었고 간문부 담도암에서 특징적으로 보이는 간 내 담관 확장이나 간문맥 내 혈전 등의 양상은 뚜렷하지 않았다. 그러나 종괴가 주변 간실질을 침범하는 양상과 PET 검사에서 과대사성 종괴의 형태를 보이고 있어 담도암, 간암, 임파선암, 임파선 양성 종양 등에 대한 감별이 필요한 상태였다. 이러한 간 종괴에서 간결핵과 감별해야 되는 질환으로 양성 간종양, 원발성 및 전이성 간암, 간농양을 유발하는 염증성 질환, 호지킨 병, 매독, 유육종증, 브루셀라증과 전신성 진균질환에서도 간 내 종괴의 형태를 보일 수 있다. 이러한 간 내 종괴에서 정확한 진단을 위해 조직 검사가 필요하다[4]. 조직 검사 방법은 일반적으로 복부 초음파 등을 이용한 경피적 생검 방법이 사용된다. 그러나 이 환자의 경우처럼 진단이 불분명하고 복부 초음파를 이용한 조직 검사에서 진단이 정확하지 않는 경우는 내시경 초음파 검사와 내시경 초음파 세침흡인생검이 유용하다[8].
조직 검사에서 현미경학적으로 건락성 괴사를 동반한 육아종이 보이면 간결핵으로 진단된다. 다른 검사법으로는 항산성 염색에서 결핵균을 발견하는 방법으로 민감도 0%에서 45%으로 낮고 배양 검사에서도 10%에서 60%로 낮은 민감도를 가진다. 그리고 마이코박테리움 결핵의 중합연쇄반응검사에서도 57% 정도의 낮은 민감도를 보인다[9].
간결핵의 치료는 항결핵제 치료로 85% 가량에서 완치가 보고되었다[10]. 그러나 항결핵제 치료로 반응이 없거나 병변의 크기가 커서 담도 폐쇄나 간 내 혈관 압박 등의 증상이 발생하거나 조직 검사만으로 진단이 불분명한 경우에는 수술적 치료를 고려한다[10]. 본 증례의 환자는 항결핵제 치료 시작 후 복부 전산화 단층 촬영에서 종괴의 크기 감소를 보이고 있으며 복통 등의 증상도 호전되어 외래에서 3개월째 추적관찰 중이다.
본 증례는 전산화 단층 촬영에서 간문부에 저음영의 종괴를 보이고 간문부암으로 의심되었으나 복부 초음파를 통한 조직 검사에서 진단이 불분명하여 내시경 초음파 세침흡인 생검을 통해 결핵성 육아종으로 진단된 경우로, 이 환자의 경우처럼 영상의학적으로 뚜렷한 감별이 어려운 경우 정확한 진단을 위해 내시경 초음파 등을 이용한 적극적인 조직검사가 도움이 될 수 있다.