Korean J Med > Volume 85(3); 2013 > Article
중재시술과 부가적인 항응고요법으로 치료한 신동맥 근접 대동맥 폐색증

요약

만성 폐쇄성 복부 대동맥 질환 중에서 폐쇄가 점차 근위부로 진행하여 신동맥 기시부까지 파급된 질환을 신동맥 근접 대동맥 폐색증(juxtarenal aortic occlusion)으로 부른다. 신동맥 근접 대동맥 폐색증의 경우 단순한 복부대동맥 폐쇄질환보다 수술적 치료가 난해하며 수술과 관련된 이병률 및 사망률이 높은 것으로 알려져 있다. 대동맥 폐쇄성 질환의 치료로는 주로 대동맥양측대퇴동맥 우회로술 또는 동맥내막절제술과 같은 외과적인 수술에 의한 치료에 의존하고 있으나 최근 혈관 중재시술의 발달 및 스텐트 삽입술이 발달하면서 중재적 치료로 치료하는 경우가 늘고 있는 상황이다. 하지만 신동맥 근접 대동맥 폐색증의 경우 중재시술 과정 중 신동맥 폐색 등의 합병증이 생길 위험이 높아 현재까지도 중재적 치료의 경험이 많지 않은 상태이다. 이에 저자들은 신동맥 근접 대동맥 폐색증 환자에서 스텐트를 이용한 중재술과 부가적인 항응고요법을 이용하여 합병증 없이 치료한 사례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

Abstract

Chronic atherosclerotic occlusion of the abdominal aorta is a rare disease in clinical practice. In this disease, juxtarenal aortic occlusion is defined as the condition extended, adjacent to the renal arteries. The treatment of juxtarenal aortic occlusion is more difficult than a ‘simple’ abdominal aortic occlusion. Vascular surgery of a juxtarenal aortic occlusion-specifically aortic endarterectomy and bypass grafting-is a challenging procedure that almost invariably requires aortic cross-clamping above the level of the renal arteries, and may be associated with significant morbidity and mortality. With the advent of endovascular treatment, percutaneous transluminal angioplasty and stent implantation have been used increasingly as an alternative to conventional surgery in the management of patients with aortoiliac disease. However, endovascular treatment for juxtarenal aortic occlusion is not common and, also, special attention is needed with regard to possible renal complications. Here, we report the successful revascularization of a case of chronic juxtarenal aortic occlusion with endovascular treatment and adjunctive anticoagulation. (Korean J Med 2013;85:302-307)

서 론

과거의 부검을 통한 연구에 따르면 대동맥 말단부위를 포함한 복부대동맥 완전폐쇄(total occlusion of infrarenal aorta)는 0.15%의 빈도로 드물게 나타나는 질환으로 알려졌다[1]. Bergan과 Trippel [2]은 이러한 폐쇄성 복부 대동맥 질환 중에서 폐쇄가 점차 근위부로 진행하여 신동맥 기시부까지 파급된 질환을 신동맥 근접 대동맥 폐색증(juxtarenal aortic occlusion)으로 부르며 이를 단순한 복부대동맥 폐쇄와 구별하여 분류하였다. 대동맥 폐쇄성 질환의 치료로는 주로 대동맥양측대퇴동맥 우회로술 또는 동맥내막절제술과 같은 외과적인 수술에 의한 치료에 의존하고 있으나 최근 혈관 중재시술의 발달 및 스텐트 삽입술이 발달하면서 중재적 치료로 치료하는 경우가 늘고 있어 치료 양상이 변하고 있다[3-5].
복부대동맥 완전 폐쇄가 위치적으로 근위부에 있는 신동맥 근접 대동맥 폐색증의 경우 단순한 복부대동맥 폐쇄질환보다 수술적 치료가 난해하며 수술과 관련된 이병률 및 사망률이 높은 것으로 알려져 있다[6-8]. 또한 중재시술적 치료도 중재시술 과정 중 신동맥 폐색 등의 합병증이 생길 위험이 높아 중재시술 과정에서 주의를 요하며 중재시술의 경험도 현재까지는 많지 않다[4].
저자들은 신동맥 근접 대동맥 폐색증 환자에서 스텐트를 이용한 중재술과 항응고제를 이용한 항응고요법을 이용하여 합병증 없이 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

57세 남자 환자가 걸을 때 발생하는 흉통과 50 m 이상 걸으면 발생하는 양쪽 하지의 통증을 주소로 내원하였다. 환자는 과거력상 40갑년의 흡연력이 있었으며 2년 전 고혈압과 뇌졸중으로 치료받은 과거력이 있었다. 내원 당시 활력징후는 혈압 120/80 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡수 20회/분, 체온 37.0℃였다. 의식은 명료하였고 급성 병색을 보이지 않았다. 심음과 호흡음은 모두 정상 소견을 보이고 있었으며 양쪽 다리의 대퇴동맥 맥박이 촉지되지 않았으며 다리 부종은 없었다. 심전도상 정상 율동을 보이고 있었으며 흉부 단순 촬영 및 혈액검사상 이상 소견은 보이지 않았다. 관상동맥조영술 전에 하지 동맥에 대한 평가를 위해 복부 및 하지혈관 컴퓨터 단층 촬영을 시행하였으며 복부 대동맥 폐쇄가 신동맥 기시부 바로 아래부터 총장골동맥까지 관찰되었다. 또한 왼쪽 신혈관은 50% 이하의 협착이 관찰되었다(Fig. 1A). 또한 발목상완지수(ankle-brachial Index, ABI)가 왼쪽 0.47, 오른쪽 0.55로 양측 하지 모두 감소된 소견을 보였다.
환자의 경우 신동맥 근접 대동맥 폐색증으로 수술적 치료를 권유하였으나 수술적 치료를 거부하여 관상동맥 조영술 후 좌전하행관상동맥에 스텐트 삽입술을 포함한 경피적 관상동맥 중재술 시행 후 퇴원하였다. 이후 아스피린 100 mg, 클로피도그렐 75 mg, 그리고 와파린 2 mg을 복용하면서 외래에서 경과관찰하였다. 3개월 후 외래에서 실시한 컴퓨터 단층 촬영에서 폐쇄 시작지점이 아래로 내려간 것이 확인되어(Fig. 1B) 지속적으로 항응고제 치료 후 중재적 시술을 하려 하였으나 5개월 후 환자는 자의로 와파린을 중단하였다. 이후 실시한 컴퓨터 단층 촬영에서 다시 신혈관 직하방으로 폐쇄부위가 올라간 것이 확인되었으며 보행 시 나타나는 하지의 통증이 악화되어 입원하였다(Fig. 1C). 환자는 여전히 수술적 치료를 거부한 상태였기에 중재적 시술을 진행하였다.
대동맥 조영술을 위해 우측 상완동맥(brachial artery)를 천자하여 5Fr 동맥 sheath를 삽입하였으며 이후 0.035 인치 Terumo 유도철선을 이용하여 7Fr shuttle sheath로 교체하였다. 복부 대동맥 조영술 및 대략적인 중재시술 과정은 그림 2에서 설명하였다. 복부 대동맥 조영술로 복부 대동맥 폐쇄를 확인하였으며(Fig. 2A), 0.035인치의 terumo 유도철선을 통과한 이후 4.0 × 40 mm (10 atm, Powerflex, Cordis Europa N.V., Netherlands)와 6.0 × 40 mm (10 atm, Powerflex, Cordis Europa N.V., Netherlands)의 풍선도자를 이용한 풍선확장술을 우측과 좌측의 총장골동맥까지의 폐쇄 부위에 실시한 이후 양쪽 대퇴동맥을 천자하여 양쪽에 sheath를 삽입하였다(Fig. 2B). 양쪽 대퇴동맥을 통해 두 개의 7.0 × 40 mm 풍선 도자(10 atm, Powerflex, Cordis Europa N.V., Netherlands)를 이용하여 kissing balloon 기법을 이용한 풍선확장술을 시행하였다(Fig 2C). 다음 단계로 12.0 × 20 mm 풍선도자(6 atm, Boston Scientific, USA)로 대동맥 협착부분에 풍선확장술을 시행하였으며 이후 조영술상 원위부의 혈류가 확보되었으나 잔존협착이 남아 있었다(Fig. 2D). 신동맥 2 cm 아래 부위부터 우측 총장골동맥(Rt. common iliac artery)과 좌측 총장골동맥(Lt. common iliac artery)에 두 개의 8 mm × 100 mm 크기의 self-expandable 스텐트를(SMARTTM, Cordis Co., FL, USA) Kissing stent 테크닉을 이용하여 삽입하였다(Fig. 2E). 그 이후 다시 풍선확장술을 실시하여 스텐트가 동맥에 잘 위치하도록 하였다. 마지막으로 신동맥 직하방 부위의 대동맥에는 몇 차례 12.0 × 20 mm 크기의 풍선도자를 이용하여 확장술을 시행하였고 스텐트가 커버되지 않은 부위에서는 90% 이상의 협착이 남아있었으나 그 외의 스텐트가 삽입되어 있는 부위에서는 잔존협착 없이 혈류가 확보되었다(Fig. 2F). 그러나 신동맥 직하방의 잔존 협착 부위에는 스텐트 삽입 등의 시술을 더 이상 시행하지 않았다. 이는 폐쇄 시작 부위가 혈전성 폐쇄임을 기존의 컴퓨터 단층 촬영에서 이미 확인하였고 무리한 시술 과정 중에 발생할 수 있는 신동맥 폐색 등을 고려하였기 때문이었다. 이후 시술을 끝내고 환자는 헤파린 등을 유지하며 약물치료를 진행하였다. 혈관 중재 시술 이후 2일째 실시한 컴퓨터 단층 촬영에서 스텐트가 잘 삽입되어 있는 것을 확인하였으며 신동맥 기시부에서 2 cm 아래까지 존재하는 혈전성 대동맥 협착을 확인하였다(Fig. 3A). 이후 입원 기간 동안 헤파린을 유지하면서 퇴원 전 와파린으로 교체하여 항응고요법을 퇴원 후에도 유지하도록 하였다(INR 목표 2-3). 약 2달간의 와파린 투여 후 컴퓨터 단층촬영을 실시하였으며 이전 컴퓨터단층촬영에서 보였던 신동맥 직하부 부위의 잔존 협착부위가 없어지고 혈류가 흐르고 있는 것을 확인할 수 있었으며 발목상완지수도 오른쪽 0.98와 왼쪽 1.03로 호전되었다(Fig. 3B).

고 찰

만성 대동맥 폐색증의 원인은 동맥경화증으로 인하여 대부분 발생하며 복부대동맥 말단부가 가장 흔하고 원위부로 진행하는 경우가 많지만 드물게는 대동맥 분지부의 근위부로 진행하여 신동맥의 기시부까지도 폐색을 일으키게 된다. 신동맥 기시부 직하부까지 대동맥의 폐색이 진행된 경우인 신동맥 근접 대동맥 폐색증은 매우 드문 것으로 알려져 있으며 국내에서의 이러한 신동맥 근접 폐색증의 발병률은 대동맥-장골동맥 폐색증의 환자 중 7.9%에서 나타나는 것으로 알려져 있다[6].
신동맥 근접 대동맥 폐색증의 수술적 치료는 기존의 대동맥-장골동맥 폐색증에 비해 수술 전 환자 상태가 좋지 않은 경우도 많으며 수술 과정 또한 난해하고 수술 후 이병률과 사망률이 높다. 이는 우회로술을 시행 시 신동맥 상부대동맥을 겸자나 혈관 루프를 이용하여 차단하는데 이 과정에서 대동맥 차단 부위가 상부로 갈수록 심부하가 커지게 되고 이러한 경우 심부전이나 관상동맥질환이 있는 경우 수술 후 이병률과 사망률에 좋지 않은 영향을 미칠 수 있기 때문이다. 또한 양측의 신동맥 또한 색전증의 위험이 있으므로 양측 신동맥을 혈관 루프 등으로 일시적으로 차단하는 과정이 필요할 경우도 있다. 이러한 경우 신장 허혈을 유발하여 수술 후 이병률과 사망률을 나쁘게 할 수 있는 것으로 알려져 있다[6,9].
폐쇄성 복부 대동맥 질환의 치료방법에는 수술적 치료와 중재적 치료 등으로 나눌 수 있으나 아직까지 어떠한 경우가 더 우월한지에 대해서 비교한 연구는 없지만 비교적 최근에는 중재적 시술이 수술적 치료 못지않게 좋은 치료 성적을 보이고 있는 상태이다[4,5]. 하지만 대동맥 완전폐쇄 질환이 드문 질환이며 스텐트를 이용한 중재적 시술의 경험이 많지 않아 장기적인 치료효과 등에 대해서는 일부 보고를 제외하곤 명백히 밝혀지지 않았다. 또한 중재적 시술에 따른 합병증으로 혈전에 의한 원위부의 색전증, 혈관의 천공, 신동맥 폐쇄에 의한 급성 신부전 등이 보고가 되고 있다. 특히 복부대동맥 완전 폐쇄가 위치적으로 신동맥 바로 아래에 있는 경우 스텐트 삽입 시 신동맥 폐쇄가 생길 위험이 높아 주의를 요한다. 아직까지 신동맥 근접 대동맥 폐색에 대한 중재적 치료 경험은 많지 않은 상태로 이에 대한 보다 많은 연구가 필요한 상태이다.
Kim 등[4]이 보고한 바에 의하면 총 49명의 신하방 폐색성 복부대동맥 질환에 대해 스텐트를 사용한 중재적 치료 요법을 시행하여 81.6%의 성공적인 개통을 이루었으며 8명(16.3%)에서 주요한 합병증이 발생하였다. 시술 후 1명이 폐렴과 패혈증으로 사망하였으며 척수 경색이 1명, 뇌경색이 1명 발생했다. 두 명의 환자에서 스텐트 삽입 이후 신동맥이 일시 차단되는 현상이 나타났으며 총장골동맥의 파열도 한 명에서 나타났으며 이 환자는 그라프트 스텐트로 치료하였다. 총 세 명(6.1%)의 환자에게서 시술 후 급성신부전이 발생하였으나 보존적 치료 이후 회복되었다. 시술이 성공적으로 끝난 환자들의 예후는 3년 동안의 추적관찰에서 스텐트 및 시술부위의 개통이 80.1%에서 유지되었으나 7명(17.5%)의 환자들은 반복적인 중재시술 또는 수술적 치료를 시행받았다.
본 증례의 환자의 경우 신혈관 직하방부터 양쪽의 총장골동맥까지 협착이 자리 잡은 비교적 긴 병변의 완전폐쇄였다. 이러한 경우 수술적 치료가 우선시될 상황이었으나 환자가 수술 전후에 발생할 수 있는 여러 후유증, 합병증 등의 위험 때문에 수술을 거절한 상황이었으며 또한 환자는 심장혈관질환으로 내원 전 약물용출 스텐트를 삽입한 상황이라서 아스피린과 클로피도그렐을 사용하는 상태에서 수술을 하게 될 경우 나타날 수 있는 출혈의 위험도 큰 점을 고려하여 중재적 시술을 진행하게 되었다. 이 환자의 경우 폐쇄된 지점이 항응고요법에 따라 변하는 양상을 보였으며 이를 통해 저자들은 폐쇄 시작 부위가 혈전에 의해 막혀 있을 것이라 예측하였으며 또한 무리한 시술 과정 중에 발생할 수 있는 신동맥폐색 등을 고려하여 시술 과정에서 이 부분에 무리한 스텐트 삽입을 시행하지 않았다. 시술 직후의 컴퓨터 단층촬영에서는 협착이 관찰되었으나 이후 항응고요법을 포함한 약물치료 2개월 후의 추적 컴퓨터 단층 촬영에서는 이 부분의 협착이 완전히 없어졌다.
문헌에 따르면 말초혈관질환에서 항응고요법과 항혈소판요법을 복합하여 사용한 경우가 항혈소판 단독요법을 사용한 그룹에 비해 심혈관계 사건사고를 감소시키는 효과는 없으며 오히려 출혈의 합병증을 올릴 수 있는 것으로 나타나 일반적으로는 말초동맥질환에서 항응고요법을 권고하지는 않는 것으로 알려져 있다[8].
그러나 본 증례처럼 혈전성 폐색을 동반한 경우에 혈관중재적 시술과 같이 사용하여 최적의 효과를 본 경우는 보고된 바가 거의 없는 상태로 이에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

REFERENCES

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3. Uberoi R, Tsetis D. Standards for the endovascular management of aortic occlusive disease. Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30:814–819.
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4. Kim TH, Ko YG, Kim U, et al. Outcomes of endovascular treatment of chronic total occlusion of the infrarenal aorta. J Vasc Surg 2011;53:1542–1549.
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Computed tomography images showing total occlusion of the abdominal aorta and both common iliac arteries. (A) The occlusion site is just below the renal artery bifurcation, (B) After 3 months of anticoagulation, the occlusion site is lower, by about 2 cm than in the previous images (arrow), (C) After stopping anticoagulation, computed tomography showed upward movement of the occluded lesion.
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Figure 1.
Brief summary of procedures. (A) Initial angiography shows a totally occluded aorta just below the bifurcation of the renal arteries, (B) After guidewire passage, balloon angioplasty was performed with a 6.0 × 40 mm balloon catheter, (C) Kissing ballooning with two 7.0 × 40 mm balloon catheters for the bifurcation lesion, (D) After multiple ballooning, distal flow was obtained, but residual stenosis remained, (E) Two self-expandable SMART stents were deployed, (F) The final angiogram shows good distal flow without significant residual stenosis in the stented lesions but 90% stenosis still remained in the juxtarenal lesion.
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Figure 2.
(A) Computed tomography images 2 days after endovascular treatment showed thrombotic stenosis in the non-stented lesion of the infrarenal aorta (Arrow), (B) After 2 months anticoagulation, the thrombotic lesion had resolved completely.
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Figure 3.
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