서 론
상부 위장관의 금속스텐트 삽입술은 주로 근치적 수술이 불가능한 위, 식도, 담도 및 췌장의 악성 종양에 의한 위장관 협착 환자에서 위장관 폐쇄 증상 완화를 위한 보존적 치료목적으로 사용되어 왔다[1]. 최근에는 합병증이 적을 뿐 아니라 반복적 시술없이 협착부위의 지속적인 확장을 기대할 수 있는 장점이 있어서 소화성 궤양 협착이나 수술 후 문합부 협착 등 유문부나 십이지장 구부의 양성 협착에도 금속 스텐트의 사용이 증가하고 있다[2].
금속스텐트 삽입으로 인한 합병증은 장천공, 장출혈, 스텐트의 이탈이나 폐쇄 등이 있으며 스텐트의 이탈은 후기 합병증 중 흔히 예견되어 온 것이지만 소화관에 삽입된 스텐트가 십이지장으로 이동하여 췌장염이 발생한 경우는 흔하지 않다[3]. 스텐트 삽입 후의 합병증으로 췌장염이 생기는 경우는 대부분 담관 금속스텐트에 의한 것으로, 악성 폐쇄성 황달의 치료로 담관배액을 위한 내시경 스텐트 삽입술 후 급성 췌장염이 발생한 예들이 있으며[4], 악성 위출구 협착 환자에서 자가팽창성 금속스텐트 삽입 후 스텐트의 이탈 없이 스텐트 벽이 췌관입구를 기계적으로 막아 발생한 췌장염이 보고되었다[3].
저자들은 조기 위암 환자에서 Billroth I 위아전절제술 후 발생한 문합부 양성협착 치료를 위하여 회수 가능한 피막형 자가팽창성 금속스텐트를 삽입한 후 이의 이탈로 인해 급성 췌장염이 발생하여 내시경으로 이탈된 스텐트를 제거하고 보존적인 치료를 시행하여 회복된 1예를 경험하였기에 보고한다.
증 례
환 자: 56세, 여자
주 소: 전반적인 복부 통증
현병력: 입원 당일 오전부터 지속된 복부 통증이 갑자기 발생하여 입원하였다.
과거력: 환자는 입원 3개월 전 다른 병원에서 조기위암 진단 하에 Billroth I 위아전절제술을 시행받았고 입원 1개월 전 지속적인 오심, 구토 증상이 있어 다른 병원에서 내시경을 시행하였고 상부 위장관 내시경 검사에서 문합부의 양성 협착이 관찰되어 피막형 자가팽창성 금속스텐트 삽입술을 시행받았다.
가족력과 사회력: 특이사항 없음.
신체 검사 소견: 입원 당시 활력징후는 혈압 100/60 mmHg, 맥박수 90회/분, 호흡수 20회/분, 체온 37.5℃였다. 의식은 명료하였고 공막에 황달은 보이지 않았다. 호흡음은 깨끗하였고 심음은 규칙적이었으며 심잡음은 들리지 않았다. 복부는 편평하였고 장음은 약간 감소되었으며 복부 전반에 걸쳐 압통과 반발통이 있었다.
검사실 소견: 말초혈액검사에서 백혈구 12,690/mm3 (중성구 79.7%), 혈색소 11.9 g/dL, 혈소판 287,000/mm3였다. 혈청 생화학검사에서 총 빌리루빈 0.4 mg/dL, 아스파르테이트아미노전달효소 49 IU/L, 알라닌아미노전달효소 19 IU/L, 알칼라인 인산분해효소 189 IU/L, 아밀라아제 5,684 (정상치: 43-116) IU/L, 리파아제 3,000 (정상치: 7-60) U/L, 중성지방 84 mg/dL였다.
방사선학적 소견: 복부 전산화 단층 촬영에서 소화관 금속스텐트가 십이지장 제2부에서 이동하여 U자 형태로 접혀져 매복된 소견이 관찰되었으며 췌장 실질의 종대와 췌장 주변부의 체액고임, 지방조직 침윤이 관찰되어 급성 췌장염에 합당하였다(Fig. 1). 복부 초음파 검사에서 담낭에 담석이나 담즙 찌꺼기는 관찰되지 않았다.
내시경 소견: 2병일째 시행한 상부 위장관 내시경 검사에서 위와 십이지장 구부 내강의 확장이 관찰되었으나 위-십이지장 문합부 협착은 더 이상 관찰되지 않았으며 십이지장 제2부에 중간부가 항문 측을 향해 꺾이면서 전체가 U자 형태로 접혀서 십이지장 내강 내에 박혀있는 피막형 금속스텐트가 관찰되었다(Fig. 2).
치료 및 경과: 임상적으로 스텐트가 이탈하면서 주췌관 입구를 막아 췌장염이 생겼을 가능성이 높아, 입원 2병일째 상부 위장관 내시경(GIF-H260; Olympus Corp., Tokyo, Japan)을 십이지장 제2부에 접근시켜 악어입집게(alligator forcep)로 스텐트 한쪽 말단의 wire를 잡아 위 내로 끌어 올린 후 overtube를 식도 내에 삽입하고 폴립절제용 올가미로 스텐트 한쪽 끝 전체를 포획하여 체외로 회수하였다(Fig. 3). 회수된 금속스텐트는 중간 부위의 wire들이 절반 이상 절단되어 있었다(Fig. 4). 3병일째 환자는 상복부 통증이 다소 완화된 상태였으며 혈액검사에서 아밀라아제 700 IU/L, 리파아제 243 U/L로 감소된 소견을 보였다. 4병일째 췌장염을 일으킬 수 있는 다른 원인을 배제하기 위하여 내시경 초음파 검사와 내시경 역행 담췌관 조영검사를 시행하였으나 특이 소견은 보이지 않았다. 환자는 적절한 수액공급과 항생제 정주 등 보존적인 치료를 시행하며 복통이 소실되고 정상적인 식사가 가능하여 8병일째 퇴원하였고 위암 수술 후의 정기적인 검진을 위해 위암 수술을 시행하였던 병원으로 전원되었다.
고 찰
상부 위장관에서 금속스텐트 삽입술의 적응증은 주로 위전정부, 십이지장 및 췌담도의 악성 종양에 의한 소화관의 협착 및 폐쇄로 증상이 발생한 경우이며[5,6], 일반적으로 양성 병변에 의한 협착의 경우 장기간의 스텐트 유치는 적응증이 되지 않으나 일시적으로 스텐트를 삽입하여 폐쇄 병변의 확장 효과가 기대되는 경우는 제한적으로 시술할 수 있다[6]. 유문 양성 협착은 조기위암 치료를 위한 내시경점막 하박리술(endoscopic submucosal dissection, ESD) 후의 합병증으로도 발생할 수 있는데, ESD 적응증의 확대로 시술이 증가하면서 합병증으로 협착이 동반되는 경우도 점차 늘어날 가능성이 있다[7]. 과거에는 이러한 양성 유문협착의 경우 비수술적 치료법으로 내시경 풍선확장술을 시행하였으나 이는 천공과 같은 중증의 합병증의 발생 위험이 높고 반복적인 시술을 요한다는 단점이 있어 최근에는 금속스텐트 삽입이 증가하고 있다.
상부 위장관에서의 금속스텐트 삽입 후 합병증으로 발생할 수 있는 급성 췌장염은 매우 드물다. 진행성 위암에 의한 위출구 협착으로 유문 스텐트 삽입술 후 합병증으로 급성 췌장염이 보고된 예가 있으나[3] 이는 암의 진행에 의해서 췌관을 직접 압박했거나 십이지장 제2부에 위치한 스텐트의 원위부가 췌관 개구부를 막아 췌장염이 발생했을 것으로 추측된다. 이번 증례처럼 위-십이지장 문합부의 양성 협착 환자에게 삽입된 스텐트가 항문측으로 이탈되고 이것이 십이지장 제2부에서 직접 췌관 개구부를 막아 급성 췌장염이 발생한 예는 아직 보고된 바 없다.
양성 협착 병변에서의 스텐트 삽입은 이론적으로 스텐트 일탈, 스텐트 제거 시의 출혈 및 천공 가능성이 있다. 한 연구에 의하면 소화관 양성 협착 환자 11명에서 3주간의 스텐트 삽입 후 27%의 스텐트 일탈이 보고된 바 있다[6]. 통상적으로 담관이나 유문 혹은 위-십이지장 문합부에 삽입된 금속스텐트가 원위부로 이탈되는 경우, 특별한 문제 없이 십이지장을 지나쳐 대변을 통해 체외로 빠져 나가지만 이탈된 스텐트가 회장에 걸리는 경우 소장의 폐색을 일으키기도 한다[8]. 이번 증례의 경우 이탈된 스텐트가 십이지장 제2부를 지나치지 않고 내강 내에 매복된 이유는 금속스텐트 중간부의 철사들이 절단되면서 중간부가 꺾이고 이를 중심으로 스텐트가 U자 형으로 접힘으로써 십이지장 내강 내에 박혔을 것으로 생각된다. 또한 매복된 스텐트의 벽을 싸고 있는 실리콘 피막이 십이지장 점막에 밀착되면서 췌관 개구부의 폐쇄를 유발하여 결국 급성 췌장염을 유발하였을 것으로 추정된다.
한편 스텐트의 철사가 절단되는 경우는 악성 종양 환자에서 스텐트 삽입 후 종양의 증식으로 인해 발생하는 비교적 흔한 합병증이만, 양성 질환의 경우는 몇몇 증례보고가 있을 정도로 드물며 원인은 명확하지 않다[9]. 이번 증례에서 스텐트의 철사가 자발적으로 절단된 원인으로는 스텐트가 양성 협착을 가진 문합부에 유치된 상태에서 호흡에 따른 반복적인 장기의 움직임으로 좁아진 문합부의 조직과 금속스텐트 중간부의 철사 사이, 그리고 스텐트 벽에서 교차되어 서로 접촉해있는 철사들 간에 마찰이 반복적으로 발생하고 여기에 위산에 의한 직접적인 부식성 손상이 더해져 절단되었을 것으로 추측할 수 있다.
임상의들은 상부 위장관의 양성협착 환자에서 피막형 금속스텐트의 사용을 고려할 때, 스텐트의 이탈과 더불어 이번 증례와 같이 급성 췌장염이라는 심각한 합병증이 동반될 수 있음을 염두에 두어야 할 것이다.
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