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Korean J Med > Volume 85(3); 2013 > Article
건선 관절염의 임상상과 진단

Abstract

Psoriatic arthritis (PsA) is an autoimmune arthritis related to psoriasis and one of seronegative spondyloarthropathies. PsA provokes joint pain and morning stiffness more than 30 minutes, which is relieved by exercise. PsA usually affects distal small joints and exhibits asymmetry, which is one of the typical characteristics of PsA and gives clues to make a differential diagnosis between PsA and rheumatoid arthritis. Thirty to forty patients with PsA experience arthritis in one large joint or asymmetric multiple joints. Arthritis in distal joints and arthritis mutilans often develop concurrently and patterns of PsA change along with disease progression. Spondylitis is observed in 20-30% of PsA patients. In contrast to ankylosing spondylitis, spondylitis in PsA present with mild clinical symptoms despite radiological progression, inflammation limited to one spinal tract, cervical spine dominance, non-marginal syndesmophytosis. Enthesitis is also one of the typical characteristics of PsA and it frequently affects Achilles tendon, plantar fascia and tendons inserting pelvic bones. Tenosynovitis can develop accompanied by enthesitis. Typical dactylitis (sausage digit), pitting edema and nail lesions, including nail pits, onycholysis, hyperkeratosis and splinter hemorrhage, also contribute to a differential diagnosis of PsA. Anterior uveitis, SAPHO syndrome, amyloidosis and IgA nephropathy are well-known extra-articular manifestation of PsA. In 2006, a new classification-criterion for PsA was suggested by the CASPAR study. The CASPAR criteria included 5 categories with a certain number of points; 1) skin psoriasis, 2) nail lesions, 3) dactylitis, 4) negative RF and 5) bone formation around joints. The CASPAR criteria should be applied to PsA patients having at least one of three (peripheral arthritis, spondylitis and enthesitis). (Korean J Med 2013;85:250-255)

서 론

건선 관절염(psoriatic arthritis)는 건선(psoriasis)과 연관되어 발생하는 자가면역성(autoimmune) 관절염이다. 대부분의 건선 관절염 환자에서 류마티스 인자(rheumatoid factor)가 검출되지 않는다는 점과 척추와 말초관절을 함께 침범하는 특징적인 임상 증상과 경과로 강직성 척추염(ankylosing spondylitis)이나 반응 관절염(reactive arthritis) 등과 함께 혈청음성 척추 관절염증(seronegative spondyloarthropathy)의 하나로 분류되어 왔다[1]. 건선 관절염은 30에서 50대에 주로 호발하며 남자와 여자에서 동일한 비율로 발생하고 유병률은 대략 1,000명에서 1-2명 정도이다[2,3]. 건선 관절염은 지역과 인종에 따라서 발생률의 차이를 보이는데, 백인의 경우에는 6-42%의 건선 환자에서 건선 관절염이 발생하지만 중국을 제외한 동양인의 경우에는 상대적으로 낮은 1-9%의 환자에서 건선 관절염이 발생하는 것으로 보고되었다[4]. 약 30% 내외의 건선 관절염 환자에서는 피부에 건선이 발생하기 전에 관절염이 먼저 나타날 수 있는데, 이 중 절반의 환자에서는 관절염이 발생한 이후 1년 이상의 시간이 지난 다음에 피부에 건선이 발생한다[5]. 유사한 임상 증상과 피부에 건선이 나타나기 전에 시작되는 관절염 등의 이유로, 건선 관절염은 강직성 척추염 및 반응 관절염이나 류마티스 관절염(rheumatoid arthritis)과 혼동될 수 있다. 따라서 적절한 치료를 통한 좋은 예후를 기대하기 위해서는 이들 질환들과의 감별진단이 매우 중요하다[6]. 본 소고에서는 건선 관절염의 다양한 임상 증상과 진단 분류 기준에 대해서 논하고자 한다.

임상증상

말초관절염(peripheral arthritis)

건선 관절염의 증상은 염증이 발생한 관절의 통증과 조조강직(stiffness)을 특징으로 하는데, 약 50% 이상의 환자에서 조조강직을 경험하고 대부분 30분 이상 지속되며 쉬거나 가만히 있으면 악화되고 관절의 운동을 통해서 완화되는 양상을 띤다. 압통(tenderness)과 종창(effusion)이 있는 침범 관절은 비대칭적인 분포를 보이며 주로는 원위관절들(distal joints)을 주로 침범한다[7]. 오랜 시간 동안 관절염이 지속되는 경우, 침범 관절에는 심각한 관절변형(deformity)이 초래되는데, 특히 원위관절에 나타나는 변형은 “pencil-in-cup appearance”라는 특징적인 방사선학적 소견을 보이기도 하는데, 이 소견은 침범관절을 기준으로 원위부 뼈가 연필모양으로 파괴되어 근위부 뼈 안에 담긴 모양에서 비롯되었다. 비대칭적 관절침범은 1973년 Moll과 Wright [8]이 건선 관절염에서 가장 특징적인 형태의 관절 소견으로 강조한 것이다. 비대칭적 분포는 주로 대칭적인 관절침범을 특징으로 하는 류마티스 관절염과 구분되는 중요한 단서를 제공하지만 한편으로는 질병 초기에 건선 관절염이 류마티스 관절염에 비해서 소수의 관절침범을 하기 때문에 비대칭적인 관절침범을 보일 수 있다는 가설도 있다[9].
건선 관절염은 모든 환자에서 사지 말단의 원위관절만 침범하는 것은 아니다. 무릎관절과 같은 큰 관절에도 건선 관절염이 발생할 수 있는데, 30-40%의 환자에서 발생할 수 있고 대부분은 중년 이전의 젊은 나이에 발생하며 하나의 관절 침범이나 비대칭적으로 여러 관절을 침범하는 형태로 나타난다[10]. 약 5%의 건선 관절염 환자에서는 뼈의 미란성(erosive) 변화가 진행되고 파골(bone-resorption)현상의 진행에 따라서 궁극적으로 관절 및 주변 뼈의 파괴를 초래하는 단절성 관절염(arthritis mutilans)이 발생한다[11]. 원위지절관절(distal interphalangeal [DIP] joint)를 주로 침범하는 원위관절염이나 단절성 관절염은 그 자체로도 건선 관절염의 특징적인 관절염의 형태이지만 관절염의 패턴은 중복되는 경우도 있고 시간이 지남에 따라서 다른 형태로 바뀌기도 한다. 이상의 임상적 특성으로 인해서 초기에는 혈청음성 류마티스 관절염과 혼동이 되는 경우가 많지만 원위관절염과 비대칭적인 관절침범 이외에도 척추관절병증이나 지염(dactylitis), 새로운 뼈 형성 및 특징적인 피부건선 병변은 감별에 도움을 준다.

척추염(spondylitis)

건선 관절염에서 척추염의 발생은 연구에 따라서 매우 다양하다. 대략 20-30% 이상의 환자에서 발생하는 것으로 보고되고 있으며 건선 관절염과 동반된 척추염은 때때로 강직성 척추염과 구분하기가 어려운 경우가 있다[12]. 하지만 임상적으로 강직성 척추염에 비해서 요통(back pain)이나 척추의 운동장애(limitation of motion, LOM) 등의 증상이 심하지 않고 한쪽의 척수로(spinal tract)에 국한되며 말초관절염이 잘 동반한다는 특징을 보인다. 또 방사선학적으로 건선 관절염은 요추보다는 경추 침범이 빈번하고 비대칭적인 천장관절염(sacroiliitis), 비경계인대골극증(non-marginal syndesmophytosis), 비대칭적 인대골극증 등은 두 질환의 감별에 도움을 준다[13].
건선 관절염과 동반된 척추염의 전향적 연구에 따르면 전체적으로 인대골극증 형성과 천장관절염의 발생 빈도는 시간이 지남에 따라서 증가하는 반면 염증성 목통증이나 허리통증 및 강직, 천장관절의 압통, 그리고 척추의 운동장애의 빈도는 증가하지 않았다. 또 다수의 강직성 척추염 환자가 가지고 있는 HLA-B27 유전자는 건선 관절염의 진행에 영향을 미치지 않았다. 결론적으로 건선 관절염에 의한 척추염은 방사선학적 진행을 보이기는 하지만 임상적으로 심각한 증상을 유발하지 않으며 강직성 척추염에 비해서 비교적 좋은 예후를 갖는다[13].

골부착염(enthesitis)과 건초염(tenosynovitis)

골부착염은 힘줄(tendon)이 뼈에 부착하는 부위의 염증을 말한다. 골부착염은 건선 관절염의 주요한 임상적 지표로서 잘 발생하는 부위는 아킬레스건(Achilles tendon), 족저근막(plantar fascia) 및 골반 뼈에 부착하는 힘줄들이다. 골부착염은 보고에 따라 10-60%로 다양하고 임상적으로는 골부착 부위의 심한 통증과 운동장애를 특징으로 하며 골부착염은 상지에 비해서 하지에 더 많이 발생한다[10]. 한 연구에 따르면 아킬레스건염의 경우 증상이 뚜렷하지 않은 건선 관절염 환자와 건강인을 근골격계 초음파를 이용하여 검사를 진행하였을 때 건선 관절염 환자에서 더 높은 빈도로 관찰되었다[14]. 객관적으로 골부착염을 평가하기 위해서 여러 “골부착염 평가 지표(enthesitis assessment indexes)”가 개발되었고 현재 임상적으로 사용되는 평가 지표는 아래와 같다; Mander Enthesitis Index (66 sites); Major Enthesitis Index (12 sites); Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score (MASES) (13 sites); Leeds Enthesitis Index (LEI) (6 site) [15-18]. 예로, LEI은 좌/우측 외측 위관절융기(lateral epicondyle), 좌/우측 내측 대퇴골관절융기(medial femoral condyle), 좌/우측 아킬레스건 부착부위의 6 부위를 2점-척도로 평가하는 지표로, 기술된 여러 지표 중에서 가장 적은 부위를 포함하고 있고 활성도가 높은 건선 관절염에서 골부착염을 평가하는데 효과적인 것으로 입증되었다. 보통 건초염은 골부착염과 함께 존재하는데, 아킬레스건 이외에 호발하는 부위로는 손의 굴근건(flexor tendon), 척측수근신근(extensor carpi ulnaris) 등이 있다.

지염

손가락이나 발가락 전체에 미만성 부종을 특징으로 하는 지염은 건선 관절염의 가장 특징적인 임상증상 중 하나로 흔히 “소시지가락(sausage digit)”으로 불린다. 지염은 하나의 손가락이나 발가락에 발생하기도 하지만 때로는 여러 부위에 동시에 발생하기도 한다. 지염은 종창과 발적, 통증, 열감 및 관절의 운동장애의 임상적 특징을 갖는다. 보통은 건선 관절염의 급성기에 발생하지만 가끔은 급성기 이후의 만성기에도 통증을 수반하지 않은 지염이 관찰되기도 한다. 지염은 중수수지관절(metacarpophalangeal joint)과 지절간관절(interphalageal joint) 사이의 연부조직의 특징적인 종창(swelling)으로 정의되는데, 종창은 굴근(flexor muscle)의 염증과 지절관관절의 활막염의 동반에 기인하는 것으로 알려져 있다[19]. 이들 구조는 매우 인접해 있고 지염의 특성상 전체적 부종을 특징으로 하기에 임상적으로 수지굴근건염(flexor tendinitis)과 지절관관절의 활막염을 구분하는 것은 매우 어렵다.
지염은 전체 건선 관절염 환자의 약 50%에서 발생하는 것으로 보고되었고 임상적으로는 지염이 있는 경우 방사선학적 관절 손상의 정도가 심한 반면 항 종양괴사 인자(tumor necrosis factor) 억제제에 대한 반응은 좋은 것으로 알려져 있다[20,21]. 지염은 건선 관절염의 특징적인 임상증상이기는 하지만 다른 질환에서도 관찰될 수 있다. 만약 지염을 보이는 환자가 비대칭적 소수관절염(oligoarthritis)과 골부착염 및 요통을 호소한다면 반드시 반응성 관절염과의 감별을 요한다. 반응성 관절염의 피부병변은 건선 관절염과의 감별진단의 주된 요소이며 HLA-B27 양성도 감별에 도움을 준다.

손발톱병변(nail lesions)

손발톱병변은 건선 관절염의 또 하나의 특징적인 임상증상이다. 손발톱병변에는 손발톱오목(nail pits), 손발톱박리(onycholysis), 손발톱 과다각화증(nail hyperkeratosis)과 손발톱밑선상출혈(splinter hemorrhage)이 있으며 건선 관절염 환자의 80-90%에서 관찰된다[22]. 손발톱오목은 손발톱판(nail plate) 세포 이상에서 기인되고 손발톱판에 경계가 뚜렷하게 함몰된 부위를 말하며 날카로운 도구로 손발톱판을 여러 차례 찌른 것처럼 보이기도 한다. 손발톱박리는 손발톱 전체를 침범할 수도 있고 일부만 침범할 수도 있는데 곰팡이 감염과 감별을 요한다. 피부건선은 건선 관절염의 활성도와 유의한 상관관계를 보이지 않는 것으로 알려져 왔으나 건선 관절염에 의한 손발톱병변의 정도는 피부 건선과 건선 관절염의 중등도와 밀접한 상관관계를 보이는 것으로 알려져 있다[23]. 또한 손발톱병변은 건선 환자에서 높은 관절염 발생을 시사한다.

함요부종(pitting edema)

건선 관절염 환자에서 함요부종은 주로 상지와 하지의 말단에 발생한다. 전체 환자의 약 20%까지 발생하는 것으로 보고되었으며, 이 중 20%의 환자에서는 함요부종이 첫 번째 임상 증상이었다[24]. 함요부종은 주로 비대칭적으로 하지에 발생하며 움직이거나 누르면 심한 통증을 호소한다. 임상적으로 림프부종(lymphedema)이 드물게 건선 관절염과 동반하여 발생하기도 한다. 하지만 림프부종에 의한 함요부종의 경우에는 주로 힘줄의 주행을 따라서 나타나며 건초염이 있는 환자에서 더 잘 관찰된다. 림프부종은 통증이 덜하고 상지에 호발하며 대칭적인 것이 특징이다[25].

관절 외 임상증상

건선 관절염 환자의 약 2-25%의 환자는 급성전방포도막염(acute anterior uveitis)을 경험하게 되는데, HLA-B27을 가진 환자에서 더 빈번하다고 보고되었다[26]. 임상적 경과는 다른 혈청음성 척추관절병증과 유사하다. 2-3%의 건선 관절염 환자는 SAPHO 증후군(synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis)을 경험하는데, SAPHO 증후군 환자의 약 10%는 피부건선을 경험하는 것으로 알려져 있다[27]. 이외에도 드물기는 하지만 아밀로이도증(amyloidosis), IgA 신증(IgA nephropathy) 및 대동맥 질환 등이 동반될 수 있다[28].

진단기준

1971년 Moll과 Wright [8]는 건선 관절염의 정의를 정리하기 전까지는 다양한 정의가 혼재되어 사용되어 왔다: 1) 건선과 연관되어서 발생하는 원위지절관절에 국한된 관절염, 2) 피부와 관절이 동시에 호전과 악화를 반복하는 건선과 연관된 관절염, 3) 조절이 안 되는 만성 건선에서 발생된 관절염, 4) 건선 환자에서 발생한 심각한 변형이 초래된 관절염, 5) 우연히 병발된 건선과 류마티스 관절염, 6) 비정형적(atypical) 건선과 동반된 비정형적 관절염, 7) 류마티스 인자가 음성인 미란성 다발관절염과 동반된 건선. Wright와 Moll[29]은 이러한 다양한 건선 관절염의 정의들은 바탕으로 하여 5개의 pattern으로 분류하였다. 1) 원위지절관절을 주로 침범하는 원위부 관절염, 2) 5개 이하의 작은 혹은 큰 관절을 침범하는 비대칭적 소수관절염, 3) 류마티스 관절염과 유사한 대칭적 다발관절염, 4) 관절의 변형과 파괴를 초래하는 단절성 관절염(arthritis mutilans), 5) 천장관절과 척추관절을 포함한 척추염. 다발관절염이 차지하는 비율이 가장 높으며 그 다음 호발하는 관절염은 소수관절염이다. 원위지절관절을 침범하는 원위부 관절염의 빈도는 약 20%이며 주로는 척추염과 동반되어 나타난다. 척추염만 발생하는 경우는 매우 드물며 보고에 따라서 약 2-4%로 알려져 있다[29]. 건선 관절염에 매우 특이적인 단절성 관절염은 다른 pattern과 동반되어 나타나는 경우가 많다[30]. 이 분류기준은 심하지 않은 건선 관절염을 진단하기 쉽지 않다는 점, 하나 이상의 pattern을 동시에 가질 수 있다는 점 그리고 추적관찰기간 동안 다른 pattern으로 변할 수 있다는 점 등 많은 한계를 지니고 있지만 단순한 분류의 장점으로 오랫동안 진료 및 임상 시험에 사용되어 왔다[31]. 하지만 이후에 진행된 여러 연구에서는 모든 환자를 Moll과 Wright에 의한 기준으로 분류할 수 없음을 알게 되었고 이에 새로운 진단기준에 대한 요구가 있어왔다[31,32].
2006년 기존의 여러 분류 기준을 통합하는 새로운 진단 기준이 CASPAR (classification criteria for psoriatic arthritis) study group에 의해서 제시되었다(Table 1). 이 분류 기준은 588명의 건선 관절염 환자와 536명의 타질환 대조군의 자료를 분석하였는데, 대조군에는 384명의 류마티스 관절염, 72명의 강직성 척추염, 38명의 미분화성 관절염(undifferentiated arthritis), 28명의 결체조직질환(connective tissue disorder)와 28명의 기타 질환 환자가 포함되었다[33]. 민감도는 98.7%, 특이도는 91.4%였으며 캐나다와 중국에서 진행된 2개의 다른 연구에서 이 분류 기준의 유용성이 검증되었다[34,35]. 단 이 분류 기준은 반드시 말초 관절염, 척추 병변 또는 골부착염 등의 염증성 근골격계 질환을 가진 환자에서만 적용되어야 한다.

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Table 1.
The classification criteria for psoriatic arthritis (the CASPAR criteria) ( > 3 points) [33]
Category Points
Skin psoriasis
 Current psoriasis 2
 Personal history of psoriasis 1
 Family history of psoriasis 1
Typical psoriatic nail dystrophy (onycholysis, pitting, hyperkeratosis) 1
Negative rheumatoid factor 1
Current dactylitis or history of dactylitis (recorded by a rheumatologist) 1
Hand or foot plain radiography: evidence of juxta‐articular new bone formation, appearing as ill‐defined ossification near joint margin (excluding osteophytes) 1
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