폐색전증은 79% 이상이 하지 심부정맥에서 발생하며 외상과 수술 자체, 수술 후 거동 제한, 오랜 침상 안정 등의 여러 요인으로 인해 발생하며 특히 정형외과의 고관절 치환술시 심부정맥혈전의 빈도는 40-70%, 치명적인 폐색전증의 빈도는 0.7-6% 정도로 보고되고 있다[1]. 폐색전증은 증상과 징후가 모호하나 심각한 경우에는 발병 2시간 안에 70%에서 사망 여부가 결정될 정도로 전격적으로 진행할 수 있어 빠른 진단과 적절한 치료뿐만 아니라 예방의 역할이 중요시되고 있으며 우심방 혈전의 형태로 발견된 폐색전의 경우 매우 높은 사망률을 보이나 명확한 치료 방침이 없어 예방의 역할이 더욱 중요하다 할 수 있겠다[2].

저자들은 이전 특이 병력이 없었고 수술 전까지 이 질환을 의심할 만한 증상이나 징후가 없던 환자에서 수술 중 발생한 우심방 거대혈전과 이에 의한 폐색전증을 경험하였기에 심부정맥혈전증의 수술 전 예방 치료의 중요성을 되새기기 위하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 또한 심장 내 이행성 혈전은 보고가 많지 않아 사진과 함께 보고한다.

환 자: 명〇〇, 여자 76세

주 소: 수술 중 갑작스럽게 나타난 쇼크

현병력: 환자는 내원 12시간 전 낙상으로 발생한 좌측 대퇴골 경부 골절로 본원에 입원하였다. 내원 이후 종창과 통증으로 하지 고정 상태를 유지하면서 마약성 진통제를 투여하였다. 내원 2일째 대퇴골 골절에 대하여 척추 마취하 인공 고관절치환술을 시행하던 도중 갑작스럽게 발생한 쇼크로 본원 순환기 내과 의뢰되었다.

과거력: 특이 사항 없었다.

가족력: 특이 사항 없었다.

신체학적 소견: 수술 시작 30분 경과하는 시점에 환자의 혈압이 갑자기 저하되면서 의식 소실이 발생하여 10분간 심폐소생술을 시행하였고 혈압 상승제를 투여하면서 혈압 109/66 mmHg, 심박수 142회로 회복되었다. 수술 부위의 일차적 봉합만 시행한 후 쇼크의 원인을 찾기 위해 응급 심초음파를 시행하였다.

검사실 소견: 수술실에서 심폐소생술과 기관삽관 후 시행한 동맥혈 가스 검사는 pH 7.09, PCO2 55.6 mmHg, PO2 543 mmHg, HCO3 16.5 mEq/L였고, 일반 혈액검사는 백혈구 9,150/μL, 혈색소 7.5 g/dL, 혈소판 15,000/μL였으며 혈액응고검사 결과는 PT 60.1초, PT activity 10.8%, INR 4.89, aPTT no coagulation으로 과다 공급된 수액의 혈액희석과 수술 부위 출혈로 인한 혈색소의 감소, 파종성 혈관내 응고증 소견을 보이고 있었다. 수술 전 환자의 12유도 표준 심전도에서는 정상 동율동이었으나 쇼크 당시 심전도 모니터에서는 접합부 서맥, 심정지가 교대로 보였다. 수술 1일 전 수술을 고려하여 시행한 경흉부 심초음파에서는 유의한 이상 소견은 없었다. 그러나 수술 직후 응급으로 시행한 경흉부 심초음파에 서우심부전과 우심방으로부터 삼첨판막을 통해 우심실로 유입되는 양상의 다발성 혈전이 우심방 내에서 관찰되었다(Fig. 1A and 1B). 환자는 우심방 혈전에 기인한 급성 폐색전증 및 심인성 쇼크로 판단되었으나 지속적인 서맥성 부정맥, 수술실에서 시행한 검사실 소견상 파종성 혈관내 응고증 소견으로 인한 용혈과 수술 부위의 출혈로 혈색소 감소 발생하여 혈전 용해제, 폐색전 제거술은 시행하지 못하였고 중환자실로 이송하여 체외막 산소공급(ECMO)을 시행하였다. 다음날 시행한 경흉부 심초음파에서 국소벽 운동장애 없이 좌심실 박출률은 25% 정도로 저하되어 있었지만 우심방에서 보였던 혈전들은 더 이상 관찰되지 않았다(Fig. 1C and 1D). 이후 환자 지속적인 파종성 혈관내 응고증에 동반된 출혈과 심부전, 급성신부전을 포함한 다기관 부전으로 쇼크 발생 44시간 후에 사망하였다.

국내에서는 폐색전증의 발생률과 사망률이 정확히 알려져 있지 않지만 미국의 경우 1년에 약 300,000명이 폐색전증으로 사망하는 것으로 보고되고 있다[3]. 하지만 폐색전증으로 사망한 환자의 2%에서만이 사망 전 진단이 가능하다고 하였을 정도로 폐색전증은 대부분 비특이적 임상소견을 보이거나 무증상이어서 증상만으로는 진단이 어렵고 의심이 되는 경우 정맥 조영술, 폐관류 스캔, 초음파 검사, CT 혈관 조영술 등을 통하여 진단할 수 있다[3]. 이렇게 정맥혈전증에 여러 진단 방법이 존재 하지만 의심하기가 쉽지 않고 치료하지 않으면 사망률이 30%에 이르며 심각한 경우에는 발병 2시간 안에 70%에서 사망 여부가 결정될 정도로 전격적으로 진행할 수도 있다. 특히 본 증례와 같이 우심방의 혈전 형태로 발견된 폐색전증의 경우 중 가동성을 가지는 혈전의 경우를 A형 혈전이라 하는데 이런 경우에는 삼첨판막을 통해 자주 이탈하는 특성을 가지게 되어 폐색전 발생 위험이 매우 높아 79-98%까지 발생하는 것 알려져 있으며 폐색전증으로 사망하는 경우가 최대 44.7%까지 보고되고 있다[4]. 따라서 본 증례에서는 심부정맥 혈전, 폐동맥 혈전에 관한 영상검사는 시행하지 못하였지만 이전 특이 병력이 없던 환자의 갑작스러운 경과와 우심부전과 동반된 우심방의 거대혈전이 관찰되었다는 점에서 급성 폐색전증으로 생각되며 대퇴골 골절과 관련된 지방색전 등의 다른 가능성은 낮다고 할 수 있겠다.

폐색전증에 대한 치료는 혈전의 진행을 방지하기 위한 항응고제 사용에 중점을 두고 있고 혈역학적으로 불안정한 대량 폐색전증의 경우 혈전 용해제, 혈전 제거술이 고려되나 본 증례의 경우인 우심방 혈전을 동반한 폐색전증의 치료법에 대해서는 혈전 용해제가 수술이나 항응고제 단독보다는 생존율을 높이는 것으로 나타났으나 아직까지 치료방법에 대해서는 논란이 있다[2]. 본 증례에서는 심폐소생술 직후 발생한 파종성 혈관내 응고증 소견과 동반된 출혈 소견으로 혈전 용해제를 사용하지 못하였는데 Leitner 등[5]은 심폐소생술을 유발한 심한 폐색전증의 9%에서 파종성 혈관내 응고증을 동반하며 이 경우 사망률이 거의 100%에 이른다고 보고하고 있으며 파종성 혈관내 응고증은 국소 혈액응고의 활성화가 전신 응고인자와 혈소판의 감소를 유발하여 발생한다고 알려져 있다[6].

정맥혈전증의 위험성을 증가시키는 인자로는 고령, 혈전 색전증의 과거력, 비만, 심장병, 급성 심근경색, 당뇨, 정맥류, 악성 종양, 경구 피임약 사용 등의 요인이 있으며 예방요법을 시행하지 않은 중환자의 경우에는 정맥 혈전증 발생률이 10-80%, 본 증례의 경우처럼 고관절 치환술의 경우 40-60%에 이르는 고위험 군으로 수술 전후 정맥혈전 예방요법이 권장된다[7]. 혈전증의 예방법에는 기계적 방법과 약물적 방법이 있으며 기계적 방법에는 조기보행, 항혈전 스타킹, 족부펌프 장치, 간헐적 공기 압박이 있으며 항혈전 스타킹은 정맥 혈전증을 50%나 감소시켰다는 보고가 있다. 약물적 방법으로는 비분획 헤파린, 저분자 헤파린, 혹은 fondaparinux 등의 항응고제를 사용하며 수술 환자에 대해서 항응고제 예방요법을 시행하는 것에 대해서는 여러 연구들에 의해 잘 입증되어 있다. 74개의 임상 연구를 메타분석한 결과에서 저용량의 헤파린을 사용하는 것은 정맥혈전증과 폐색전증, 그리고 사망을 초래할 만한 심각한 폐색전증을 각각 67%, 47%, 그리고 64%만큼 감소시켰다는 보고가 있다[7]. 본 증례는 60세 이상의 고령, 대퇴부 경부 골절, 수술의 48시간 이상 지연의 정맥혈전 위험요인을 가지고 있는 고위험군으로 수술 전후의 기계적, 약물적 정맥혈전 예방 요법이 필요한 경우로 입원 직후부터 수술 12시간 전까지 항응고제의 투여가 권고되나 시행되지 못하였고 이후 치명적인 폐색전증이 나타난 경우이다. 본 증례에서는 활동성 출혈, 후천적 출혈 질환, 출혈 위험도를 증가시키는 항응고제 복용, 최근 위장관 출혈 과거력 등의 출혈의 위험 요인이 없음에도 불구하고 수술 후 출혈을 우려하여 정맥혈전증에 대한 약물적 방법을 사용하지 않았고 하지 부종과 환자의 낮은 순응도로 기계적 방법도 적용하지 못하였다. 본 증례처럼 특별한 출혈 위험 요인이 없는 환자에서도 수술 후 출혈을 우려하여 실제 임상에서는 수술 전 심부정맥혈전증의 약물적 예방이 잘 이루어지지 않고 있으며 항혈전 스타킹의 착용도 특별한 감시 없이 형식적으로만 이루어지고 있다. 하지만 48시간 이상 대퇴부 골절수술이 지연된 경우 수술 전 심부정맥혈전증이 62%까지 보고되었을 정도로 수술 전 위험도가 높고 수술 전 항응고제 사용이 수술 후 출혈의 위험도를 유의하게 높이지는 않아 현재 제8차 ACCP 가이드라인[7]과 2010 NICE 가이드라인[8]에서는 고관절 골절 수술 환자에서 입원과 동시에 기계적 정맥혈전 예방과 동시에 특별한 금기 사항이 없다면 저분자 헤파린, 저용량 비분획 헤파린의 약물요법을 함께 시작하여 수술 12시간 전에 중단하고 수술 6-12시간 후에 다시 시작할 것을 권고하고 있으며 1개 이상의 출혈 위험인자를 가지는 경우 기계적 예방 방법으로 항혈전 스타킹, 족부펌프 장치, 간헐적 공기압박장치 중 하나 또는 병행하여 사용할 것을 권장한다[5,6]. 대퇴부 골절 이외의 일반 외과 수술이나 산부인과 수술을 받는 환자에서도 다른 위험 요소를 가지고 있는 경우 수술 전 비분획 헤파린이나 저분자 헤파린을 사용하도록 하고 있으며 수술을 요하는 외과 환자뿐만 아니라 내과환자에서도 예방적 항응고제의 사용이 권고되고 있는데 울혈성 심부전, 심한 폐질환을 가지고 있거나 활동성 암, 이전의 정맥 혈전색전증의 병력, 패혈증, 급성 신경병이나 염증성 장질환을 가지고 있는 환자에서는 저용량 비분획 헤파린이나 저분자 헤파린으로 예방하는 것이 추천된다[7]. 이런 권고에도 불구하고 실제 임상에서는 예방에 적극적이지 않으며 다음과 같은 이유가 있다. 우리나라를 포함한 아시아인의 폐색전증 발생률이 낮으며, 기계적 방법의 경우 환자가 따라 주기 어렵고 부정확하게 사용할 수 있으며 퇴원 후 계속 사용하기 어렵다는 단점이 있다. 또한 항응고제의 출혈 등의 부작용, 내과 환자의 경우 항응고제 예방 요법의 사용이 사망률을 감소시켰다는 근거가 부족하다는 이유로 정맥혈전증의 예방에 주저하는 경향이 있다[9]. 그러나 최근 우리나라를 포함한 아시아에서 정맥혈전증 발생 빈도가 생활 습관과 식생활의 서구화로 점차 증가하고 있으며 서양인과 거의 유사한 정도라는 보고가 있다[10]. 또한 정맥혈전증이 치명적인 폐색전증과 같이 사망률에 영향을 미칠 뿐만 아니라 심부정맥혈전증을 경험했던 약 30%의 환자에서 만성 하지 동통, 부종, 피부 손상이나 궤양을 주 증상으로 하는 혈전 후 증후군이나 만성 폐동맥고혈압 등 환자의 삶의 질을 저하시키며 잘 치료되지 않는 만성 후유증을 남길 수 있어 예방의 중요성이 더욱 강조된다[10].

모든 입원 환자는 정맥혈전증에 대한 한 가지 이상의 위험인자를 가지고 있으며 혈전증은 입원 환자에서 비교적 흔하게 발생할 수 있는 질환이다[9]. 폐색전증은 치명적일 수 있으며 심각한 후유증과 경제적인 문제가 발생할 수 있고 현재 정맥혈전증에 대한 안전하고 효과적인 예방 요법의 개발과 예방 지침이 있으므로 정맥혈전증 발생 및 출혈의 위험도를 평가하여 개개인의 환자에게 적합한 예방요법을 적극적으로 시행하는 것이 환자의 안정을 위해서 중요하다.