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Korean J Med > Volume 85(1); 2013 > Article
노인 말기신부전 환자의 치료결정

Abstract

Elderly population is growing in Korea along with increase in the prevalence of chronic diseases, such as chronic kidney disease. The proportion of elderly population aged 65 years or more among patients with incident end stage renal disease (ESRD) is increasing and has reached to 35.8% in 2011. Functional independence should be considered for management of elderly population with chronic disease because it is related to patient’s quality of life and mortality. However, functional disability in the elderly is increasing with progression of renal dysfunction and initiation of dialysis. The renal replacement therapy could not make the elderly patients with ESRD avoid of functional disability and mortality. Considering that the mortality of the elderly with ESRD is dependent on the baseline co-morbid conditions and functional disability, the nephrologists and the geriatricians need to propose the proper guidelilnes for management of the elderly patients with ESRD in near future. (Korean J Med 2013;85:29-32)

국내에서 65세 이상의 노인인구는 1960년도에 전 인구의 3.74%였으나, 2010년도에는 11.3%로 증가하였고 2040년에는 32.3%까지 증가할 것으로 추정되고 있다[1]. 노인인구의 증가는 만성질환의 증가를 동반하게 되는데, 신장질환에 있어서도 말기신부전을 포함한 만성 콩팥병이 증가한다. 우리 나라 만성 콩팥병의 유병률은 보고마다 다소 상이하나 대한 신장학회의 7개 대도시 성인 남녀의 무작위 조사에서는 만성 콩팥병 1-5기의 인구가 전 인구의 13.7%를 차지하였고 이 중 추정사구체 여과율 60 mL/min/1.73 m2 미만의 3기 이상 만성 콩팥병은 5.08%로 조사되었다[2]. 특히, 연령이 증가할수록 만성 콩팥병의 유병률은 증가하는데, 35-64세 성인에서는 2.8%이나 65세 이상 노인인구에서는 19.8%로 조사되었다. 인구의 고령화와 평균 수명의 연장은 신대체 요법 시작 시기의 말기신부전 환자들의 연령 증가와 환자 수 증가와 관련이 있어 2005년 신대체 요법 시작 시의 말기신부전 환자 평균 연령이 55.2세였으나 2011년에는 58.4세로 증가하였으며 환자들 중 노인이 차지하는 비율이 35.8% (2011년)에 이르고 있다[3]. 이와 함께 만성 콩팥병 진료에 소요되는 의료비용도 증가하여 전체 의료급여 비용 중 2008년에는 2.7%, 2009년 2.9%, 2010년 3.1%가 만성 콩팥병의 진료에 소요되었으며 2011년에는 전체 의료급여액 33조원 중 3.2% (1.0조)가 지급되었다[4].
노인들의 진료에 있어 중요한 점 중 하나는 질환이 없이 생활하는 것뿐아니라 노화과정에 따라 감소되는 기능적 독립성(functional independence)을 유지하는 것이다. 그러나 노화에 따라 기능장애(functional disability)는 증가하게 되며 특히 만성 질환이 동반되는 경우 더 심화된다[5]. 이와 함께 노인 말기신부전 환자들에서 기능장애, 이와 관련된 사망률 및 동반 질환과 기능장애를 고려한 치료방향에 대한 주제에 대해서는 학계의 관심도가 증가하였다. 본 논고는 노인인구에서, 만성 콩팥병-말기신부전에 이르는 과정동안 기능장애의 변화양상과 기능장애에 따른 사망률의 변화를 살펴보고 기능장애와 동반 질환이 많은 고위험 노인 환자군에서 말기신부전의 치료에 대한 원론적인 고려에 대해 살펴보고자 한다.

본 론

노인 말기신부전에서 기능장애 양상

Murtagh 등[6]은 영국의 세 개 병원에서 투석을 받지 않고 보존적 치료를 시행받은 노인 만성 콩팥병 5기 환자들을 8개월(중앙값) 추적한 결과(대상 환자 수; 74명) 49명의 환자들이 사망하였는데, 이들에서 기능정도를 추정할 수 있는 Karnofsky performance scale (KPS)를 사망 시점까지 추적하여 자료를 발표하였다. KPS는 사망한 환자에서 생존한 환자보다 현저히 감소되어 있었으며 KPS의 감소는 점진적으로 감소하는 것이 아니라 사망 1개월 전부터 사망 직전까지 급격하게 감소하는 양상을 보였으며 이는 만성 폐질환이나 만성 심부전에서 기능장애가 서서히 감소하는 것과는 대조적이었고 오히려 암 환자들에서 보이는 기능장애 발생 양상과 유사하였다. Kurella Tamura 등[7]은 투석을 시작 시점을 기준으로 기능상태를 보고하였는데, 대상 환자는 동반 질환이 비교적 많은 요양원(nursing home)에 입소한 3,702명의 노인 환자(평균연령 73.4세)들을 대상으로 하였다. 기능상태는 minimum data set-Activities of Daily Living (MDS-ADL)으로 추정하였다. 이들의 결과도 Murtagh 등[6]의 결과와 유사하게 투석 시작 시점 직전에서 급격하게 기능장애가 유발되었으며 투석을 시작함으로써 기능장애 유발 속도가 더욱 증가하였다가 투석 후 3-4개월 동안 안정되는 양상을 보였다[7]. 연구에 포함된 대상은 비교적 예후가 좋지 않은 환자들이 포함되었으며, 이들의 12개월째 사망률은 58%였고 12개월째에 투석 전과 비교하여 기능상태를 유지하는 환자는 13%에 불과하였다. 만성 콩팥병 5기 노인 환자들에서 투석 후 12개월째 기능상태 감소에 미치는 인자로는 고령, 백인종, 뇌혈관 질환, 치매, 투석 시 입원한 상태, 및 혈청 알부민 3.5 g/dL미만이었다[7]. Johansen 등[8]도 투석을 시작하는 2,275명을 대상으로 위약감(frailty) 지표를 보고하였는데 투석 환자들에서 위약감이 있는 환자의 비율은 40세 미만에서 44.4%였으나 60-70세는 74.2%, 80세 이상에서는 78.8%로 증가하였다. 위약감과 관련된 지표로는 고령, 여성, 당뇨, 뇌졸증과 낮은 혈청 알부민 수치였다(Table 1). 즉 투석이 필요한 노인 말기신부전 환자들에서 기능장애의 발생은 동반되어 있는 기저질환과 밀접한 관련이 있으며 신장기능은 이러한 전신상태를 반영하는 인자로서 요독증상을 개선하더라도 다장기 부전과 투석 치료 자체에 수반되는 기능장애를 개선하지는 못하였다[7].

노인 말기신부전 환자에서 기능장애와 사망률

투석을 시행받는 노인환자들에서 기능장애가 동반되는 경우는 없는 환자들에 비하여 사망률이 독립적으로 높았다. 미국의 한 병원에서 투석을 시작한 143명의 환자들을 대상으로 ADL (Activities of Daily Living)로 추정된 기능장애가 있는 경우, 기능장애가 없는 경우에 비하여 다른 동반 질환 등을 보정한 경우에도 사망률이 3.37배 증가하였으며 이는 65세 이상의 노인 환자에서도 유사한 소견을 보였다(위험도 = 3.46배)[9]. Johansen 등[8]의 보고에서 위약감은 사망에 독립적인 위험인자였는데, 위약감이 있는 경우 사망률이 2.24배 증가하였고 입원할 위험도도 1.56배 증가하였다.

노인 투석 환자들의 예후와 치료

노인 환자들에서 투석 치료 결정은 투석 후 여명(life expectancy)과 밀접한 연관이 있다. 미국 투석 통계자료에 의하면 80세 이상 투석 환자들의 1년째 사망률은 46%였고 DOPPS 연구에 포함된 여러 나라의 75세 이상 노인 환자들 중앙 생존기간은 1.6-5.4년으로 동일 연구의 44-74세 대상자들의 중앙 생존기간 4.5-11.9년 보다 짧았다[10]. 노인 투석 환자들의 사망에 영향을 미치는 위험인자는 연령, 보행장애(nonambulatory status)와 동반 질환 중증도였으며 체질량지수, 당뇨병 유무, 심한 심부전 및 말초동맥 질환 유무, 보행장애 및 응급 투석 여부에 따라 위험도를 나누는 경우 6개월째 사망률은 6%에서 70%로 위험도에 따른 차이가 컸다[10]. 즉, 75세 이상의 노인 말기신부전 환자들에서 투석 후 생존기간은 투석의 적절성 지표들보다는 기능장애정도와 동반 질환의 중증도가 중요한 결정요인이었다.
최근 노인인구에서 투석을 시행하는 경우와 투석 없이 보존적 치료를 시행하는 경우에 대한 관찰연구 결과가 증가하고 있다. O’Conner 등[11]에 의하면, 약 75세 이상의 노인 환자를 대상으로 한 13개의 관련 연구 결과를 분석한 결과 두 집단 간 생존기간을 비교한 5개의 연구 중 2개의 연구에서는 두 집단 간 생존율의 차이가 없었는데, 특히 동반 질환과 허혈성 심질환이 증가할수록 생존율의 차이는 없어졌다. 나머지 3개의 연구에서는 투석을 시행받은 환자들에서 생존율이 보존 치료를 받은 환자들보다 높았는데, 투석을 시행받은 군의 중앙 생존기간은 13.9-67.1개월이었고, 보존 치료를 시행받은 군은 8.9-21.2개월이었다. 그러나 대개의 연구에서 보존 치료군이 더 고령이었고 신장내과에 늦게 전과가 되었으며 동반 질환 수가 많았다. Chanda 등[12]은 이러한 차이를 보정한 경우 보존 치료와 투석 치료 간 생존율의 차이가 없었다고 분석하였다. 또한 삶의 질 면에서 보존 치료는 투석 치료와 유사한 정도를 유지할 수 있었고[13], 투석 치료군은 비록 2년을 더 생존하였으나 생존기간의 47.5% (173일/환자/년)를 병원에서 지냈고 보존 치료군은 생존기간의 4.3% (16일/환자/년)를 병원에서 지낸 것으로 조사되었다[14].

결 론

노인 말기신부전 환자들은 투석시기를 전후로 기능장애가 급격하게 진행하며 투석 후 기능회복은 투석효율 등 투석 치료효과보다는 환자의 기저질환 상태가 중요한 결정요소이다(Table 1). 노인 말기신부전 환자들에서 투석 후 사망 예후에 중요한 영향을 미치는 인자는 기능장애를 포함하여 기저질환 정도가 중요한 요소였다. 노인 말기신부전 환자들에서 투석 치료 이외 보존 치료를 시행하는 것이 비록 생존 기간은 투석 치료군에 비하여 짧거나 유사하지만 삶의 질을 투석 치료와 유사하게 유지할 수 있고 병원이 아닌 자택에서 생활할 수 있는 기간을 유의하게 확보할 수 있다는 관찰 연구가 보고되고 있다.
이러한 보고들은 노인 환자 중 75세 이상의 노인을 대상으로 한 연구가 대부분이며 특히 보존적 치료의 결과는 80세 이상 초고령 환자들 대상으로 한 관찰연구들이 많다. 연구의 성격상 무작위 배정 전향적 시험연구는 없어 현재의 연구결과로서 노인 말기신부전 환자들의 치료 선택으로 보존 치료를 제시할 수 있는 의학적 증거는 불충분하다고 할 수 있다. 국내 말기 신부전 환자들의 생존율이 서구의 생존율에 비하여 좋은 점을 고려하면 상기의 연구 결과가 우리 나라의 환자들에게 적용될 수 있는지는 불확실하다.
그러나 국내에서도 노인 말기 신부전 환자들 중 기저질환의 중증도, 경제적 사정, 기능상태 저하 등에 의해 투석 치료를 선택하지 않는[15] 경우가 있는 점을 고려하면 투석 치료를 하지 않거나 하지 못하는 환자들을 대상으로 보존 치료에 대한 임상적 가이드라인을 제시하여 적절한 증상 치료의 방침을 제시하는 것은 중요하다. 또한 새롭게 진단되는 말기 신부전 환자들 중 고령 환자의 비율이 빠르게 증가하고 있는 점을 고려하면 국내에서 노인 말기신부전 환자들의 치료 현실과 환자, 가족, 의료진들의 의사결정 과정을 조사하고 이들 환자들의 예후를 분석하는 연구가 절실히 필요하다. 그 결과로서 국내 노인 말기신부전 환자의 상태를 분류하고, 각 상태에 따른 예후를 환자들에게 제시함으로써 개개인에 적합한 치료법 종류를 환자들이 선택할 수 있는 기회를 제공하는 것이 중요하다.

REFERENCES

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Table 1.
Markers associated with functional disability in the elderly patients with end stage renal disease
Underlying disease  ex) Diabetes, CVA, Dementia
Old age
Female
Low serum albumin level
Inpatient dialysis
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