후천성 면역 결핍증 환자에서 뇌졸중으로 발생한 신경매독 1예
A Case of Neurosyphilis Presenting as a Stroke in a Patient with Human Immunodeficiency Virus Infection
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Abstract
후천성 면역 결핍증 환자에서 신경매독이 발생할 확률은 정상인에 비해 높으며, 임상 증상은 다양하게 나타날 수 있다. 후천성 면역 결핍증을 가진 42세 남자가 급성 뇌경색 형태의 신경 매독 증상을 보였으며 이에 대해 항 혈소판 치료, 항생제 치료, 항 바이러스 치료를 함께 시행하였고, 성공적으로 치료하였기에 증례로 보고하는 바이다.
Trans Abstract
While the neurologic manifestations of syphilis are diverse, stroke is a rare initial manifestation. We report a human immunodeficiency virus (HIV)-positive patient whose neurosyphilis presented as a stroke. A 42-year-old male visited the emergency room due to decreased mental functioning. Brain magnetic resonance imaging showed acute infarct on the left frontal, temporal, and parietal lobes. A serum Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) test was positive. ELISA for HIV antibody and Western blot assays revealed he was infected with HIV. The cerebrospinal fluid (CSF) VDRL test was positive and protein was increased. The patient was treated with heparization and penicillin G for 14 days. His mental status improved with treatment, and CSF protein and VDRL titers were also decreased 3 months after treatment. (Korean J Med 2013;84:864-867)
서 론
매독의 발생은 1950년대 후반에 페니실린이 사용되기 시작하면서 감소추세가 이어졌으나, HIV 감염 증가에 따라 발생률이 다시 증가하였다. 매독과 HIV 동반감염은 전세계적으로 증가하였으며[1] 우리나라도 HIV 감염률이 증가함에 따라 매독과 HIV 동반감염 발생 빈도가 증가하고 있다. 신경매독은 HIV 양성 집단에서 발생 빈도가 높으며, 매독 치료가 적절하지 않을 경우 그 발생 빈도가 23.5%까지 증가하는 것으로 보고되고 있다[2]. HIV 환자에서의 신경매독은 다양한 임상증상으로 발현될 수 있으며, 크게 수막혈관(meningovascular)성 형태와 실질(parenchymatous) 형태로 구분할 수 있다. 수막혈관 형태의 신경매독은 염증반응(inflammatory process)에 의해 발생하고, 뇌 실질 형태의 신경매독은 신경의 퇴행(neurogenera- tive process)에 의해 발생한다[3]. 아직까지 국내에서는 HIV 환자에서 발생한 신경매독이 급성 뇌경색 형태로 발현된 보고가 없으며, 이에 저자들은 이러한 사례를 문헌고찰과 함께 보고한다.
증 례
환 자: 남자, 42세
주 소: 의식 저하
현병력: 환자는 내원 당일 갑자기 발생한 의식 저하로 내원하였다.
과거력: 10년 전 후천성 면역 결핍증 진단받았으나 치료하지 않았으며 당뇨와 고혈압의 과거력은 없었다.
사회력: 흡연력-10갑년
가족력: 뇌졸중의 가족력 없었다.
진찰 소견: 내원 당시 신체활력징후는 정상이었고, 글라스고우 혼수 척도(glasgow coma scale) 7점에 좌측 안구 편위 소견 관찰되었다. 우측 상 하지의 운동기능(motor grade)이 1점으로 감소되었으며, 좌측 상 하지의 운동기능은 정상이었다.
혈액검사 소견: 혈액학, 생화학 검사에서 이상 소견 발견되지 않았으며, 혈청 venereal disease research laboratory test(VDRL) (역가 1:512) 양성 소견을 보였다. 추가로 시행한 혈청 TPHA (역가 1:5120) 양성, FTA ABS 검사가 양성 소견을 보였다. HIV Ab 검사 양성, western blot 검사 양성 반응을 보여, 매독과 HIV 동반감염으로 진단하였다. 초기 CD4 + T 림프구 수는 156/mm3였으며, HIV RNA 역가는 88,500 copies/mL 였다. 신경매독 감별을 위해 뇌척수액 검사 시행하였으며, 백혈구 3/mm3, 포도당 48 mg/dL, 단백질 551 mg/dL TPHA (역가 1:5120) 양성, VDRL (역가 1:1024) 양성 반응을 보였다. 혈청 HBs 항원 음성, anti-HBs 항체 양성, anti-HCV 항체 음성, 톡소포자충 항체 음성, 크립토콕쿠스 항원 음성, 거대 세포 바이러스 항체 음성 소견을 보였다.
방사선 소견: brain MRI 시행하였고, 좌측 중대뇌동맥경색(left MCA territory acute infarct)과 양측 중대뇌동맥 폐색이 관찰되었다(Fig. 1).
(A and B) Brain magnetic resonance imaging (MRI) showed acute infarction involving the left frontoparietal lobe (white and black arrows). (C) Severe stenosis or occlusion at the M1 segment of the right middle cerebral artery (white arrowhead) and irregular, severe luminal narrowings at the proximal M1 segment of the left middle cerebral artery (black arrowhead) were also observed.
치료 및 경과: 뇌척수액 내 VDRL 양성반응으로 신경매독을 확진할 수 있었으며, 급성 뇌경색에 대한 치료로 TFCA(transfemoral cerebral angiography)를 시행하였고, 헤파린과 아스피린 투여하였다. 매독에 대한 치료로 penicillin 2,400만 IU를 2주 동안 투여하였다. 이후 의식상태 호전되어 efavirenz, combivir (lamivudine + zidovudine) 복용 후 외래 추적관찰하였다. 치료 3개월 후 걸어서 다닐 정도로 운동능력 회복되었다. 외래에서 시행한 뇌척수액 검사에서 백혈구 27/mm3으로 증가하였으나 단백질 258 mg/dL로 감소하였고, VDRL 역가 1:8로 감소하였다. CD4+T 림프구 수는 170/mm3로 증가하였고, RNA 역가는 46 copies/mL로 감소하여 기존 HIV 약물 치료 유지하였다. 뇌척수액 내 백혈구 수치 상승하여 추후에 다시 뇌척수액 검사를 시행할 예정이다.
고 찰
HIV 감염이 없는 단순 매독 환자에서 수막혈관 형태의 신경매독이 발생할 확률은 0.3-2.4%로 보고되고 있으며, 보통 매독이 발현한 지 10년 이내에 발생하게 된다. 그러나 HIV 환자에서는 수개월 이내에 발생할 수 있으며[4], 이는 낮은 CD4+ T cell count가 관련이 되어 있는 것으로 보고되고 있다[5]. 신경매독에서 뇌경색은 뇌수막과 혈관주위에 림프구가 침범하고 이로 인한 혈관의 협착에 의해 발생하게 된다[6]. 일반적인 뇌경색과 달리 신경매독에 의해 발생하는 뇌경색은 두통, 어지러움증, 불면 등의 전구증상을 일으킬 수 있다고 보고되고 있으며, 급성과 아급성의 형태로 구분할 수 있다. 본 증례에서는 전구증상이 없는 급성 뇌경색의 형태로 발현되었다.
신경매독 뇌척수액 검사에서는 세포증다증(pleocytosis, WBC > 5), 포도당 감소(< 2/3 혈청 혈당), 단백질 농도 증가(> 45 mg/dL)의 소견을 보이게 된다[7]. HIV 감염자에서는 신경매독 감염이 없어도 세포증다증, 단백질 증가가 보일 수 있기 때문에 뇌척수액 FTA-ABS, TPHA, VDRL의 검사 소견이 중요하며 이 중 FTA-ABS는 과진단(overdiagnosis)할 수 있기 때문에 확진 검사로는 부적절하다. VDRL은 위양성이 거의 없고 특이도가 높은 검사로 VDRL 양성인 경우 신경매독으로 확진할 수 있다[8]. 본 증례의 경우 초기 뇌척수액 검사에서 세포증다증은 보이지 않았으나 높은 단백질 농도와 높은 VDRL 역가로 신경매독을 확진할 수 있었다.
VDRL 역가는 치료 후에도 지속적으로 양성반응일 수 있어서 치료의 반응평가 지표로 사용될 수 없으며, 단백질 농도, 세포증다증이 더 좋은 치료 반응 평가지표라 할 수 있다[9]. 이에 비추어 볼 때 본 증례에서 페니실린 치료 후 3개월 후의 뇌척수액 검사에서 VDRL 역가가 감소하고, 동시에 단백질 농도가 감소한 것으로 미루어볼 때 적절한 치료가 이루어졌다고 할 수 있다.
신경 매독은 증상 여부에 상관없이 다양한 형태로 다양한 병기에 발생할 수 있다. 조기 신경매독은 감염 후 수주에서 수년이 지난 뒤 뇌척수액, 수막, 뇌혈관을 침범하여 무증상 또는 증상 감염의 형태로 나타나고 만기 신경매독은 감염 후 수 년에서 수십 년이 지난 뒤 뇌와 척수 실질을 침범하여 진행마비 혹은 척수매독을 일으킨다. HIV 감염인의 신경매독은 세포면역의 저하로 인해 신경매독이 더 빠르게 진행하게 되고, 반대로 조기 신경매독의 경우에도 일시적인 면역 저하로 인해 HIV에 대한 감염이 쉽게 된다.
HIV 감염인의 신경매독은 대부분 급성 매독성 수막염과 수막혈관성 신경매독 같은 조기 신경매독의 형태이며, CD4 T 세포가 200 cell/uL 이하일 때 주로 발견된다. HIV 감염 환자에서의 신경계통 질환은 HIV 감염의 진행 자체로 생기거나 또는 중추신경계를 침범하는 기회감염(톡소포자충증, 크립토콕쿠스병, 마이코박테리움 감염, 거대세포 감염), 기회 종양으로 생길 수 있기 때문에 신경매독과의 감별이 필요하다. 본 증례에서도 신경매독 외의 다른 원인에 의한 신경질환의 감별을 위해 톡소포자충 항체(IgG Toxoplasma Ab), 크립토콕쿠스 항원(Cryptococcus Ag), 거대세포 항체(IgG CMV Ab)를 측정하였으며 음성 소견을 보였다.
신경매독의 치료는 HIV 감염여부와 상관이 없으며 aqueous penicillin G 1,800만-2,400만 단위를 10-14일 투여하는 것이 권장된다. HIV의 감염이 동반된 경우에는 항 바이러스치료가 함께 이루어져야 하며, 본 증례와 같이 급성 뇌경색의 형태로 발병한 경우에는 TFCA (transfemoral cerebral angiography), 헤파린, 아스피린과 같은 항혈소판 치료가 우선적으로 이루어져야 한다. 본 증례의 환자는 항혈소판 치료, 신경 매독에 대한 항생제 치료, HIV에 대한 항 바이러스 치료가 함께 이루어졌다. 치료 효과에 대해서도 뇌경색의 임상적 호전, 뇌척수액 검사, CD4 + T 림프구 수, HIV RNA 역가를 함께 추적관찰하여 호전 여부를 판단하였다.
뇌경색은 빈도가 점점 높아지고 있는 추세이며, 젊은 사람에게서도 발생하고 있다. 젊은 사람에게서 발생하는 뇌경색의 경우 경추 목동맥 박리(cervical carotid artery dissection)나 응고 항진상태(hypercoagulabe state)에 대한 진단이 우선적으로 이루어지는 경향이 있으나[10], 본 증례와 같이 일반적인 뇌경색의 위험인자가 없는 경우에는 신경매독의 경우도 고려하는 것이 필요하다. 신경매독은 HIV와 매독을 진단 받은 적 없는 젊은 사람에게서 급성 뇌경색의 임상양상으로도 발현될 수 있으며, 이런 경우 뇌척수액 검사를 포함하여 병을 조기에 진단하고 뇌경색과 신경매독의 치료를 함께 시행하는 것이 예후에 중요하다.