흉부 둔상에 의한 심장 손상은 심막, 심근, 심내막, 관상동맥 등 심장의 어느 구조물에서나 발생할 수 있다[1]. 그 결과 부정맥, 심실류, 심장 파열, 판막이나 관상동맥의 손상으로 이어진다. 그 중에서도 관상동맥의 손상으로는 열상, 혈전, 관상동맥 내막 박리, 동정맥루, 가성 동맥류 등이 있다[2]. 그러나 비관통성 흉부 손상(non-penetrating chest trauma) 후 관상동맥의 내막 박리에 의해 발생한 심근경색은 흔하지 않다[3]. 환자가 흉통을 호소한다고 하여도, 흉통의 원인이 외상에 의한 것으로 오인될 수 있어 진단이 늦어질 수 있다. 하지만 ST 분절 상승 심근경색은 발병 후 30일 이내의 조기 사망률이 30%에 이르는 치명적인 질환으로, 병원 도착 후 90분 이내에 혈전 용해제나 경피적 관상동맥 중재술을 통한 재관류 요법 등의 급성기 치료가 중요하다. 이러한 경우, 빠른 진단과 이에 대한 적절한 조치를 함으로써 환자의 예후에 도움이 될 수 있다. 저자들은 흉부 둔상 후에 우측 관상동맥에 내막 박리로 인해 발생한 ST 분절 상승 심근경색 환자에서 성공적으로 일차적 중재시술을 시행한 증례를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.

환 자: 김〇〇, 여자 60세

현병력: 환자는 내원 3일 전 운전석에서 안전벨트를 맨상태로 교통사고가 난 후 흉통이 발생하였다. 안전벨트에 의한 흉부손상으로 진단받고 외부 병원에서 치료 하던 중, 흉통이 호전되지 않고 지속되었으며, 식은땀과 호흡곤란을 동반하여 심근경색 의심하에 전원되었다.

과거력: 10년 전 고혈압과 당뇨를 진단받았으며, 이로 인한 만성 콩팥병으로 1년 전부터 일주일에 3차례 혈액 투석중이다.

개인력: 흡연력, 음주력 없음.

이학적 소견:응급실 방문 시에 혈압은 110/80 mmHg, 맥박수 70회/분, 호흡수 24회/분, 체온 36.5℃였으며, 의식은 명료하였다. 동요흉(flail chest)이나 피하기종은 관찰되지 않았다. 양측 흉부에 멍이 관찰되었고(Fig. 1A), 왼쪽 흉부에 심한 압통이 있었다. 심음은 규칙적이고 잡음이나 마찰음은 청진되지 않았다.

방사선 소견: 외부병원에서 시행했던 흉부 전산화단층촬영에서 다수의 늑골 골절이 관찰되었다(Fig. 1B). 경흉부 심초음파를 시행하였고, 좌심실은 정상 수축기능을 유지하였으나, 기저부부터 중간부 하벽과 하중벽에 무운동이 관찰되었다.

심전도 소견: 내원 시 시행했던 심전도에서 하벽부 유도 II, III, aVF에서 ST 분절에 1 mm의 상승과 함께 Q 파가 관찰되었다(Fig. 2).

검사실 소견: 입원 시 시행했던 creatine kinase MB는 9.33 ng/mL, 트로포닌 T는 9.72 ng/mL로 상승되어 있었다. 혈액요소질소(BUN)는 72.2 mg/dL, 크레아티닌은 6.63 mg/dL이었다.

치료 및 경과: 환자는 aspirin, clopidogrel, statin과 함께 표준 헤파린 5,000 IU 투여 후에 응급으로 관상동맥 조영술을 시행하였다. 조영술 결과, 우측 관상동맥 중간 부위에 내막박리가 관찰되었고 혈류는 TIMI (thrombolysis in myocardial infaction) grade II로 감소되어 있었으며, 좌전하행지의 중격분지에서 우측 관상동맥으로 측부혈관이 관찰되었다(Fig. 3A). 그리하여 우측 관상동맥에 biolimus 분출 스텐트를 성공적으로 삽입하였다(Fig. 3B). 환자는 이후에 특별한 문제 없이 퇴원하였으며 이후 외래 정기 추적검사 시행 중이다.

흉부 둔상은 대개 임상적으로 흉벽의 손상이나 심근좌상(cardiac contusion)으로 흔하게 나타나며 부정맥이나 수축력 감소, 심근효소 수치의 상승이 나타날 수 있다[4]. 관상동맥의 손상은 전체 흉부 둔상 중 2% 미만으로 매우 드물지만 관상동맥 손상에 의해 심근경색이 발생한 경우, 환자의 예후에 치명적인 영향을 미칠 수 있으므로, 심근 손상을 최소화하고 예후를 호전시키기 위한 빠른 진단과 적절한 조치가 중요하다.

흉부 둔상에 의한 관상동맥 손상은 전단응력(shear stress)에 의해 내막이 찢어지면서 발생한다. 여기에 혈소판이 응집되고 관상동맥 안에 혈전이 발생하게 된다. 좌전하행지에서 76% 정도로 가장 흔히 발생하고, 이어서 우관상동맥이 12%, 좌측회선지에서 6%로 가장 적게 발생한다[5].

본 환자는 흉부 둔상 직후에는 심전도에서 저명한 이상 소견 관찰되지 않아 보존적 치료하였고, 치료 2일째 흉통이 악화되면서 ST-segment elevation 발생하여 본원으로 전원되었다. 이것은 사고 직후에는 관상동맥 손상이 없었다 하더라도 수일이 지난 후에 내막 박리가 진행되어 급성 관동맥 증후군이 발생할 수 있음을 시사한다. 외상으로 인한 shear stress에 의해 내막 박리가 발생했을 것으로 추측되나, 이외에도 외상 후 스트레스 호르몬의 증가 등 간접적인 원인도 기여했을 것으로 생각한다. 또한 말기 신부전, 당뇨, 고혈압의 위험인자를 가지고 있어 외상에 의해 기존에 가지고 있던 취약한 동맥 경화반의 파열의 가능성도 있을 수 있겠다.

흉부 둔상으로 인한 외상 환자라 할지라도 가장 먼저 심전도를 시행하고, 해당 유도에서 초급성 T 파나 ST 분절 상승, Q 파 등이 있는지 확인하여야 한다[6]. 심장 초음파는 국소 벽운동 장애뿐 아니라 구조적 이상을 찾는 데 유용한 검사이다. 그러나 심근효소 검사는 흉부 둔상에 의해서도 상승할 수 있으므로, 관상동맥 손상을 진단하는 데는 민감한 검사는 아니다[7].

진단으로 관상동맥 조영술이 가장 중요한 방법이며, 이외에도 경식도 심초음파나 다측정 전산화 단층 촬영술(multi- detector row computed tomography, MDCT), 심장 자기공명영상, 혈관 내 초음파(intravascular ultrasound, IVUS) 등을 이용하여 진단하기도 한다.

외상에 의한 관상동맥 박리의 치료는 관상동맥 우회로술이나 풍성 성형술, 스텐트를 이용한 중재시술을 통해 이루어지며, 심하지 않을 경우 보존적으로 치료하기도 한다[6]. 경피적 관상동맥 중재시술은 성공률이 높고 예후가 좋으나, 좌주간지 이상이나 다혈관 질환에서는 수술적 치료를 하는 것이 좋다[8]. 관상동맥 박리가 있는 병변에 중재시술을 시행한 후에 항혈소판제의 사용이 박리가 악화되는 위험도를 증가시키진 않는다[9]. 그러나 이런 환자의 급성기 치료로 혈전 용해제의 사용은 내막 박리를 악화시킬 가능성이 있고 외상 후에 심한 출혈을 유발할 수 있어 논쟁의 소지가 있다.

이전에 국내에서는 둔상에 인한 관동맥 박리가 발생한 증례가 보고된 적이 있으나 보존적 치료를 시행한 경우였으며[2,10], 이로 인한 심근경색이 발생하여 성공적인 중재시술을 시행한 보고는 없었다. 본 환자에서는 흉부 둔상 후에 ST 분절 상승 심근경색이 발생하여 시행한 관동맥 조영술에서 우관상 동맥에 내막 박리와 함께 TIMI flow grade 2로 혈류의 감소 소견이 관찰되었다. 빠른 재관류가 필요하다고 판단하여 일차적 중재시술을 시행하였고 합병증 없이 성공적으로 시술을 마쳤다.

흉부 둔상 환자가 흉통을 호소하면 이는 종종 심장 진탕에 의한 흉통으로 잘못 오인되어 급성 관상동맥 증후군의 진단이 늦어질 수 있으므로, 내원하면 즉시 심전도 검사 시행이 필요하다. 만약 심전도에서 허혈의 증거가 있다면 응급으로 관상동맥 조영술을 시행하여 즉각적인 재관류가 필요할 수 있다. 또한 처음에는 허혈의 증거가 없더라도 수일이 지난 후에 관동맥 손상이 발생할 수 있으므로 주의 깊은 관찰이 필요하다. 그러므로 임상에서는 흉부 둔상 후에 흉통이 발생한 환자가 내원하였을 때 조기에 급성 관동맥 증후군, 대동맥 박리 등 빠른 처치를 필요로 하는 질환을 먼저 배제하고, delayed onset으로 발생하는 관동맥 손상을 발견하기 위한 추적검사를 간과하면 안 될 것이다.