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Korean J Med > Volume 84(6); 2013 > Article
Klebsiella pneumoniae에 의한 심낭 압전으로 진행된 급성 화농성 간농양 1예

Abstract

83세 여자 환자가 발열과 복부 통증 심한 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 불안정한 생체증후를 보였으며 심초음파검사상 급성 심낭염과 심낭 압전 소견을 보여 심낭 천자 및 배액술을 시행하였고 탁한 화농성 심낭액이 배출되었다. 간농양과 급성 심낭 압전으로 입원하여서 대한 경피적 배액을 시행과 항생제 투여하면서 경과관찰하였다. 심낭 삼출액 배양 검사와 배양된 간농양에서 Klebsiella pneumonia가 동정되었다. 이후 3주간 항생제 투여하며 증세 호전되어 퇴원 후 현재 경과관찰 중이다. 화농성 심낭염과 심낭 삼출은 간농양의 드문 합병증으로 주로 농양과 심낭 사이에 누공이 존재한 경우나 아메바에 의한 경우가 드물게 보고되었으며 본 증례처럼 Klebsiella penumoniae에 의해 간농양이 선행되어서 진행된 급성 화농성 심낭염과 이로 인한 심낭 압전의 예는 보고된 적이 없다. 이에 본 저자들은 간농양이 선행되어서 발생한 Klebsiella pneumoniae에 의한 급성 화농성 심낭염과 심낭 압전을 경험하고 치료하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

An 83-year-old female patient visited the emergency department for abdominal pain and dyspnea with hemodynamic instability. Abdominal computed tomography showed multiple liver abscesses and a large volume of pericardial effusion. A transthoracic echocardiography revealed features suggestive of cardiac tamponade, including massive pericardial effusion and diastolic collapse of the right atrial wall. Emergency percutaneous pericardial drainage and percutaneous transhepatic drainage were performed. Klebsiella pneumoniae (KP) was isolated from both the pericardial effusion and bile. The first case of cardiac tamponade secondary to a liver abscess in Korea was reported in 1981, and it was caused by amoebal infection via fistula formation between the pericardium and abscess. We recently experienced a case of pyogenic liver abscess caused by KP complicating cardiac tamponade via direct invasion. This is an unusual complication of KP infection because KP is more frequently associated with hematogenous spread. (Korean J Med 2013;84:842-846)

서 론

화농성 간농양은 비교적 드물게 발생하지만 농흉, 복막염, 횡경막하 농양, 늑막과 폐합병증 등의 합병증을 병발하는 중증질환이다. 화농성 간농양에 의한 다양한 감염성 전이가 발생할 수 있는데 주로 내안구염, 뇌수막염, 폐농양, 폐색전증이 주된 전이성 병소이다[1]. 심낭 내 파열로 인한 화농성 심낭염은 드문 합병증으로[2] 국내에서 화농성 심낭염이 합병된 간농양은 현재까지 4예가 보고된 바 있으나 이는 아메바에 등에 의한 것으로 이 중 Klebsiella peumoniae에 의한 감염에 따른 심낭염 사례는 보고된 바 없다[3].
Klebsiella pneumoniae에 의한 간농양은 동양에서E. coli보다 많은 것으로 알려져 있으며 혈행성 파종이 많은 균종으로 내안구염이 가장 많은 합병증이다. 저자들은 복부 통증과 발열을 주소로 내원한 환자에서 Klebsiella pneumoniae에 의한 간농양과 직접적인 심장 내 침범으로 인해 화농성 심낭염이 발생하여 심낭 압전으로 진행된 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

주 소: 83세 여자 환자가 내원 7일 전부터 심해진 복부 통증과 발열, 호흡곤란을 주소로 응급실로 내원하였다.
과거력: 고혈압은 2년 전에 진단받았으며 2개월 전 당뇨를 진단받고 경구약제를 복용 중이였다.
신체 문진 및 신체 검진: 복부 통증과 흉통, 그리고 호흡 곤란을 호소하였으며, 급성 병색을 보였고 의식은 명료하였다. 내원 당시 혈압은 150/60 mmHg, 맥박수 114회/분, 호흡수 24회/분, 체온은 38.0℃였다. 경정맥이 확장되어 있었고 흉부청진상 양쪽 폐야에서 거친 호흡음이 청진되었고, 심음이 감소되어 있었으나 규칙적이었고 심낭 마찰음은 청진되지 않았다. 복부 촉진에서 만져지는 종괴는 없었고 우상복부의 압통과 반발통이 있었다.
혈액검사 소견: 내원 시 혈색소는 12.8 g/dL였고, 백혈구 32,050/mm3, 혈소판 수 547,000/mm3이었고, 적혈구침강속도는 119 mm/hr, C-반응성 단백은 421 mg/L이었다. 혈청 생화학 검사에서 총 단백 8.6 g/dL, 알부민 3.5 g/dL였고, 총 빌리루빈과 직접 빌리루빈은 0.61/0.29 mg/dL, Na/K/Cl 129/5.3/90 mEq/L, BUN/Cr 39/1.5 mg/dL로 급성 신부전 소견을 보이고 있었으며 AST/ALT 50/25 IU/L이었고, ALP/GGT는 82/40 U/L 였다. 내원 시 glucose는 165 mg/dL였으며 BNP는 248 pg/mL, CK 237 U/L, CK-MB 5.8 ng/mL, troponin I는 0.100 ng/mL로 상승되어 있었다.
단순 흉부 방사선: 폐부종과 심장 가슴 비가 0.8의 중증도의 심비대와 심낭 삼출을 시사하는 물병모양의 심장이 관찰되었다(Fig. 1).
심전도: 분당 98회의 동성리듬으로 모든 lead에서 저전압의 QRS파가 관찰되었다(Fig. 2).
심초음파 소견: 입원 당일 심한 가슴통증과 호흡 곤란 및 청색증을 보여 응급 심초음파를 시행하였다. 심장 초음파에서 좌심실 비대와 정상 좌심실 구혈률, 1도의 이완기 장애가 관찰되었고, 심낭 압전을 시사하는 이완기 우심방의 위축 소견과 다량의 심낭 삼출 내에서 심장의 부유 운동이 관찰되었다(Fig. 3). 화농성 심낭염이 진행된 심낭 압전으로 인한 심장성 쇼크로 판단하에 응급 심낭 천자술을 시행하였고, 호박색의 탁한 화농성 심낭 삼출액 500 mL가 배액되었으며 심낭 삼출액 배액 직후 환자의 활력징후는 안정화되었다.
복부 컴퓨터단층촬영: 원위부 총담관에 거대 결석과 담낭에 담석을 동반한 다발성 간농양이 간좌엽에서 발견되었고 심낭염을 시사하는 다량의 심낭 삼출액과 심낭막의 조영증 가와 비후가 관찰되었다(Fig. 4).
치료 및 경과: 화농성 간농양과 심낭 삼출을 동반한 다기관 부전을 동반한 중증 패혈증 의심하에 중환자실 입원 후 간농양에 대해서는 경피적 배액을 시행하였고, ceftriaxone 2 g을 24시간마다 하루 1번 그리고 metronidazole 500 mg 8시간마다 하루 3번 주사로 치료하였다. 내원 시 시행한 혈액배양 검사에서는 동정되는 균주가 없었으나 배액된 간농양과 심낭 배액에서 Klebsiellla pneumiae가 동정되었다. 천자술 후 5일째 시행한 심초음파 검사상 소량의 심낭 삼출액 소견을 보여 배액관을 제거하였다. 입원 14일째 시행한 심초음파 검사 결과, 심낭 삼출액이 다시 차지 않는 것을 확인하였다. 이후 총 3주간 항생제 사용하였으며 별다른 합병증 없이 퇴원하여 현재 외래에서 경과관찰 중이다.

고 찰

화농성 간농양은 드물지만 생명을 위협하는 전염성 질병이다. 내안구염, 수막염, 연조직염 폐농양 또는 패혈성 폐색전증을 비롯한 여러 종류의 간농양에 의한 전이성 합병증이 보고되고 있으나 치명적인 합병증에 대한 보고는 드물다[1]. 이런 간농양이 심낭염으로 발전하는 기전은 흉강 내 감염이 병소에서 직접적으로 심낭을 침범하거나 혈행성 감염, 수술에 의한 직접적인 오염, 횡경막 아래 화농성 병소로부터 확장되는 경우 등이 있다[4]. 면역 저하나 심장수술 등이 화농성 심낭염의 위험인자로 알려져 있으며 그 밖에 폐렴이나 면역 저하자에게서도 발생 빈도가 증가한다[5].
Klebsiella pneumoniae는 동양에서 E.coli보다 화농성 간농양의 주원인으로 이에 따른 합병증으로 화농성 심낭염과 심낭 압전은 매우 드문 것으로 알려져 있고 현재까지 문헌에 의하면 두 증례가 보고되고 있으나 국내에서는 보고된 바 없다[6]. 각 예에서 호흡곤란으로 내원하였으며 당뇨와 관절염을 기저질환으로 가지고 있었다. 본 증례와 같이 두 예 모두 심낭 압전으로 내원하여 심낭 천자술을 시행하였으며 왼쪽 간엽에서 간농양이 발견되었으며 심낭 삼출과 간농양에서 Klebsiella pneumoniae가 배양되었다. Klebsiella pneumoniae로 인한 간농양의 가장 흔한 원발성 합병증은 세균의 혈행성 파종에 의한 세균성 내안구염으로, 한 연구에서는 당뇨병력이 있는 Klebsiella pneumoniae 간농양 환자의 92.3%에서 전이에 의한 세균성 내안구염이 발생했다고 보고된 바 있다[7].
대개의 세균에 의한 급성 화농성 심낭염은 앞에서 언급한 바와 같이 면역 저하, 심장수술, 당뇨 등의 위험인자가 선행되는 경우가 많다. 이 중 화농성 간농양으로 전이성 합병증은 약 12.3% 발병하는 것으로 알려져 있으며 특히 Klebsiella pneumoniae와 당뇨를 가진 군에서 현저히 발병률이 높은 것으로 알려져 있다[8]. 또한 세균에 의한 급성 심낭염의 경우 심낭 삼출 및 심낭 압전으로의 비교적 빠른 임상경과를 취하는 경우가 많아 적절한 항생제 치료 및 심낭천자를 통한 심낭 삼출액의 배액술을 필요로 하는 경우가 많다.
이처럼 Klebsiella pneumoniae의 혈행성 파종에 의한 합병증이 주로 보고되지만 앞서 언급한 간농양에 의한 화농성 심낭염이 발생한 두 증례에서 전부 심낭 삼출액과 간농양에서 균이 동정되었으나 혈액에서는 배양되지 않고 간농양의 위치가 심낭과 가까운 좌엽이라는 점으로 볼 때 이는 혈행성 파종보다는 간농양의 심낭 내 직접적 침범의 가능성을 배제할 수 없다[6]. 본 증례에서도 처음 입원 당시 환자가 발열와 중증 패혈증 소견을 보이고 간농양과 동시에 화농성 심낭염 소견을 보이고 있어서 간농양이 선행된 패혈증으로 인한 혈행성 파종과 간농양의 심낭 내 직접적 침범 둘 다 배제할 수 없었으나, 심낭 삼출액과 간농양 배양에서는 Klebsiella pneumoniae가 동정되었지만 혈액에서는 동정되지 않았다. 또한 간농양의 위치가 앞서 보고된 2예와 같이 간의 좌엽으로 심낭에 인접하고 있어서 간농양의 혈행성 파종보다는 심낭 내로의 직접적 침범이 원인일 것으로 생각한다.
화농성 심낭염이 동반된 간농양의 예에서 볼 때 간농양의 심낭으로의 천공은 드문 합병증이다[2]. 1980년대 이후에는 HIV infection에 의한 후천성면역결핍증(AIDS)의 심혈관계 질환 중 급성 심막염의 빈도가 증가하는 추세이나 이 경우 거대세포바이러스(CMV)와 결핵균 등의 기회감염이나 카포지 육종(Kaposi's sarcoma)의 심낭 침범 등에 의해 발생하는 것으로 보고되고 있다. 간농양의 전이 병변으로 심낭 삼출로 진행하는 경우는 대부분 간농양의 파열이나 누공 등을 형성하면서 직접 침범한 경우로 심낭으로 아메바에 의한 간 농양의 파열이 몇몇 보고되었다[9]. 국내의 경우[10] 폐렴 또는 흉부 외상 등에 병발한 급성 화농성 심낭염 예를 보고하였으나 그 수가 많지 않고 본 증례의 경우처럼 혈행성 파종이 빈번한 Klebsiella pneumoniae에 의해 간농양이 선행되고 직접적인 심낭침범으로 인해 급성 화농성 심낭염은 처음 보고되는 것이다. 이에 저자들은 간농양이 선행되어 심낭으로의 직접적 침범에 의해 발생한 급성 화농성 심막염이 심장 압전으로 합병된 1예를 경험하고 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

REFERENCES

1. Liu YC, Cheng DL, Lin CL. Klebsiella pneumoniae liver abscess associated with septic endophthalmitis. Arch Intern Med 1986; 146:1913–1916.
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3. Park BI, Kim MS, Choi YS, Lee YW, Lee SH. Clinical studies on acute pericarditis with effusion and chronic constrictive pericarditis with or without effusion. Korean Circ J 1978; 8:1–8.


4. Kauffman CA, Watanakunakorn C, Phair JP. Purulent pneumococcal pericarditis: a continuing problem in the antibiotic era. Am J Med 1973; 54:743–750.
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5. Brook I, Frazier EH. Microbiology of acute purulent pericarditis: a 12-year experience in a military hospital. Arch Intern Med 1996; 156:1857–1860.
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10. Jo KH, Lee HK. Surgical treatment of acute purulent pericarditis. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 17:257–262.


Chest radiography at admission revealed severe cardiomegaly, pleural effusion, and a bottle-shaped heart.
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Figure 1.
Electrocardiogram showed a sinus rhythm with low voltage and no T inversion or ST change.
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Figure 2.
Transthoracic echocardiography. (A) In the parasternal long-axis view, massive pericardial effusion with diastolic collapse of the right atrial walls was shown. (B) In the apical three-chamber view, a large volume of pericardial effusion and a swimming heart were evident.
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Figure 3.
Abdominal CT. (A) A large liver abscess and pericardial effusion with pericardial thickening were present. (B) Large stones were present in the distal common bile duct and gallbladder.
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Figure 4.
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