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Korean J Med > Volume 84(6); 2013 > Article
개회충증에 의하여 유발된 호산구성 심장막염을 동반한 급성 담낭염 1예

Abstract

개회충증 감염은 동물에 의해 토양으로 배설된 충란이나 유충이 경구로 섭취되거나 유충에 감염된 숙주의 내장을 직접 날것으로 먹었을 때 감염되며 충란이 장내에서 유충으로 부화하고 장벽을 침윤하여 순환하는 혈액을 따라 내장기관을 침범하고 염증반응을 일으키면서 임상적 증상을 유발한다. 본 증례는 심장막염이 동반된 급성 담낭염 환자로 호산구증가증이 동반되어 기생충 감염을 의심할 수 있었지만, 일반적인 분변 검사를 통해 원인 감별이 어려웠고, ELISA를 통한 면역혈청학적 검사를 통해 개회충증을 진단하고 치료 후 임상적인 호전을 보였다. 개회충증으로 인한 호산구증가증과 관련하여 급성 담낭염 및 심막염이 발생한 드문 증례로 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

Toxocariasis is a parasite infection of a human host caused by Toxocara canis. Most human infections occur in persons who eat contaminated food containing embryonated eggs or larvae. Toxocariasis can produce various symptoms associated with eosinophilic infiltration into various internal organs such as the liver, lungs, eyes, or central nervous system. However, a simultaneous onset of cholecystitis and pericarditis has not yet been reported in the literature. A 39-year-old female patient complained of right upper abdominal pain. Several imaging studies revealed acute cholecystitis and pericarditis with pericardial effusion. Marked eosinophilia was observed in her peripheral blood and pericardial fluid. A high titer of antibodies against T. canis was discovered during the search for the cause of the eosinophilia. All clinical features and the eosinophilia improved dramatically after treatment with albendazole. We report a case of simultaneous onset of acute cholecystitis and pericarditis associated with marked eosinophilia caused by T. canis. (Korean J Med 2013;84:836-841)

서 론

기생충 감염은 육류를 날로 섭취하는 식생활 문화가 있는 국내에서 호산구증가증의 주요 원인 중 하나이다. 개회충의 인체 감염은 동물의 배설물을 통해 충란, 유충으로 오염된 흙이나 채소를 경구로 섭취하거나 감염된 숙주 조직의 유충을 섭취함으로써 발생할 수 있다. 감염성을 가진 충란은 인체의 장내에서 부화하여 유충으로 성장하며 장벽을 침입하여 순환하는 혈액을 따라 간, 폐, 중추신경계, 눈을 침범하여 염증 반응을 일으킬 수 있다[1,2].
개회충증은 현재까지 국내문헌에 눈과 폐를 침범한 증례가[3] 드물게 보고되었지만 담낭과 심낭을 동시에 침범한 경우는 보고된 적이 없다. 저자들은 개회충증에 의한 현저한 호산구증가증과 함께 심낭염을 동반한 급성 담낭염 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 같이 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 39세, 여자
주 소: 우상복부 통증
과거력 및 현병력: 특이 내과력 없이 지내던 환자로 내원 7일 전에 일반식당에서 설익은 닭요리를 먹었으며, 닭의 공급원에 대해서는 명확하지 않은 상태임. 내원 4일 전 우상복부 통증이 간헐적으로 있다가 점차로 심해지는 양상을 보여서 내원함. 환자는 민물 생선, 민물 게, 뱀 등 야생동물의 생식력은 없었고 특별히 애완동물을 기르지는 않음.
가족력: 특이 사항 없음.
사회력: 가정주부이고 비흡연자이며 음주력은 없음.
진찰 소견: 내원 당시 혈압 120/80 mmHg, 맥박수 78회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.8℃였으며 급성병색 소견을 보였고 의식은 명료하였다. 흉부 청진에서 정상 호흡음이었으며 이상 소견은 없었다. 복부 진찰에서 부드럽고 편평하였으나 우상복부에 중등도의 압통이 있었고 머피 징후(Murphy’s sign) 양성이며 반발통은 없었고 비정상적인 종물은 만져지지 않았다.
검사 소견: 내원 당시 시행한 말초혈액검사에서 백혈구 11,850/mm3 (호중구 54.5%, 림프구 31.3%, 호산구 7.2%), 혈색소 13.3 g/dL, 혈소판 277,000/mm3이었다. 혈청 생화학 검사는 총 단백질/알부민 7.2/4.3 g/dL, AST/ALT 44/39 IU/L, 총빌리루빈 0.76 mg/dL, ALP 67 IU/L, γ-GT 49 IU/mL, ESR 6 mm/hr CRP 1.34 mg/dlL, BUN/Cr. 15.1/0.9 mg/dL, Na/K/Cl 136/3.5/98 mmol/L이었다.
심전도 소견: 동성 리듬이며 모든 사지유도 QRS complex 5 mm 미만으로 low voltage 소견이었고 그 외 특이 소견은 없었다.
영상학적 소견:복부 초음파 검사를 시행하였고, 미만성의 담낭벽의 비후 소견을 보였으며, 담석이나 담즙 찌꺼기 등의 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 복부 전산화단층촬영에서 미만성의 담낭벽의 부종 소견이 관찰되었고, 촬영된 심장 주변으로 심낭삼출 소견이 관찰되었다(Fig. 2). 심낭삼출에 대한 심초음파 검사에서 좌심실 구출률은 55%로 정상이며 심장끝(apex) 부분에서 중등도의 심낭삼출 소견을 보였으며 최대 직경은 15 mm였다(Fig. 3).
치료 및 경과: 환자의 우상복부 통증 및 압통 소견과 영상학적 소견에 따라 무결석성 급성담낭염으로 진단하고, 경험적 항생제를 투여하였다. 입원 4일째, 급성담낭염에 대한 보존적인 치료에도 우상복부 동통은 지속되었고, 환자는 새롭게 흉부 불편감을 호소하였다. 흉부 불편감에 대한 감별 진단을 위해 실행한 심근효소 검사에서 CK-MB 16.1 ng/mL, TnT 0.578 ng/mL, BNP 374 pg/mL로 상승된 소견을 보여, 입원 당시 시행한 CT에서 관찰되었던 심낭삼출에 의한 증상으로 보고 심장막 천자술을 시행하였다. 심장막 천자술로 140 mL의 심장막액을 배액하였으며, 심장막액 분석 검사에서 백혈구는 2,640/mm3 (호산구 47%)로 호산구증가증 소견을 보였고, 단백 5.4 g/dL, LDH 892.0 IU/L 소견으로 삼출액으로 진단하였다. 추적 말초혈액검사에서 호산구가 점차로 증가하였으며 입원 12일째 백혈구가 10,160/mm3 (호산구 58%, 5,892/mm3)까지 증가하였다(Fig. 4).
호산구증가증에 대한 흔한 원인 감별을 위하여 알레르기성 질환력, 약물력, 여행력을 확인하였으나 특이력은 없었다. 말초혈액도말 검사는 심한 호산구증가 외에 다른 이상 소견은 없었다. Total IgE는 111.3 IU/mL (참고치 < 158)로 정상이고 자가면역질환을 감별하기 위한 ANA, ANCA, anti-SMA, anti-mitochondrial Ab 등의 검사를 시행하였으며 모두 음성 소견을 보였다. 기생충 감염에 의한 호산구증가증 가능성으로 대변 검사를 하였으나 기생충란은 발견되지 않았다. 점차 악화되는 호산구증가증에 대한 원인 감별을 위해 Toxocariasis canis ELISA 항체 검사를 시행하였고 0.515 (양성판정기준 > 0.250)로 양성 소견을 보였다. 개회충증으로 진단하고 매일 albendazole 800 mg을 5일간 복용하였고 입원 14일째부터 우상복부 통증 및 흉부 불편감이 호전되어 입원 16일째에 퇴원하였다. 내원 25일 외래에서 시행한 추적 혈액검사에서 백혈구 6,460/mm3 (호산구 10.7%, 691/mm3)로 호산구증가증이 호전된 소견을 보였으며, 2개월 후 시행한 추적 복부 초음파 검사에서 담낭염의 소견 또한 호전되었다(Fig. 5). 이후 환자는 특이 증상 없이 외래에서 경과관찰 중이다.

고 찰

개회충의 인체 감염은 동물의 배설물을 통해 충란, 유충으로 오염된 흙이나 채소를 경구로 섭취하거나 감염된 숙주 조직의 유충을 섭취함으로써 발생할 수 있다[1,2]. 개회충증의 임상적인 증상은 침범되는 장기와 관련이 있으며 일반적으로 간, 폐, 눈을 주로 침범한다고 알려져 있다[2]. 하지만 본 증례에서는 개회충이 일반적으로 침윤하는 장기가 아닌 담낭과 심막을 침범하였다.
개회충증의 진단은 침윤된 장기에서 조직학적으로 유충을 증명하는 것이 확정적이지만 실제 임상적으로 유충을 발견할 수 없는 경우가 많다[1]. 실제로는 혈청 ELISA 검사로 개회충 항체를 검출하는 방법이 특이도 92%로 높아서 많이 사용된다[2]. 하지만 혈청 양성 소견만으로는 과거 감염을 배제할 수 없어 개회충에 노출된 병력, 임상소견, 말초혈액 호산구증가증을 종합하여 현성 감염 여부를 진단하고 치료 여부를 결정한다[1]. 본 증례에서는 개회충증 ELISA 항체 검사에서 양성으로 나왔고 말초혈액 호산구증가증이 있으면서 복부 초음파 및 복부 전산화 단층촬영에서 급성 담낭염의 소견을 보였으며 우상복부 통증을 호소하여 개회충증 현성 감염으로 진단하고 치료를 시행하였다.
무증상의 호산구증가증만 있는 경우에는 자연 치유되는 경우가 많아 경과관찰하지만 증상이 있을 경우에는 벤지미다졸(benzimidazole) 유도체인 알벤다졸(albendazole)을 하루 800 mg 용량으로 5일간 치료하는 방법이 추천되고 있다[4]. 약물 치료 후 1개월 이내에 증상이 호전되며 호산구 수가 크게 감소한다고 알려져 있으며 치료의 경과 또한 호산구 수를 통해 추적관찰한다. 하지만 개회충증 ELISA 항체검사는 치료 후에도 계속 남아있어 치료의 경과관찰에는 사용되지 않는다[1].
말초혈액에서 호산구는 정상에서 1-3% 정도 있으며 보통 500/mm3 이상인 경우를 호산구증가증으로 정의한다[5]. 호산구증가증은 선천성과 후천성으로 분류되며 후천성 호산구증가증은 이차성 및 특발성으로 분류된다[5]. 이차성 호산구증가증은 기생충 감염, 알레르기질환, 악성종양, 약물 및 독소에서 수반된다. 기생충 감염의 초기에는 말초혈액에 호산구 수가 증가되었다가 감소되며 후기에는 조직에 침윤이 관찰된다[6].
인체 개회충증은 고유숙주인 개에 기생하는 개회충의 유충이 비고유숙주인 사람에게 감염된 경우를 말한다[1]. 개회충증은 내장 유충 이행증, 안구 유충 이행증, 숨은형 개회충증, 보편형 개회충증으로 분류되며 내장 유충 이행증은 유충이 내장 기관을 침입하여 전신 증상이 생긴 경우이고 안구 유충 이행증은 안구와 시신경에 국한해서 침윤한 경우, 숨은형 개회충증은 소아에서 보편형 개회충증은 성인에서 비교적 경증의 증상을 보이는 경우를 나타낸다[1,7].
1950년 개회충에 의한 인체 감염을 최초로 보고한 이래 위생 상태가 불량한 환경에서 주로 유아에게 감염되는 것으로 알려졌으나 최근 생식문화가 보급되면서 성인의 감염사례도 지속적으로 보고되고 있다[8]. 인체 개회충증 감염은 동물에 의해 토양으로 배설된 충란이나 유충이 경구로 섭취되거나 유충에 감염된 숙주의 내장을 직접 날것으로 먹었을 때 감염된다[1]. 충란이 장내에서 유충으로 부화하고 장벽을 침윤하여 순환하는 혈액을 따라 내장기관을 침범하고 염증반응을 일으키면서 임상적 증상을 유발한다[1,2,8]. 임상적 증상은 유충의 수와 침윤한 장기에 따라서 달라지며 권태감, 발열의 전신증상과 함께 호흡곤란, 천명, 마른기침, 시력 저하, 사시, 복통, 간비대, 간질 발작을 유발할 수 있다[2]. 최근 한국에서 정상 성인을 대상으로 시행한 혈청 검사에서 5%의 높은 양성률이 보고된 바 있으며[9] 소규모 국내연구에서 원인 불명의 호산구증가로 내원한 환자의 68%에서 개회충증이 원인임이 밝혀졌다[10].
본 증례의 경우 ELISA titer가 매우 높아서 많은 수의 larva를 일시에 섭취 후 기생충증이 발생한 경우로 추정할 수 있다. 시간상으로 보았을 때 환자가 설익은 닭고기를 먹은 이후 복통이 발생하였으나 정확한 원인은 불명확한 상태이다. 닭고기에 대한 공급원 및 오염 여부가 불명확하며 다른 오염된 음식에 의해서도 감염될 수 있기 때문이다. 또한 본 환자의 경우 개, 고양이 같은 애완동물은 기르지 않아 동물 분변에 의한 감염 가능성은 낮은 상태이다.
호산구성 담낭염은 담낭절제술을 시행받은 검체에서 0.5% 로 보고된다[11]. 임상적인 증상은 결석성 담낭염과 구별되지 않으며 혈액검사나 영상 검사에서 특이 소견을 보이지 않는다. 원인으로는 담석이나 기생충에 대한 국소적인 호산구성 염증 반응, 호산구증가 증후군, 약물이나 알레르기 항원에 대한 알레르기성 과민 반응 등을 생각할 수 있다[12]. 본 증례의 경우 개회충증에 의한 호산구성 침윤이 심장막과 담낭에 발생한 것으로 추정되지만, 담낭의 조직학적 소견은 확인되지 않았다.
호산구성 담낭염에서 일차적인 치료는 담낭 절제술로 알려져 있다[12]. 본 증례의 경우 항기생충약물 치료 후 임상적인 호전을 보였고 추적 복부 초음파 검사에서도 담낭염의 호전소견을 보였다. 복부 초음파 검사에서 담석과 같은 재발위험 요소가 없어 원인으로 추정되는 개회충의 치료 후 현재까지 특이 증상 없이 경과관찰 중이다. 현재까지 문헌상 보고된 호산구성 담낭염의 경우 수술적 치료 없이 보존적 치료로 호전된 보고들이 있다[13,14].
기생충에 의한 담낭염 발병 사례가 국내외 문헌상 보고된 경우를 살펴보면 Kaji 등[14]은 Ascaris lumbricoides에 의한 호산구성 담낭염 및 심장막염을 보고하였으며 본 증례와 같이 혈청에서 기생충 항체가 확인되고 말초혈액 호산구증가증이 있는 상태에서 알벤다졸 복용 후에 임상증상의 호전을 보고하였다. 국내 문헌에서 Kim 등[15]은 상복부 통증 환자에서 담낭염 진단하에 수술적 치료하였으며 총담관에서 Clonorchis sinensis 편충 확인을 보고하였고, Russell 등[16]은 상복부 통증 환자에서 담낭염 진단으로 수술적 치료를 하였고 간의 꼬리엽에서 Echinococcosis 포충을 발견하고 진단하였다.
생식 문화가 발달한 국내에서 원인 미상의 말초 호산구증가증과 함께 다발성 장기에 침윤 소견을 보이는 경우, 약물력, 최근 생식 섭취력을 포함한 주의 깊은 병력청취와 함께 기생충질환에 대한 감별이 필요할 것으로 생각한다. 특히 일반적인 대변충란 검사 외에도 혈청 ELISA 검사를 시행하는 것이 원인 감별 및 진단에 도움이 될 것으로 생각한다.

REFERENCES

1. Magnaval JF, Glickman LT, Dorchies P, Morassin B. Highlights of human toxocariasis. Korean J Parasitol 2001; 39:1–11.
crossref pmid pmc

2. Despommier D. Toxocariasis: clinical aspects, epidemiology, medical ecology, and molecular aspects. Clin Microbiol Rev 2003; 16:265–272.
crossref pmid pmc

3. Han SS, Kim WJ, Lee SJ, Cho BR, Lee SW. A case of eosinophilic pleural effusion who was serologically positive for both Paragonimus westermani and Toxocara canis. Korean J Med 2004; 67:650–654.


4. Stürchler D, Schubarth P, Gualzata M, Gottstein B, Oettli A. Thiabendazole vs. albendazole in treatment of toxocariasis: a clinical trial. Ann Trop Med Parasitol 1989; 83:473–478.
pmid

5. Rothenberg ME, Hogan SP. The eosinophil. Annu Rev Immunol 2006; 24:147–174.
crossref pmid

6. Leder K, Weller PF. Eosinophilia and helminthic infections. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol 2000; 13:301–317.
crossref pmid

7. Schantz PM, Glickman LT. Toxocaral visceral larva migrans. N Engl J Med 1978; 298:436–439.
crossref pmid

8. Rubinsky-Elefant G, Hirata CE, Yamamoto JH, Ferreira MU. Human toxocariasis: diagnosis, worldwide seroprevalences and clinical expression of the systemic and ocular forms. Ann Trop Med Parasitol 2010; 104:3–23.
crossref pmid

9. Park HY, Lee SU, Huh S, Kong Y, Magnaval JF. A seroepidemiological survey for toxocariasis in apparently healthy residents in Gangwon-do, Korea. Korean J Parasitol 2002; 40:113–117.
crossref pmid pmc

10. Kwon NH, Oh MJ, Lee SP, Lee BJ, Choi DC. The clinical impact of toxocariasis in patients with unknown eosinophilia. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol 2005; 25:299–304.


11. Fox H, Mainwaring AR. Eosinophilic infiltration of the gallbladder. Gastroenterology 1972; 63:1049–1052.
pmid

12. Felman RH, Sutherland DB, Conklin JL, Mitros FA. Eosinophilic cholecystitis, appendiceal inflammation, pericarditis, and cephalosporin-associated eosinophilia. Dig Dis Sci 1994; 39:418–422.
crossref pmid

13. Rosengart TK, Rotterdam H, Ranson JH. Eosinophilic cholangitis: a self-limited cause of extrahepatic biliary obstruction. Am J Gastroenterol 1990; 85:582–585.
pmid

14. Kaji K, Yoshiji H, Yoshikawa M, et al. Eosinophilic cholecystitis along with pericarditis caused by Ascaris lumbricoides: a case report. World J Gastroenterol 2007; 13:3760–3762.
pmid

15. Kim YH. Eosinophilic cholecystitis in association with clonorchis sinensis infestation in the common bile duct. Clin Radiol 1999; 54:552–554.
crossref pmid

16. Russell CO, Dowling JP, Marshall RD. Acute eosinophilic cholecystitis in association with hepatic echinococcosis. Gastroenterology 1979; 77:758–760.
pmid

Initial abdominal ultrasonography shows diffuse wall thickening (arrow) of the gallbladder without stones or sludge.
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Figure 1.
Abdominal computed tomography shows diffuse edema of the gallbladder wall (A) and moderate pericardial effusion without remarkable findings in either lung field (B).
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Figure 2.
Echocardiography shows moderate effusion at the left ventricular apex (max = 15 mm). (A) Parasternal long-axis diastolic view. (B) Apical four-chamber diastolic view.
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Figure 3.
Flow chart of the changes in the peripheral eosinophil count during treatment. The eosinophilia resolved dramatically after administration of albendazole.
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Figure 4.
Abdominal ultrasonography after 2 months shows improvement in the thickening of the gallbladder wall.
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Figure 5.
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