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Korean J Med > Volume 84(6); 2013 > Article
담즙정체간염을 동반한 헤노흐-쇤라인자색반 1예

Abstract

저자들은 47세 남자에게서 담즙정체간염을 동반한 헤노흐-쇤라인자반병 1예를 경험하였다. HAV, HBV, HCV와 관련된 HSP가 간기능 이상을 동반하는 경우가 보고된 바 있으나 이러한 기저 간질환 없이 HSP가 간기능 이상을 동반하는 경우는 매우 드물다. HSP 환자에게서 간기능 이상 소견 시 본 증례와 같이 다른 간담도계 질환이 없음에도 특발성으로 담즙정체간염이 나타날 수 있음을 염두에 두어야 할 것이다.

Hepatobiliary involvement is a rare manifestation of Henoch-Schönlein purpura (HSP). HSP cases related to hepatitis A, B or C virus have been reported but little is known about HSP cases complicated by cholestatic hepatitis without underlying hepatobiliary disease. Here, we report a case of Henoch-Schönlein purpura presenting with cholestatic hepatitis. The patient presented with upper abdominal pain and cholestasis that developed characteristic purpura. The patient was treated conservatively by therapeutic fasting and nutritional support, and liver function recovered 7 weeks after admission. (Korean J Med 2013;84:831-835)

서 론

헤노흐-쇤라인자색반(Henoch-Schönlein purpura, HSP)은 면역글로불린 A 침착과 관련된 전신질환으로서 소동맥 혹은 중간 크기 동맥벽의 괴사, 적혈구의 혈관 외 누출, 중성구의 혈관 침범을 특징으로 하는 백혈구파괴혈관염(leukocytoclastic vasculitis)을 일으킨다. 따라서 말단 모세혈관으로부터 확산에 의해 영양을 공급받는 위장관과 피부, 관절을 주로 침범하여 복통, 자색반, 관절통 등을 일으킨다. HSP의 간 침범은 드문 것으로 알려져 있으며, 일부 소아 환자에서 감마글루타밀전달펩티드분해효소(γ-glutamyltranspeptidase, GGT)가 상승하였다는 보고가 있으나, 성인에서 전형적인 담즙정체간염이 동반된 증례는 보고된 바 없다. 저자들은 담즙정체간염이 전구증상으로 동반된 HSP를 진단하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 47세, 남자
주 소: 상복부 통증
과거력: 특이 사항 없었다.
약물력: 특이 사항 없었다.
가족력 및 사회력: 특이 사항 없었다.
현병력: 10일 전부터 상복부의 경련성 통증이 발생하였고, 외부 병원 검사에서 간기능 이상 소견 보여 입원하였다.
신체 검사 소견: 혈압 120/80 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.7℃였으며, 의식은 정상이었고, 급성 병색을 보였다. 신장은 169 cm, 체중 69.8 kg이었다. 두부와 흉부의 진찰에서 이상 소견 없었고, 복부 촉진 시 상복부에 심한 압통을 호소하였으나, 반동압통은 없었다. 복부에서 만져지는 종괴는 없었고, 간 및 비장비대 소견은 관찰되지 않았다.
검사실 소견: 말초혈액검사에서 백혈구 17,210/mm3 (중성구 89.8%, 림프구 4.6%), 혈색소 14.5 g/dL, 혈소판 346,000/mm3 이었다. 일반화학 검사에서 AST 42 IU/L, ALT 80 IU/L, 알칼리인산분해효소 679 IU/L, GGT 269 IU/L, 총 단백질 6.9 g/dL, 알부민 3.5 g/dL, 총 빌리루빈 4.6 mg/dL, 직접 빌리루빈 3.7 mg/dL, 혈액요소질소 117 mg/dL, 크레아티닌 0.75 mg/dL이었다. 프로트롬빈 시간은 13.1초(INR 1.16)였고, C-반응단백질은 > 40.0 mg/dL였다. 요 검사에서 빌리루빈 2+, 우로빌리노겐 3+, 단백질 3+, 적혈구 > 100/HPF, 백혈구 6-10/HPF였고, 단회 요 단백/크레아티닌 비가 979 mg/g이었다. 혈청 검사에서 IgM anti-HAV (-), HBsAg (-), IgM anti-HBc (-), anti-HCV (-) 였고, 항미토콘드리아 항체(antimitochondrial antibody, AMA) (-), 항핵항체(-), 항횡문근항체(-), 항 LKM 항체(-), 항중성구세포질항체(antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA) (-), 면역글로불린G 684.8 mg/dL였다. Clonorchis sinensis 항체는 음성이었고, 대변 검사에서 기생충 충란, 연충 및 원충은 관찰되지 않았고, 대변잠혈 검사는 양성이었다. 세룰로플라스민은 40 mg/dL였다. 혈액배양 검사에서 동정된 세균은 없었다.
영상의학적 소견: 복부 컴퓨터단층촬영의 조영증강기에서 간 전반에 걸쳐 불균질한 감쇠를 보이고, 문맥 주위 부종 및 담낭 벽 비후 소견을 보였다. 간문에 타원형의 다발성 림프절들이 보였다. 간내 및 간외담관의 확장 소견은 없었다. 복부 초음파 검사에서 담낭 수축 및 담낭 벽 비후 소견을 보였고, 담낭, 간내 및 간외담석은 관찰되지 않았다(Fig. 1).
내시경 소견: 상부위장관 내시경 검사 결과 십이지장구부에서 제2부에 걸쳐 점막의 부종 및 발적이 현저하며, 제2부에는 황색 삼출물을 동반한 미란들이 다수 관찰되었다(Fig. 2). 혈변이 있어 시행한 대장 내시경 소견에서도 말단 회장에서 직장에 걸쳐 점막의 발적과 부종이 현저하였다.
병리 소견: 십이지장 제2부의 생검 결과 점막 및 점막밑 층에 염증세포 침윤을 동반한 미란이 관찰되었고, 점막밑층 혈관의 괴사가 보였다(Fig. 3). 간 생검 결과 중심소엽성 간세포 내 경한 담즙색소 침착, 굴모양혈관 내 중성구 침윤과 경한 간세포 종창이 보였지만 간세포 괴사는 없었다. 문맥역에 비특이적인 단핵염증세포와 중성구의 침윤이 있었으나, 세담관 손상은 뚜렷하지 않았으며, cytokeratin-7 염색에서 세담관 증식 소견을 보였다. 육아종, 문맥역 경화, 미세농양, 바이러스성 세포변성은 보이지 않았다(Fig. 4). 입원 2일째부터 양측 발등에 발진이 발생하여 점차 양측 하지로 진행하는 양상을 보여 피부 생검을 시행하였고, 피하혈관에 중성구 부스러기가 침착된 백혈구파괴혈관염 소견이 관찰되었다(Fig. 5). 신장 생검에서는 토리사이질 증식이 관찰되었고, 면역형광염색에서 토리사이질에 면역글로불린 A 염색이 보였다(Fig. 6).
경과 및 치료: 간, 위장관, 피부, 신장 침범을 동반한 HSP로 진단하였고, 양성자펌프억제제 및 앤지오텐신수용체차단제를 사용하였다. 상복부 통증은 식사 후 악화되었고, 혈변이 있어 치료적 금식 및 경정맥 영양요법을 시행하였다. 이후 복통이 완화되고, 혈변은 보이지 않아 입원 20일째부터 경구식이를 재개하였고, 입원 23일째 퇴원하였다. 퇴원 4주 후 간기능 검사에서 AST 19 IU/L, ALT 35 IU/L, 알칼리인산분해효소 280 IU/L, GGT 48 IU/L, 총 빌리루빈 0.5 mg/dL로 호전되었고, 단회 요 단백/크레아티닌 비는 601 mg/g로 줄어들었다. 이후 외래에서 앤지오텐신수용체차단제를 투여하며 추적관찰 중이다.

고 찰

헤노흐-쇤라인자색반(Henoch-Schönlein purpura, HSP)은 면역글로불린 A 침착과 연관이 있는 전신 혈관염으로서 엉덩이와 하지에 주로 분포하는 자색반, 관절염, 복통, 위장관 출혈 및 신염 등의 특징적인 임상양상을 보인다. 주로 소아에서 호발하나, 유아나 성인에서도 발생할 수 있다. HSP 발병 양상은 연령에 따라 다른데, 소아기 발병 시에는 특징적인 피부 병변과 함께 복부 산통 및 혈변이 동반되는 경우가 많은 반면, 성인의 경우 대부분 피부 및 관절 증상이 먼저 나타나며, 위장관 증상으로 발현하는 경우는 드물다[1]. HSP의 임상양상 중 간염은 매우 드문 것으로 알려져 있다. Chao 등[2]의 보고에 따르면, 225명의 소아 HSP 환자 중 ALT가 증가한 경우가 15예(6.7%)이고, GGT가 증가한 경우가 6예(2.7%)였다. 15예(6.7%)에서 복부 초음파 검사에서 간비대를 보였고, 5예(2.2%)에서 담낭벽 비후 소견을 보였다.
HSP가 발생하면, 소동맥의 혈관벽에 면역글로불린 A가 침착한 후 특징적인 백혈구파괴혈관염이 일어나 장기 손상을 일으키는데, 영양 혈관이 말단 모세혈관(end-capillary)으로 이루어진 부위인 소장 융모, 표피와 진피의 경계, 골단판 등은 이러한 혈관염에 의해 폐색이 일어나고 괴사가 발생하게 된다[3]. 하지만 HSP와 동반된 담즙정체간염의 발생 기전은 확실하지 않다. 한 가지 가설로서 HSP가 간동맥의 말단을 침범하여 세담관의 허혈성 손상을 일으키고 이로 인해 담즙정체의 발생을 생각해 볼 수 있다. 반면 간 실질은 간동맥 및 간문맥에 의한 이중 공급을 받기 때문에 간동맥 손상이 오더라도 상대적으로 간 실질이 세담관보다 작은 손상을 받을 가능성이 높다. 소아에서 HSP에 동반된 허혈성 담관 손상에 의한 간부전으로 간이식을 받은 증례가 보고된 바 있고[4], 패혈성 쇽 혹은 복부 외상 후 간동맥 결찰에 의한 이차경화쓸개관염 시에도 이와 같은 비특이적인 세담관확장 소견을 보이는 것으로 보고된 바 있어[5,6] 본 증례에서도 HSP에 의한 허혈성 담관 손상이 담즙정체간염의 원인일 가능성이 높다.
HSP의 발병 원인으로 감염, 약물, 종양 등이 있으나 상당수에서는 발병 원인이 불명확하다. HSP와 관련된 간질환으로는 A형 및 B형, C형 간염바이러스가 보고된 바 있으나 간염 양상은 다양하게 나타났다. A형 간염바이러스(hepatitis A virus, HAV)가 동반된 HSP은 4예가 보고된 바 있는데, 이 중 2예는 아미노전달효소가 정상화된 이후에도 빌리루빈이 상승하는 담즙정체간염을 나타내었다[7]. 한편 B형 간염바이러스(hepatitis B virus, HBV) 감염과 연관된 HSP 보고에서는 간기능은 모두 정상 범위였고, HBe 항원이 양성인 활동성 간염인 경우 중증 사구체신염 발생과 연관이 있었다[8]. C형 간염바이러스(hepatitis C virus, HCV)와 동반된 HSP는 발열 및 장마비를 동반한 간경화증 환자였는데, 아미노전달효소 및 빌리루빈의 경미한 상승 소견을 보였고 알칼리인산분해효소는 정상 범위였다[9]. 본 증례는 담즙정체간염 양상을 보였으나 특정 간염 바이러스 감염의 증거는 없었고, 감별 진단으로 담석에 의한 총담관 폐색, 초기 원발쓸개관간경화증(primary biliary cirrhosis, PBC) 또는 원발경화쓸개관염(primary sclerosing cholangitis, PSC), 패혈증 관련 담즙정체 등을 고려할 수 있으나 영상의학적으로 간내 및 간외 담관의 이상 소견이 없었고 AMA 및 ANCA가 모두 음성이었으며 배양 검사에 전신 감염의 증거가 없어 이들 질환의 가능성은 낮았다. 다만, AMA 음성 PBC와 ANCA 음성 PSC를 완전히 배제할 수는 없을 것으로 판단된다. 본 증례에서는 확인되지 않았으나 거대세포바이러스(cytomegalovirus) 및 Epstein-Barr virus도 성인에 있어 담즙정체간염을 일으킬 수 있는 것으로 알려져 있어 감별 진단에 포함되어야 할 것이다[10].
대부분의 HSP 환자는 치료 없이 회복되는 것으로 알려져있다. 스테로이드가 복통 및 관절통의 유병 기간 및 중증도를 줄일 수 있으나, 신염 발생을 예방할 수는 없으며, 궁극적인 질병의 자연 경과를 바꾸지는 못하였다[11]. 본 환자도 스테로이드나 다른 면역억제제 투여 없이 피부 증상 및 복통이 회복되었고, 이후 간기능도 정상화되었다.
본 증례는 47세 남자에게서 담즙정체간염을 동반한 HSP로서 보존적 치료 후 호전되었다. HSP에서 간기능 이상 소견이 있을 경우 기저 간담도계 질환을 동반하지 않은 담즙 정체간염이 발생할 수 있음을 염두에 두어야 할 것이다.

REFERENCES

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Contrast-enhanced abdominal computed tomography shows the hepatic parenchyma with heterogeneous attenuation without intra- and extrahepatic bile duct dilatation. The white arrow indicates the common bile duct, and the black arrow indicates the contracted gallbladder.
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Figure 1.
Endoscopic findings of edematous and erythematous mucosal changes and multiple erosions with yellow exudate.
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Figure 2.
Hematoxylin-eosin stain of a descending duodenal biopsy shows mucosal erosion with severe neutrophil infiltration in the mucosal and submucosal layers (× 100). Fibrinoid necrosis of the vessel in the submucosal layer (box, × 400).
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Figure 3.
(A) Hematoxylin-eosin stain of liver biopsy shows centrilobular intrahepatic bile pigment with mixed neutrophils and mononuclear inflammatory cells in the sinusoid (× 400). (B) Focal infiltration of mixed neutrophils and mononuclear inflammatory cells was found in the portal tract (× 200). (C) The cytokeratin-7 stain shows ductular proliferation in the portal tract, indicated by the yellow arrow (× 100).
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Figure 4.
Hematoxylin-eosin stain of a skin biopsy shows neutrophil infiltration around the subcutaneous vessels (× 100). Neutrophils and karyorrhectic debris surround a small vessel in the dermis (in box, × 400).
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Figure 5.
Immunofluorescence shows dominant mesangial deposition of immunoglobulin A (× 200).
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Figure 6.
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