노화에 의하여 여러 장기 기능이 저하되며 신장 기능 역시 연령에 따라 감소한다. 또한 연령이 증가함에 따라 신기능 감소를 유발하는 자극(탈수, 약제[NSAIDs], 조영제 등)에 의하여 급성신손상이 발생할 가능성이 증가한다[1]. 급성신손상이 있을 경우 환자의 이환율과 사망률이 증가한다는 것은 잘 알려져 있으며[2,3], 수술 후 회복이 지연되거나 합병증이 발생하는 등의 불량한 임상경과와 예후를 동반하므로[4,5] 고령 환자에서 수술 시 급성신손상 발생 여부를 주의하여 감시하여야 한다.

대퇴골 골절은 주로 외상, 특히 낙상에 의하여 발생하며 연령에 따라 골밀도가 감소하고 낙상의 빈도가 증가한다. 따라서 고령 환자에서 대퇴골 골절의 발생이 증가하며 중요한 입원의 원인이 된다[6]. 또한 연령 자체뿐 아니라 고령 환자에서 흔히 동반되는 내과적 질환들은 이들 환자군에서 수술 후 합병증 발생 및 재원 기간의 증가 등의 결과를 초래할 수 있다[7,8].

이와 같이 대퇴골 골절과 급성신손상 모두 고령에서 발생할 가능성이 높으며 동반되었을 경우 불량한 예후가 예상된다. 외국의 보고에 의하면 대퇴골 골절 환자에서 급성신손상이 발생하는 경우 사망률과 재원 기간이 유의하게 증가하며[9], 혈중 요소 수치 증가는 사망률 증가와 관련됨을 확인하였다[10]. 또 다른 연구에서는 만성 신장병 환자에서 대퇴골 골절 위험도 및 사망률이 증가함을 보고하였다[11,12]. 그러나 대퇴골 골절 환자에서 급성신손상 발생의 독립적인 위험인자 및 임상경과를 탐색한 연구는 없으며 국내의 연구 자료도 거의 없다.

이에 저자들은 고령에서 호발하는 대퇴골 골절과 급성신손상의 관계를 확인하기 위해, 후향적 연구를 통하여 대퇴골 골절 환자에서 급성신손상의 발생 빈도를 조사하였다. 또한 급성신손상 발생 여부에 따라 두 군 간의 검사실 소견과 임상경과를 비교하였으며 급성신손상 발생에 영향을 주는 인자를 확인하였다.

급성신손상과 동반된 불량한 임상경과는 여러 연구에서 보고되고 있으며 특히 외상[12], 응급실 내원 환자[15], 수술 환자[16]의 사망률 및 이환율을 증가시키는 것으로 알려져 있다. 대퇴골 골절과 급성신손상은 모두 고령에서 호발하고 대퇴골 골절과 급성신손상이 동반될 경우 불량한 임상경과를 예상할 수 있으나 이에 대한 연구는 이루어져 있지 않았다. 이에 본 연구에서는 대퇴골 골절 환자에서 급성신손상의 발생빈도, 임상경과, 그리고 급성신손상 발생의 위험인자를 살핌으로써 대퇴골 골절 환자에서 발생하는 급성신손상의 임상적 특징을 밝히고자 하였다. 본 연구에서 대퇴골 골절 환자에서 급성신손상의 발생빈도는 13.4%였으며 급성신손상이 발생한 군에서 고령, 여자, 당뇨 환자의 비율이 높았고, ESR, CRP, LDH 등 급성 염증 지표들의 유의한 증가가 관찰되었다. 또한 ACEi를 복용하고 있는 경우가 많았으나, aminoglycoside, 이뇨제, 조영제 등과 같은 신독성이 있는 약제는 급성신손상 발생과 유의한 상관관계가 없는 것으로 나타났다. 또한 급성신손상 군에서 입원에서 수술까지 소요되는 기간과 수술 후 재원기간이 더 길었다. 이러한 요인들 중 ESR, LDH 증가 및 ACEi 복용이 대퇴골 골절 환자에서 급성신손상 발생의 독립적인 위험인자로 나타났다.

대퇴골 골절 환자에서 급성신손상이 발생하는 기전은 다른 외상에서 급성신손상이 발생하는 기전과 유사할 것으로 생각된다[12,17]. 즉, 혈역학적 불안정에 의한 신혈류 감소, 크레아티닌, 마이오글로불린 등의 근육 효소 파괴로 인한 내인성 신독성 인자 발생, 치료 과정에서 투여되는 약제에 의해 신손상이 발생하는 것으로 예상할 수 있다. 본 연구는 낙상에 의한 대퇴골 골절 환자를 대상으로 하였으며 다발성 외상 환자는 제외되었으므로 내원 시 저혈압을 보이는 경우는 없었다. 수술 중 출혈량과 저혈압 발생 빈도는 급성신손상군과 정상 신기능군 간에 통계적으로 의미 있는 차이는 없었으나 급성신손상군에서 다소 높은 경향을 보였다(각각 668.2 ± 494.9 vs. 499.5 ± 340.1 [p= 0.137], 46.2% vs. 27.4% [p= 0.429]). 또한 ACEi 혹은 ARB를 복용한 경우 역시 통계적인 유의성은 없었으나 급성신손상군에서 높게 나타났다(47.4% vs. 25.3%, p= 0.056). 혈압 저하 혹은 체내 순환 혈류량이 부족할 때의 ACEi/ARB 복용은 수출 세동맥의 수축을 막아 신장의 방어기전을 억제함으로서 사구체 내 혈류량 감소를 가속화하여 신손상이 진행할 수 있다[18]. 이는 장기적인 ACEi 복용 환자에서 심장[19], 대동맥 수술 시[20] 급성신손상의 증가가 보고된 바와 같다. 본 연구는 의무기록은 이용한 후향적 사례-대조군 연구이며 대상자의 수가 100여명이므로 ACEi/ARB의 복용이 급성신손상을 유발하였을 것으로 단정할 수는 없으나, 급성신손상군과 정상 신기능군 간에 ACEi/ARB 복용 정도의 상당한 차이가 있으므로 급성신손상의 위험이 높은 환자에게서 이들 약제의 투약을 주의하여야겠으며 더 적극적인 신기능의 추적 관찰 및 수액 보충이 바람직할 것이다. 향후 재원 기간 중 혈압 변화, 수상 후, 수술 전후 적절한 수액 보충과 급성신손상의 임상경과에 대한 연구가 필요하리라 생각한다.

본 연구 결과 급성신손상군에서 ESR, CRP, LDH 등 급성염증인자의 의미 있는 상승이 나타났다. 수술 후 이 인자들을 연속적으로 측정하였을 때 지속적으로 상승되어 있는 경우 심한 조직 손상이나 감염 등을 시사하므로 불량한 예후와 관련 있음을 추측할 수 있다[21,22]. 본 연구에서 환자들의 대부분은 수상 후 일정 시간 경과 후(9.58 ± 40.6일) 병원에 내원하였으므로 내원 당시 급성 염증인자들이 충분히 상승할 시간이 경과되었을 것으로 보인다. 따라서 입원 당시 측정한 염증인자들은 환자의 염증 정도를 비교적 정확히 반영할 수 있을 것으로 판단할 수 있다. 즉, 내원 당시 이미 전신염증 상태가 진행되어 있거나 조직 손상의 범위가 큰 경우 급성신손상이 잘 발생할 것으로 예상할 수 있으며 이러한 환자의 경우 혈청 크레아티닌 수치가 정상이더라도 향후 신기능 저하의 가능성을 염두에 두어야 하겠다.

급성신손상군에서 급성 염증인자의 의미 있는 상승이 나타난 반면 빈혈, 전해질 이상 등 비교적 만성적인 인자들은 의미 있는 차이를 보이지 않았는데, 이는 본 연구 대상자들의 골절 원인이 기존 질환에 의한 것이 아니라 모두 낙상이었기 때문으로 생각한다. 반면 피로골절이나 병적골절 등의 경우라면 과거력 및 빈혈, 간기능 이상 등 환자의 만성적인 상태를 반영하는 인자에도 차이가 있을 것으로 추측하며 수술 후 합병증의 빈도도 유의한 차이점이 있을 것으로 생각한다.

골절의 대부분이 대퇴 경부 골절이었으나 골절의 정도를 나타내는 Garden grade에 따른 급성신손상 발생의 유의한 차이는 나타나지 않았다. Garden grade는 골절의 정도, 골절편의 편위 정도 등 골절을 기계학적으로 설명하는 지표로서 수술 방법의 차이 및 수술 후 예후(불유합, 전위 등)를 예상하기 위한 지표이므로 환자의 임상적 경과와 급성신손상 발생의 예상에 적용하는 것에는 적합하지 않은 것으로 생각된다. 따라서 본 연구대상에서와 같이 혈역학적으로 안정한 환자들 중에서는 수상의 종류와 정도에 따라서는 급성신손상의 정도의 차이는 없는 것으로 판단할 수 있다.

외상 환자에서 급성신손상의 발생빈도는 연구에 따라 차이가 있으나 8.5-31%로 보고되고 있으며[12,23,24]. 이는 본 연구 결과(13.4%)와 비교하여 큰 차이가 없는 것으로 보인다. 그러나 사망률은 기존 문헌에서는 40-70%로 보고된 반면[12,23-25] 본 연구에서는 10.5%로 비교적 적게 관찰되었으며 급성신손상군의 사망률이 정상 신기능군보다 높았으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(10.5% vs. 3.3% [p= 0.205]). 이는 본 연구에서는 급성신손상의 기준이 RIFLE 기준에서 R (Risk) 단계까지 모두 포함된 것으로서 비교적 경증의 급성신손상도 포함되었으며, 다발성 중증 외상은 제외되었고, 양 군에서 모두 사망자의 수가 적었기 때문으로 생각한다. 그러나 급성신손상군이 정상 신기능군과 비교하여 수상 후 수술까지의 소요기간과 수술 후 퇴원까지의 재원기간이 더 길었으며, 적혈구 수혈량도 더 많은 것으로 보아 대퇴골 골절 환자에서 급성신손상의 동반은 불량한 임상경과와 관련있음을 시사한다.

본 연구의 제한점은 다음과 같다. 1) 후향적으로 의무기록을 조사하는 연구이므로 급성신손상을 정의할 때에 혈중 크레아티닌 수치만으로 판단하였으며 소변량 감소에 의한 급성신손상 기준은 적용하지 못하였다. 따라서 실제로 발생한 급성신손상 환자 수보다 적게 관찰되었을 가능성이 있다. 2) 대퇴골 골절 환자에서 급성신손상의 발생빈도와 위험인자를 조사하였으나 대퇴골 골절 자체가 급성신손상에 미치는 영향은 확인하지 못하였다. 다른 골절 혹은 외상 환자에서 발생하는 급성신손상과 대퇴골 골절 환자에서 발생하는 급성신손상에 대한 비교 연구가 필요할 것으로 사료된다. 3) 급성신손상의 원인을 신전성(prerenal), 신성(renal) 및 신후성(postrenal)로 구분하여 확인하지 못하였다. 급성신손상이 발생한 환자에서 요검사를 충분히 하지 못한 경우가 많아 FENa 등의 지표를 구할 수 없었기 때문이다.

결론적으로 본 연구 결과 ESR, LDH 상승 및 ACEi 복용은 대퇴골 골절 환자에서 급성신손상 발생을 예측할 수 있는 유의한 인자였다. 급성신손상은 주로 입원 초기에 나타나며 발생빈도는 약 17.3%이며 정상 신기능 환자에 비하여 재원기간이 길고 불량한 예후가 예상된다. 연속적으로 혈청 크레아티닌 수치를 측정함으로써 신장기능을 확인하는 것은 간단하면서도 환자의 예후를 예측할 수 있는 유용한 정보를 제공한다. 또한 아직 신기능이 저하되지 않았다 하더라도 본 연구에서와 같이 고령, 동반질환, 급성 염증인자가 증가되어있는 경우 급성신손상 발생의 위험성이 높음을 예상하고 더욱 면밀하게 환자의 상태를 살피며 이상이 있을 경우 신장내과 의사와의 협진을 통하여 조기에 치료하는 것이 환자의 예후를 향상시키는 데에 도움이 될 것이다.