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Korean J Med > Volume 84(5); 2013 > Article
관동맥 중재술 후 항혈소판제 병합복용 중 발생한 자발성 척추 경막외 혈종

Abstract

자발성 척추 경막외 혈종은 비교적 드문 질환으로, 명백한 외상의 증거가 없고 척추천자나 수술 등의 의인성 합병증 없이 발생하는 경우를 말하며 주로 혈액 응고 이상 질환이나 항혈전제 사용, 혈관기형 및 종양에 의해 발생한다. 임상양상은 갑작스런 목 또는 허리의 통증이 발생하고 병변의 위치에 따라 사지 마비 혹은 하반신 마비로 진행될 수 있어 즉각적인 추궁판 절제술 및 감압술이 필요한 것으로 알려져 있다. 저자들은 관상동맥 스텐트 삽입술 후 아스피린과 클로피도그렐 병합복용 중 발생한 척추 경막외 혈종을 경험하였기에 보고하는 바이다.

Spontaneous spinal epidural hematomas (SSEH) are rare, accounting for less than 1% of all spinal epidural lesions. The potential causes include coagulopathies, antithrombotic drugs, hypertension, increased venous pressure, and vascular malformations. A SSEH causes severe neurological deficits unless treated in a timely manner. As the number of patients who are diagnosed with ischemic heart disease and treated using percutaneous coronary intervention (PCI) increases, the prescription of dual antiplatelet agents is also increasing. We report a case of SSEH caused by dual antiplatelet agent therapy in a patient who had undergone PCI. (Korean J Med 2013;84:718-722)

서 론

자발성 척추 경막외 혈종은 비교적 드문 질환으로 척추 경막외 질환의 약 1% 미만을 차지하고 전 세계적으로 약 400예가 보고되고 있으며[1,2] 국내에서도 20예 내외가 보고되어 있다[3]. 척추 경막외 혈종의 원인은 출혈성 질환, 항혈전제 사용, 고혈압, 혈관기형, 염증성 척추 질환, 종양, 외상 및 척추천자나 수술 등으로 알려져 있는데, 자발성 척추 경막외 혈종은 척추의 탈골이나 골절을 유발하는 명백한 외상의 증거가 없고 척추천자나 수술 등의 의인성 합병증 없이 발생하는 경우를 말하며 주로 혈액 응고 이상 질환이나 항혈전제 사용과 관련되어 발생하며 일부에서는 혈관기형 및 종양에 의해 발생하기도 한다. 그러나 일부 저자들은 어떠한 형태의 원인도 발견되지 않는 경우만을 자발성으로 정의하기도 한다. 자발성 척추 경막외 혈종의 임상양상은 외상이나 침습적 시술 없이 갑자기 목 또는 허리의 통증이 나타나고 병변의 위치에 따라 사지 마비 혹은 하반신 마비로 진행될 수 있어 신경학적 증상을 보이는 경우에는 즉각적인 추궁판 절제술 및 감압술이 필요한 것으로 알려져 있다[2]. 최근 들어 국내에서도 허혈성 심장질환의 발생이 증가하고 심혈관 중재술이 보편화되면서 아스피린과 클로피도그렐의 병합처방 사례가 증가하고 출혈성 부작용의 사례 또한 늘어나는 추세이나, 본 증례처럼 관상동맥 스텐트 삽입술 후 아스피린과 클로피도그렐 병합복용 중 발생한 척추 경막외 혈종의 발생보고는 국내에서 아직 없는 실정이다. 이에 저자들은 증례를 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 박〇〇, 69세, 남자
주 소: 요추부 통증, 양 하지 마비
현병력: 내원 당일 오전 5시 30분경 자전거 타고 가는 도중 갑자기 발생한 요추부 통증과 곧이어 발생한 양 하지 마비를 주소로 당일 오전 6시 16분 본원 응급실 내원함.
과거력: 내원 11년 전 급성 전벽심근경색증으로 좌전하행관상동맥의 경피적 풍선확장술 시행하였고 내원 5년 전 협심증으로 좌회선관상동맥(DES 2.75 × 30) 및 우관상동맥의 스텐트삽입(4.0 × 30) 시행하였으며 내원 2년 전 심근허혈로 인한 심장기능 저하로 좌전하행관상동맥의 스텐트 삽입((DES 2.75 × 38) 시행하였다.
약물 복용력: 내원 당시 아스피린 100 mg, 클로피도그렐 75 mg, valsartan 80 mg, digoxin 0.125 mg, pravastatin 40 mg, carvedilol 6.25 mg, spirolonolactone 25 mg 1일 1회 복용 중이었으며 아스피린과 클로피도그렐은 내원 5년 전 관상동맥 스텐트 삽입술 이후부터 병합복용 중이었다.
사회력: 과거 흡연자로 약 30갑연의 흡연력 있으며 10년 전 중단하였다고 함. 음주는 거의 하지 않음.
진찰 소견: 내원 당시 혈압 140/80 mmHg, 맥박 78회/분, 체온 36.7℃, 호흡수 20회/분이었다. 환자는 급성 병색을 보였으며, 의식은 명료하였다. 결막은 창백하지 않았고, 공막 황달은 관찰되지 않았다. 경동맥의 확장이나 촉진되는 임파선 종대는 없었다. 수포음이나 천명음은 없었고 심음은 규칙적이었으며 심잡음은 청진되지 않았다. 복부 진찰상 장음은 정상이었고, 복부 팽만이나 압통 등은 없었다. 장기 비대나 만져지는 종괴는 없었다. 양측 슬와동맥 및 족배동맥, 후경골동맥의 맥박은 촉지되었으나, 양 하지는 차고 창백하였다. 신경학적 검사에서 양 하지의 운동 완전 마비(Grade 0/0)가 관찰되었고 제2요추부의 신경근 지배영역(L2) 이하에서 감각 저하를 보였다. 심부 건반사는 양 하지에서 소실된 상태였고 병적 반사는 없었다.
검사 소견: 말초혈액검사에서 백혈구 10,050/mm3, 혈색소 13.3 g/dL, 혈소판수 132,000/mm3이었다. 일반 화학 검사에서 혈액요소질소 22.3 mg/dL, 크레아티닌 0.79 mg/dL, AST 26 IU/L, ALT 31 IU/L이었고 혈청나트륨 140 mmol/L, 칼륨 4.6 mmol/L이었다. 심근효소수치는 CK 119 IU/L, CK-MB 3.3 ng/mL, Troponin I < 0.015 ng/mL로 정상이었다. 내원 시 심전도는 맥박수 61회의 동성맥이었으며 ST 분절의 변화나 비정상적인 Q파, T파의 역위 등은 관찰되지 않았다.
치료 및 경과: 흉요추부의 기본 X-선 검사상 이상 소견 없었으며 척추 병변의 확인을 위해 요추부의 자기공명영상 촬영을 시행하였다(Fig. 1). 자기공명영상 촬영상 약 7.6 cm 크기의 경막외 종괴가 제10-12번 흉추부위에서 발견되었으며, T1-weighted image에서 등위밀도(isodense)음영 및 T2-weighted image에서 불균일한 고밀도(hyperdense)음영 소견을 보여 경막외 혈종의 가능성이 높은 것으로 진단되었다. 경막외 혈종의 제거를 위해 증상 발생 후 11시간 만에 10-12번 흉추궁 절제술과 경막외 혈종 제거술을 시행하였다. 수술 후 2일째부터 하지의 감각 이상은 호전되기 시작하였으나 운동장애는 호전되지 않았다. 입원 29일째 퇴원하였으며 퇴원 시 하지 감각은 정상화되었으나 하지운동 능력은 G1/G1으로 일부만 호전된 상태로 요양병원에서 치료하기 위해 퇴원하였다.

고 찰

자발성 척추 경막외 혈종은 비교적 드문 질환으로 척추 경막외 질환의 약 1% 미만을 차지하고 전 세계적으로 약 400예가 보고되고 있으며 국내에서도 20예 내외가 보고되어 있다. 호발부위는 척수의 어느 부위에서도 발생할 수 있으, 흉추부가 가장 흔하며 특히 흉요추 및 경흉추부에 잘 발생하는 것으로 알려져 있다. 혈종은 보통 3-4개의 척추 분절에 분포하고 척수의 배부나 측배부에 주로 나타난다[3]. 병인은 명확하지 않으나 후경막에 분포하는 얇은 혈관 벽의 정맥총이 정맥압의 갑작스러운 변화에 취약하여 혈종이 발생하는 것으로 추측하고 있다. 자발성 척추 경막외 혈종 대연관되어 척추 경막외 혈종이 발생한 예도 보고된 바 있다[5]. 자발성 척추 경막외 혈종의 임상증상은 혈종의 발현 위치와 척수의 압박 정도에 따라 다르게 나타난다. 경추부의 경우 수시간 내에 상지의 방사통과 급성 경부 또는 견갑부의 통증이 발생할 수 있으며, 척수 압박이 증가함에 따라 사지 마비가 유발되고 심한 경우 호흡부전으로 사망하기도 한다. 흉추부의 경우 급성의 심한 동통과 척수 및 마비총(cauda equina)의 압박에 의한 하지 마비가 급속히 진행될 수 있으며 요실금과 병변부위 이하의 감각 소실이 동반되며 완전 마비가 초래되기도 한다. 요추부의 경우 초기의 심한 요통과 급격히 진행되는 하지로의 방사통이 나타날 수 있으며 척수를 압박하는 정도에 따라 운동능력과 감각의 소실이 발생하며 다른 부위보다 흔히 만성적 경과를 취하기도 한다[3]. 자발성 척추 경막외 혈종의 유발요인으로는 혈액 응고 이상 질환, 항혈전제 사용, 혈관기형, 종양, 혈액투석, 감염 등이 보고된 바 있으며, 관련된 항혈전약물로는 항혈소판제인 아스피린과 클로피도그렐 병합사용에 의한 경우와 항응고제 단독사용에 의한 경우, 그리고 항혈소판제 및 항응고제 병합사용에 의한 경우가 보고된 바 있다. Lim 등[7]은 고혈압의 병력이 있는 57세 남자 환자에서 일차예방목적으로 아스피린 100 mg과 클로피도그렐 75 mg을 사용 중 발생한 자발성 척추 경막외 혈종을 보고하였고, Yabe 등[8]은 심방세동의 병력이 있는 80세 남자 환자에서 매일 와파린 1.5 mg을 복용 중 발생한 자발성 척추 경막외 혈종을 보고하였다. 또한 김 등[9]은 53세 남자의 불안정형협심증 환자에서 enoxaparin과 아스피린, 클로피도그렐을 사용 중 발생한 자발성 척추 경막외 혈종을 보고하였다. 미국심장학회 가이드라인에 따르면 관상동맥 스텐트 시술을 받은 환자들에서 아스피린, 클로피도그렐을 1년간 병합할 것을 표준치료로 권장하고 있으며, 비 ST분절상승 급성관동맥증후군과 ST분절상승 급성심근경색 환자들에서도 아스피린, 클로피도그렐의 1년간 병합 요법이 추천되고 있다. 최근 개발되어 사용 중인 신세대 약물 방출 스텐트는 스트럿이 얇아지고 비침식성 흡수성 폴리머를 사용하며 유연성이 개선되어 스텐트 혈전증이 구 세대 약물 방출 스텐트보다 드물게 발생하는 것이 보고되면서 아스피린, 클로피도그렐의 병합사용 기간도 단축하려는 연구들이 진행되고 있다. 최근 1,443명의 에버로리무스(everolimus)와 실로리무스(sirolimus) 약물 방출 스텐트를 이식한 환자들 중 아스피린과 클로피도그렐을 각각 6개월과 12개월 병합사용한 군을 비교한 연구에서도 양 군 간의 목표 혈관 실패율(target vessel failure)의 차이가 없음이 보고되었다[10]. 그러나 아스피린과 클로피도그렐의 병합사용 기간과 자발성 척추 경막외 혈종의 발생빈도와의 연관성은 명확히 밝혀진 바 없으며 다른 증례의 경우 병합사용 후 수일에서 수년까지 자발성 척추 경막외 혈종의 발생이 보고되었다. 자발성 척추 경막외 혈종의 진단은 자기공명영상 촬영이 비침습적이고 혈종의 크기, 범위, 출혈발생 시기, 척수의 손상 및 부종의 정도를 알 수 있어 전산화 단층촬영 또는 척수강 조영술에 비해서 유용한 것으로 알려져 있다[9]. 자기공명영상 촬영상 혈종은 T1-weighted image에서는 등위밀도 소견을 보이며, T2-weighted image에서는 고밀도 소견을 보이게 된다[3]. 자발성 척추 경막외 혈종은 일반적으로 8시간 이내에 수술이 이루어지면 신경학적 손상의 완전회복이 가능하고 24시간 이상 수술이 지연될 경우 고도의 신경학적 장애가 남거나 심한 경우 사망을 초래할 수 있기 때문에 조기 진단 후 조기 수술을 하여야 한다[3,9]. 일반적인 치료방법은 척수 압박제거를 위한 척추후궁 절제술 및 혈종 제거이다[9]. 환자의 예후는 수술 전에 발생한 신경학적 결손의 정도, 발병부터 수술까지의 시간 경과, 증상의 진행 속도 그리고 발생 부위에 따라 다르게 나타난다[3].
최근들어 심혈관 중재술이 보편화되면서 항혈소판제의 병합 사용 또한 증가하는 추세이므로 임상의들은 항혈소판제의 병합처방 시에 본 증례와 같은 드물지만 심각한 출혈성 합병증의 발생 가능성을 항시 염두에 두어야 하며 갑작스런 척추 부위의 통증과 사지의 신경학적인 결손이 나타나는 경우에는 자발성 척추 경막외 혈종의 발생을 고려하여야 하겠다.

REFERENCES

1. Sung JH, Hong JT, Son BC, Lee SW. Clopidogrel-induced spontaneous spinal epidural hematoma. J Korean Med Sci 2007; 22:577–579.
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2. Baek BS, Hur JW, Kwon KY, Lee HK. Spontaneous spinal epidural hematoma. J Korean Neurosurg Soc 2008; 44:40–42.
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3. Lee SU, Kim SJ, Kwon JD, Shin HS, Park SK. Spontaneous spinal epidural hematoma. J Korean Neurosurg Soc 1998; 27:15–20.


4. Groen RJ, Ponssen H. The spontaneous spinal epidural hematoma: a study of the etiology. J Neurol Sci 1990; 98:121–138.
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5. Hentschel SJ, Woolfenden AR, Fairholm DJ. Resolution of spontaneous spinal epidural hematoma without surgery: report of two cases. Spine (Phila Pa 1976) 2001; 26:E525–527.
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6. Beatty RM, Winston KR. Spontaneous cervical epidural hematoma: a consideration of etiology. J Neurosurg 1984; 61:143–148.
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7. Lim SH, Hong BY, Cho YR, et al. Relapsed spontaneous spinal epidural hematoma associated with aspirin and clopidogrel. Neurol Sci 2011; 32:687–689.
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8. Yabe H, Ishii A, Niikawa N, et al. An elderly patient who developed spontaneous spinal epidural hematoma during warfarin therapy. Intern Med 2012; 51:1429–1432.
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9. Kim D, Kim YK. Nontraumatic spinal epidural hematoma complicating anticoagulation therapy in unstable angina: a case report. Korean J Med 2005; 68:211–214.


10. Gwon HC, Hahn JY, Park KW, et al. Six-month versus 12-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents: the Efficacy of Xience/Promus Versus Cypher to Reduce Late Loss After Stenting (EXCELLENT) randomized, multicenter study. Circulation 2012; 125:505–513.
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(A, B) T1-weighted images show an isointense epidural mass (arrow) located from T10-T12; (C, D) T2-weighted images show a hyperintense epidural mass (arrow) located from T10-T12.
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