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Korean J Med > Volume 84(4); 2013 > Article
예방용 췌관 스텐트의 근위부 이탈로 인한 반복성 췌장염

Abstract

ERCP 시행과 연관된 췌장염 발생을 예방하고자, 고위험군에서 췌관 스텐트 삽입이 널리 이용되고 있다. 그러나 췌관 스텐트 삽입 후 췌관의 손상, 스텐트 폐색, 스텐트 이탈 등의 합병증이 발생할 수 있으며, 특히 췌관 스텐트의 근위부 이탈은 췌장염을 일으킬 수 있다. 저자들은 예방용 췌관 스텐트의 근위부 이탈로 인한 급성 재발성 췌장염 환자에서 내시경을 이용하여 스텐트를 회수하고 동반된 췌관 협착과 췌액 누출을 성공적으로 치료한 증례를 경험하였기에 이를 보고한다.

Acute pancreatitis is one of the most common complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Prophylactic pancreatic stents are effective for reducing the risk for post-ERCP pancreatitis in high-risk patients. However, an unretrieved pancreatic stent, as a result of proximal migration, can cause pancreatitis. We experienced a case of recurrent acute pancreatitis associated with a pancreatic ductal leak and stricture due to proximal migration of a prophylactic stent in a patient with suspected acute gallstone pancreatitis. We endoscopically retrieved the proximally migrated stent and inserted a new pancreatic stent. Follow-up pancreatic imaging showed that the pancreatitis and pancreatic ductal leak/stricture had resolved. (Korean J Med 2013;84:556-561)

서 론

내시경적 역행성 췌담도 조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)의 합병증 중 급성 췌장염은 가장 흔한 합병증으로, 단기간의 금식이 필요한 경미한 췌장염에서 괴사성 췌장염과 다발 장기 부전, 사망에 이르는 중증 췌장염까지 다양하게 발생할 수 있다[1]. 췌장염 발생의 고위험군 환자들에게 ERCP 시술과 연관된 췌장염 발생을 예방할 목적으로 췌관 스텐트를 삽입할 경우 췌장염의 빈도 및 중증도를 감소시킬 수 있다는 보고가 있다[1,2]. 췌관 내 스텐트 삽입은 췌장염의 예방 목적뿐만 아니라 치료 목적으로도 시행되는데 췌관 스텐트가 널리 이용되면서 스텐트와 연관된 합병증 또한 늘어나고 있으며, 주요 합병증으로는 감염, 출혈, 스텐트 폐색, 췌관의 손상, 스텐트 이탈 등이 있다[3].
췌관 스텐트 이탈은 근위부(췌장 미부 방향) 이탈과 원위부(십이지장 방향) 이탈로 크게 나눌 수 있는데, 특히 근위부 이탈은 췌관의 염증과 폐쇄에 의한 급성 췌장염을 일으킬 수 있고, 내시경적으로 제거되지 않을 경우 수술적 치료가 필요할 수도 있다[4]. 내시경을 이용한 스텐트 회수의 실패와 연관된 인자로는 동반된 췌관 협착과 분지 췌관으로의 스텐트 감입이 알려져 있다[3].
저자들은 ERCP 시행 후 급성 췌장염 발생을 예방할 목적으로 주췌관에 삽입한 플라스틱 스텐트가 근위부로 이탈하여 여러 번 급성 췌장염이 발생한 환자에서 내시경을 이용하여 동반된 췌관 협착을 확장한 후 이탈된 스텐트를 회수하고 협착 부위를 통과하는 다른 새로운 스텐트를 삽입하여 췌관협착, 췌액 누출 및 동반된 췌장염을 성공적으로 치료한 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환자: 김〇〇, 남자, 61세
주소: 상복부 통증
현병력: 상기 환자는 다른 병원에서 임상 증상, 혈액 검사 소견, 영상 의학 소견을 종합하여 급성 담석성 췌장염으로 진단받고 ERCP 시술을 시행받았다. ERCP 소견상 담관 결석은 확인되지 않았으며(췌장염 초래 후 담석은 십이지장으로 빠져 나갔다고 추정), 췌관은 정상 모양이었다. 시술 과정에서 췌관 내 유도선 조작 및 조영제 주입이 있었기 때문에 혹시 있을지 모를 시술과 연관된 췌장염 발생을 예방하고자 직경 5 Fr, 길이 3 cm의 플라스틱 스텐트(Geenen® 췌관 스텐트, Cook사, 미국)를 췌두부 주췌관에 삽입하였다(Fig. 1). 이 스텐트는 이탈을 방지하고자 원위부 선단과 근위부 중간에 날개가 있었다. 환자는 금식과 보존적 치료 후 담석성 췌장염의 경과가 호전되어 추가적인 조치 없이 퇴원하였다. 3달 후 급성 췌장염이 발생하였으며 이때 스텐트의 근위부 이탈이 확인되어 ERCP 시술을 통한 회수를 시도하였으나 실패하였고, 금식 후 증상이 호전되어 추가적인 조치 없이 퇴원하였다. 10달 후 다시 췌장염이 발생하여 해당 병원에서 ERCP 시술을 통한 스텐트 회수를 다시 시도하였으나 실패하였고 금식 후 호전되어 추가적인 조치 없이 퇴원하였다. 2달 후 급성 췌장염이 다시 발생하였고, 이탈된 스텐트의 회수 및 췌장염에 대한 치료 위해 본원에 전원되었다.
과거력: 고혈압
사회력: 주 1회 소주 반 병 정도 마시던 환자로 8년 전부터 금주 중이며, 흡연력은 없었다.
가족력: 췌장염을 포함하여 가족력에서 특이소견은 없었다.
진찰 소견: 혈압은 130/80 mmHg, 맥박은 70회/분, 호흡수 20회/분, 체온은 38℃였으며, 복부팽만은 없었고, 장음은 정상이었으며, 상복부의 압통은 있었으나 반발통은 없었고, 경직되어 있지는 않았다.
검사실 소견: 일반 혈액검사에서 백혈구 7,700/mm3, 혈색소 13.6 g/dL, 혈소판 120,000/mm3였으며, 일반 화학 검사에서 크레아티닌 0.84 mg/dL, 아스파테이트 아미노전이효소(AST) 20 IU/L, 알라닌 아미노전이효소(ALT) 15 IU/L, 알칼라인포스파타아제(ALP) 59 IU/L, 감마지티피(γGT) 28 IU/L, 총 빌리루빈 0.6 mg/dL, 직접 빌리루빈 0.2 mg/dL, 아밀라아제 180 U/L, 리파아제 357 U/L였다.
영상 소견: 복부 전산화단층촬영에서 췌장 미부로 스텐트가 이탈된 것이 확인되었고, 췌장 미부의 부종과 주변부 지방 조직에 염증 침윤이 관찰되었다(Fig. 2). 자기공명 췌관 조영술에서 체부 주췌관에 협착이 관찰되고, 미부에서 췌액의 누출이 의심되었다(Fig. 3). 주췌관 협착 부위는 이탈된 췌관 스텐트의 원위부 선단 날개 바로 근방에 위치한 걸로 보아서 날개가 췌관 벽을 물리적으로 지속적 압박하여 결국 협착이 발생한 것으로 추정된다.
임상경과 및 치료: 입원 후 췌장염의 안정화를 위해 금식과 경정맥 영양을 시행하였고, 발열이 동반되어 있어서 항생제(ceftizoxime)를 투약하고 복통과 발열이 호전되었다. 내원 3일째 아밀라아제와 리파아제가 정상화되었고, 스텐트를 회수하기 위해 ERCP를 시행하였다. 췌관 조영술을 시행한 결과 자기공명 췌관 조영술과 마찬가지로 주췌관의 협착이 관찰되었고, 자기공명 췌관 조영술에서 의심되었던 미부의 췌액 누출이 확인되었다. 주췌관을 따라 유도철사를 삽입하여 협착 부위를 통과시킨 후 Soehendra 배액관 제거기(8.5 Fr, Cook사, 미국)를 이용해 췌관의 협착 부위를 확장시켰다. 이후 직경 4 mm의 확장 풍선(Hurricane, Boston Scientific사, 미국)을 이용하여 췌관 협착에 대한 추가적인 확장을 시행하였다. 이탈된 스텐트 옆으로 담석 회수용 풍선 카테터(retrieval balloon)을 삽입한 후 풍선을 약간만 팽창시켜 스텐트에 밀착시킨 후 견인하여 스텐트를 췌장 미부로부터 체부 근위부까지 이동시켰다. 이어서 rat-tooth 겸자로 스텐트를 파악하여 회수하였다(Fig. 4A and Fig. 4B). 스텐트 회수 후 경비 췌배액관을 삽입하였고 1주 후 복통이 사라지고 혈청 아밀라아제 및 리파아제가 정상화된 후 다시 ERCP를 시행하여 원위부 선단이 돼지꼬리 형태이며 날개가 없는 플라스틱 스텐트(7 Fr, 12 cm, Cook사, 미국)를 췌관 협착 부위를 통과하여 삽입하였다.
추적관찰: 복통과 복부 불편감 없이 지냈으며 췌관 스텐트를 제거하기 위해 한달 만에 다시 입원하였다. 복부 전산화단층촬영에서 미부의 췌장염이 호전된 것이 확인되었고, 췌관 스텐트를 제거한 후 시행한 ERCP에서 이전에 보였던 주췌관 협착과 췌액의 누출도 소실되었다(Fig. 5). 2일간 경과를 관찰하였고 식이 진행에도 증상 및 혈액 검사상의 이상소견이 없어서 퇴원하였다.

고 찰

예방 또는 치료 목적으로 삽입한 췌관 스텐트의 이탈은 십이지장 쪽으로 이탈되는 원위부 이탈과, 췌장 미부쪽으로 이탈되는 근위부 이탈로 분류할 수 있으며, 원위부 이탈은 7.5%, 근위부 이탈은 5.2%에서 일어나는 것으로 알려져 있다[3]. 췌담관 스텐트의 원위부 이탈로 인해 십이지장 천공이 발생한 예가 있지만[5], 원위부로 이탈된 스텐트는 대부분 대변으로 배출되므로 큰 문제를 일으키지는 않는다. 그러나 근위부로 이탈된 스텐트는 췌관 및 췌장 실질의 손상을 일으켜서 췌관 협착이나 췌액 누출이 동반된 급성 췌장염을 유발할 수 있다[3,4].
췌관 스텐트의 근위부 이탈 기전은 정확하게 알려져 있지 않지만, 오디 괄약근의 기능 부전이 있는 경우, 스텐트의 길이가 7 cm 이상일 경우, 양쪽 끝에 날개가 있을 경우에 췌관 스텐트의 근위부 이탈이 잘 일어난다는 보고가 있다[6]. 길이가 짧은 스텐트는 만곡부(genu portion)를 잘 통과하지 못하는 반면, 길이가 긴 스텐트는 만곡부를 통과해서 위치하기 때문에 이탈이 잘 일어나는 것으로 생각된다. 그러나 주췌관의 주행 모양이 다양하기 때문에 이 가설을 일반화하기는 어렵다. 이탈을 방지하기 위해 양쪽 끝에 날개가 있는 스텐트의 경우, 십이지장에 노출된 날개가 췌관 유두에만 걸쳐 있는 것과는 달리 췌관 내부에 위치한 날개는 췌관 벽에 걸쳐져 있어서 한쪽 방향으로만 움직이는 톱니처럼 췌관 스텐트의 근위부 이동은 허용하면서 원위부로의 이동은 막는다. 이러한 움직임은 조금씩 일어나지만 시간이 지나면 스텐트의 근위부 이탈에 기여할 수 있다고 한다[7]. 실제로 췌관 내부에 위치할 날개를 제거한 스텐트를 삽입하였을 때, 췌관 스텐트의 근위부 이탈이 줄어들었다는 보고가 있다[7].
스텐트로 인한 췌관의 손상은 췌관 직경에 비해 너무 굵은 스텐트 또는 날개가 있는 스텐트, 그리고 재질이 뻣뻣한 스텐트를 사용하였을 때 잘 일어나는 것으로 알려져 있다[1]. 췌관 스텐트가 짧은 시간 동안 삽입되었더라도 췌관의 손상을 일으킬 수 있기 때문에 스텐트의 근위부 이탈이 확인되면 췌관의 손상을 최소화하기 위해 내시경적으로 회수를 시도해야 한다.
췌관의 스텐트를 제거하는 방법에는 간접 견인법과 직접 견인법이 있다. 간접 견인법은 이탈된 스텐트 옆에 풍선 카테터를 위치시킨 후 부풀린 풍선을 천천히 잡아 당기면서 스텐트를 이동시키는 방법이다. 이때 풍선의 과도한 압력을 피하고 분지 췌관으로 스텐트가 감입되는 것에 주의해야 한다[6]. 직접 견인법은 바스켓이나 올가미, 겸자 등을 이용해서 스텐트를 직접 파악하여 견인하는 방법이다. 팽대부 절제술 후에 합병증을 예방하기 위해 삽입한 췌관 스텐트가 이탈되어 올가미를 이용하여 제거한 5예가 보고되었다[8]. 삽입한 스텐트는 직경이 모두 5 Fr이었으며, 길이는 5-9 cm로 다양했다. 2명은 팽대부 절제술 직후 스텐트 이탈이 확인되어 회수를 시도하였으나 췌관 입구의 부종이 심해서 실패하였고, 두 번째 시도에서 회수에 성공하였으나 췌장염이 발생하여 치료받았다. 3명은 팽대부 절제술 다음날 시행한 단순 복부 촬영에서 스텐트의 근위부 이탈이 확인되었으며 시술 후 2일에서 2주 사이에 내시경적 회수에 성공하였고 합병증이 발생하지 않았다. 이 보고에서 저자들은 팽대부 절제술 후 스텐트 이탈이 확인되었을 때 스텐트 회수를 바로 시도하기보다는 하루 이상의 간격을 두고 회수를 시도하는 것이 시술과 연관된 췌장염을 예방할 수 있을 것이라고 하였다.
협착과 분지 췌관의 감입 등으로 인해 제거가 어려운 경우에 새로운 방법으로 회수에 성공한 보고도 있었다. 원위부 선단이 돼지 꼬리 형태인 췌관 스텐트가 근위부로 이탈되었는데, 경구 췌관경으로 주췌관 내부를 직접 눈으로 관찰한 결과 원위부 선단이 분지 췌관으로 감입된 것이 확인되어 경구 췌관경용 겸자를 이용하여 제거한 보고가 있었다[9]. 또한 내시경용 기구를 이용하여 췌관 근위부로 이탈된 췌관 스텐트의 회수에 실패하여, 심장 중재 시술에 사용되는 직경 0.014 inch의 가는 유도선과 직경 2.5 Fr의 가는 풍선 카테터를 이용해 이탈된 스텐트를 회수한 보고도 있었다[10].
근위부 스텐트 이탈이 있었던 26명을 대상으로 한 연구에서 회수율은 77% (20명)이었으며, 회수에 실패한 6명 중 3명은 수술적 치료를 받았고, 3명은 증상이 없는 상태로 추적관찰하였다[4]. 23명을 대상으로 한 또 다른 연구에서 회수율은 78% (18명)로, 실패한 5명 중 4명이 수술적 치료를 받았고, 1명은 증상이 없어서 추적관찰하였다[3]. 스텐트 회수에 실패한 가장 중요한 요인으로 원위부 췌관의 협착이 있었으며, 실패한 5명 중 4명에서 협착이 동반되어 있었다. 그 이외에도 분지 췌관으로의 감입과 스텐트 분쇄 등이 회수 실패의 요인으로 보고되었다. 반복적인 시도에도 불구하고 내시경적 회수에 실패하였을 때 증상이 지속된다면 수술적 치료를 고려한다.
예방 목적으로 삽입한 췌관 스텐트의 근위부 이탈을 방지하고 스텐트로 인한 췌관 손상을 줄이기 위해서, 최근 연구에서는 직경은 5 Fr, 길이는 3-5 cm인 날개가 없는 스텐트 사용할 것을 추천하고 있다[1,2]. 또한 직선형 스텐트와 비교할 때, 십이지장으로 노출된 스텐트의 끝이 돼지꼬리 형태인 스텐트를 예방적으로 췌관에 삽입하면 근위부 이탈의 빈도를 줄일 수 있다고 알려져 있다[1]. 예방 목적으로 삽입하는 췌관 스텐트는 장기간 유지될 때 오히려 췌관의 손상을 일으킬 수 있기 때문에 늦어도 한 달 이내에 제거해야 하는데, 한쪽 끝이 돼지 꼬리 형태인 췌관 스텐트는 저절로 제거되는 빈도가 직선형 스텐트에 비해 높은 것으로 알려졌다. 그러므로 ERCP 시술 후 췌장염을 예방하기 위한 스텐트 선택에 있어서, 근위부 이탈을 방지하고 추가적인 내시경 시술을 줄이기 위해 한쪽 끝이 돼지 꼬리 형태인 스텐트를 사용하는 것도 하나의 좋은 방법이 될 수 있다.

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External appearance of a pancreatic stent inserted to prevent endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)-related pancreatitis.
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Figure 1.
Computed tomography (CT) findings. A proximally migrated pancreatic stent is noted at the pancreatic tail portion (arrows). Peripancreatic infiltration and edematous parenchyma are also shown.
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Figure 2.
Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) findings. Pancreatic ductal stricture is noted at the pancreatic body (arrow). Pancreatic ductal leak is also seen (arrowheads).
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Figure 3.
Fluoroscopic (A) and duodenoscopic (B) findings. Retrieval of a proximally migrated pancreatic stent (arrows) using rat-tooth forceps.
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Figure 4.
Follow-up ERCP findings after treatment. Previously noted pancreatic ductal stricture and leak on MRCP have resolved.
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Figure 5.
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