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Korean J Med > Volume 84(3); 2013 > Article
대망에 발생한 IgG4 연관 염증성 가성종양 1예

Abstract

저자들은 자가면역 췌장염이나 경화성 질환의 타 장기의 침범 없이 대망에만 국한되어 발생하였고 악성 종양으로 오인하여 수술적 적출을 시행한 IgG4 연관 염증성 가성종양 1예를 경험하였기에 보고한다.

IgG4-related sclerosing disease is a novel clinical disease entity characterized by an elevated serum IgG4 concentration and tissue infiltration by IgG4-positive plasma cells. Although this disease is a novel entity, it is not rare and is present in a proportion of patients with a wide variety of diseases, including autoimmune pancreatitis, sclerosing cholangitis, retroperitoneal fibrosis, and inflammatory pseudotumor. Despite the effectiveness of steroid therapy, IgG4-related sclerosing disease is often misdiagnosed as a malignant tumor. Here, we report an inflammatory pseudotumor of the great omentum that was misdiagnosed as a malignant tumor and subject to surgical resection. (Korean J Med 2013;84:400-404)

서 론

염증성 가성 종양은 비교적 드문 질환으로 1939년 Brunn[1]이 폐에서 발생한 예를 처음 보고한 이후 간, 뇌, 소장, 비장, 림프절, 신장, 요관 등 여러 조직에서 그 발생이 보고되었다. 그 병리학적 특징을 보면 만성 염증 세포의 침윤 위에 섬유아세포나 근섬유아세포의 증식으로 생겨진 양성 종괴이다. 원인은 아직 확실히 알려진 바 없으며 일반적으로 주위 조직과 경계가 잘 지어지나, 침윤성 종괴로 보이기도 하므로 임상적으로 악성 종양으로 오인이 가능하여 불필요한 수술적 절제 등의 치료를 받게 되는 경우도 있다[2]. 근래에 염증성 가성종양 중 IgG4 양성 형질세포가 풍부한 염증성 가성종양이 보고가 되고 있으며, 염증성 근섬유아세포 종양(inflammatory myofibroblastic tumor)이나 섬유조직구형 염증성 가성종양(fibrohistiocytic-type inflammatory pseudotumor)과 같은 기존의 염증성 가성종양의 범주에서 구별하는 대신, IgG4 연관 경화성 질환(IgG4-related sclerosing disease)의 범주에 포함시키자는 제안이 있다[3,4].
아직 용어의 통일이 되지 않았지만 IgG4 연관 경화성 질환(IgG4-related sclerosing disease)은 새롭게 대두되고 있는 질환의 범주로, 상승된 혈청 IgG4 농도와 다양한 장기에서 IgG4 양성 형질세포의 조직 침윤으로 특징지어지는 질환이다. 기존에 알려져 왔던 질환의 상당 부분이나 그 일부에서 이 질환의 범주에 속할 것으로 생각되는데, 이미 잘 알려진 자가면역 췌장염(autoimmune pancreatitis)이나 경화성 침샘염(sclerosing sialadenitis), 경화성 담관염(sclerosing choalngitis), 복막 뒤 공간 섬유화(retroperitoneal fibrosis), 간질성 폐장염(Interstitial pneumonitis), 간질성 신장염(interstitial nephritis), 전립선염, 그리고 위에서 언급한 염증성 가성종양 등 여러 질환이 이에 해당할 것으로 보인다[5].
저자들은 대망에만 국한되어 발생하였고, 악성 종양으로 오인하여 수술적 적출을 시행한 IgG4 연관 염증성 가성종양 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.

증 례

환 자: 조○○, 44세 남자
주 소: 3일 전부터 간헐적으로 반복되는 둔한 좌측 복통
현병력: 3일 전 발생한 좌측 복통이 호전되지 않아 1차 병원 내원하였고, 시행한 복부 초음파상 좌하복부에 덩어리가 관찰되어 본원에 의뢰되어 외래 방문하였다.
과거력: 3년 전 원인을 알 수 없는 간염으로 치료 후 호전된 병력이 있었다.
개인력: 30갑년의 흡연력과 주 2회, 소주 1-2병 정도의 음주력이 있었다.
가족력: 특이 사항 없었다.
이학적 소견: 내원 당시 환자는 신장 177 cm, 체중 79 kg 이었고, 혈압 120/80 mmHg, 심박수 88회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.5℃로 병색은 없었으며 양호한 컨디션이었다. 복부 검사상 부드러웠으며 만져지는 덩어리는 없었다. 좌하복부에 경한 통증이 있었으나 압통은 저명하지 않았고 장음은 정상이었다. 경부나 액와, 서혜부 등에 만져지는 림프절은 없었고 그 외 특이 소견 없었다.
검사실 소견: 내원 당시 검사상 일반혈액 검사는 백혈구 8,140/mm3(호중구 64%), 혈색소 14.0 g/dL, 혈소판 331,000/uL이었다. 혈청 생화학 검사에서 총 단백 6.6 g/dL, 알부민 3.9 g/dL, 총 빌리루빈 0.5 mg/dL, ALP 239 IU/L, AST 12 IU/L, ALT 13 IU/L, LDH 303 IU/L, 혈중질소농도 15.2 mg/dL, 크레아티닌 0.81 mg/dL, HS-CRP 0.44 mg/dL, ESR 36 mm/hr이었다. 암 표지자 검사는 CEA 9.76 ng/mL, CA 19-9 8.49 μ/mL이었다.
영상의학 검사: 환자는 외래에서 복부 전산화단층촬영을 시행하였고 좌하복부의 대망에 국한된 5 × 6 cm의 경계가 불명확하며 약하게 조영 증강이 되는 덩어리(Fig. 1)가 관찰되었다. 악성 종괴 의심하에 방사선 검사, 상부, 하부 장관 내시경, 전신 양전자방출단층촬영(PET-CT)을 추가로 시행하였다. 전신 양전자방출단층촬영 검사 결과 좌측 대망 한 곳에서 비정상적으로 당 대사가 증가된 종괴(max. SUV: 8.6) (Fig. 2)가 관찰되었고, 이외 부위는 정상 소견이었다.
치료 및 경과: 수술로 제거하기로 결정하고 복강경하에 소장 장간막에 유착되어 있는 덩어리(Fig. 3A)를 박리하여 제거하였으며, 수술 중 시행한 동결조직검사상 염증성 가성종양으로 판단되어 림프절 제거는 시행하지 않았다. 환자는 수술을 통한 조직학적 진단 후 IgG4 연관 경화성 질환에 대한 혈액 검사를 추가로 시행하였고, IgM 61 mg/dL, IgG 1016 mg/dL IgG4 81.5 mg/dL로 모두 정상 범위 안에 있었고, IgE 413 IU/mL로 상승하여 있었다. 항핵항체(antinuclear antibody)는 음성이었다. 특별한 합병증 없이 수술 7일째 퇴원하였고 현재 외래에서 8개월째 경과관찰 중으로 재발 소견이나 타 장기 침범 소견 없는 상태이다.
조직학적 소견: 육안상 7.5 × 6.7 × 3 cm의 경계가 불명확한 둥근 덩어리로 절단면은 황백색으로 부분적으로 괴사가 동반되어 있었다(Fig. 3B). 현미경상 종양은 저배율(× 20)에서 섬유화의 바탕 위에 염증세포의 침윤이 관찰되었으며(Fig. 4A), 고배율(× 400)에서 방추형 세포(spindle cell)의 증식(Fig. 4B)과 함께 50개 이상의 IgG4 양성 형질세포가 관찰되었다(Fig. 4D). 조직에서 IgG4와 IgG의 비는 증가되어 있으며(40%), 폐쇄성 정맥염의 동반이 관찰되어 IgG4 연관 염증성 가성종양으로 진단되었다. 면역화학염색에서 smooth muscle actin은 양성(Fig. 4C), desmin과 h-caldesmon은 음성이었다.

고 찰

1995년 Yoshida 등[6]이 처음으로 자가 면역성 췌장염의 개념을 제안하였고, 이후 많은 증례 보고와 병태에 관한 연구가 있었다. 아직 병리 기전이 명확하게 밝혀지지 않았지만 질환에 주된 역할을 하는 것은 IgG4 양성 형질세포와 T 림프구이며, 이들 세포는 췌장에 침윤하여 섬유화를 일으킨다. 흥미로운 것은 다수의 자가면역성 췌장염에서 담관, 담낭, 간, 폐, 침샘, 후복막 조직 등 췌장 외 장기에서도 IgG4 양성 형질세포와 T 림프구의 침윤이 관찰되며 췌장의 병변처럼 스테로이드 치료에 좋은 반응을 보였다는 점이다[6]. 이에 2003년 Kamisawa 등[7]은 IgG4 양성 형질세포와 T 림프구가 췌장 등의 다양한 장기에 침윤하여 발생하는 여러 질환을 포함하는 전신 질환의 개념으로 IgG4 연관 경화성 질환(IgG4 related sclerosing disease)을 제안하였다.
염증성 가성종양은 다양한 장기에서 그 발생이 보고되어 왔으며 가성종양을 구성하는 주요 세포에 따라 분류하면 세포형(cellular type), 형질 세포 풍부형(plasma cell-rich type), 섬유 조직세포형(fibrohistiocytic type)으로 나뉜다. 근래에 이 범주 중 형질 세포 풍부형(plasma cell-rich type)은 IgG4 양성 형질세포와 밀접한 관계가 있음이 알려졌다[2]. 또한 IgG4 연관 경화성 질환의 인식이 증가함에 따라 IgG4 연관 염증성 가성종양도 간, 폐, 신장, 요관, 안구 등에서 보고가 되고 있는데, 아직 세계적으로 대망에 국한되어 발생된 증례의 보고는 없다[8].
보고된 IgG4 연관 염증성 가성종양의 증례를 살펴보면, 다양한 임상적 특징을 보이는 것을 알 수 있다. 췌장 두부에 발생하여 폐쇄성 황달이 발생하거나 폐에 발생하여 기침, 가래나 기관지 폐쇄, 측두골에 발생하여 이통과 난청, 시신경에 발생하여 단측 시력상실 등 가성 종양이 발생하는 장기에 따라 특이한 임상 증상이 발생한다. 하지만 본 증례처럼 발생부의 통증이 유일한 증상인 경우도 있으며, 무증상으로 영상의학 검사에서 발견되는 경우도 있다. 또한 자가면역 췌장염의 동반이 있는 것이 다수이나 췌장염의 발생이 없는 증례도 있으며, 본 증례처럼 염증성 가성 종양이 1개 장기만을 침범하는 증례도 있으나 경화성 질환이 다른 여러 장기에서 동반되어 발생할 수도 있다. 혈청 IgG4도 정상 수준에서 상승까지 다양하게 보고되고 있다. 이처럼 IgG4 연관 염증성 가성종양은 발생 장기에 따라 다양한 임상 증상을 나타내지만 그 치료에 있어서는 침범 장기와 상관없이 전신 스테로이드 치료에 반응이 매우 좋은 것으로 보고되고 있다[5,9]. 본 증례에서는 전산화 단층촬영, 전신 양전자방출단층촬영(PET-CT)과 같은 영상 검사 후 대망에 국한된 덩어리를 악성으로 판단하고 생검을 시행하지 않고 수술적 절제를 시행하였다. 악성 질환을 시사할 만한 특별한 임상 증상이나 소견이 없는 상태에서 영상 진단에만 근거하여 수술을 시행한 것이다. 원발성 악성 질환이 발생이 아주 드문 대망에서 발생한 종괴였고, 종괴의 크기가 6 cm로 크고, 위치가 복벽에 가까워 생검이 어렵지 않았을 것이라 생각되는데 정확하게 진단에 접근하지 못하였던 점은 아쉽다. 염증성 가성종양은 림프절, 신경, 뼈, 요관 등 전신의 어느 부위에서도 발생이 가능한데, 본 증례처럼 악성 질환의 발생이 드문 부위에 종괴가 있다면 임상 의사는 가능하다면 생검을 고려해야 할 것이다.
전신 양전자 방출단층촬영에서 염증성 가성 종양이 높은 FDG (fluorodeoxyglucose)의 섭취(max. SUV: 8.6)를 보여서 악성으로 오인되었지만 이는 본 증례에 특이한 사항은 아니며 다른 여러 증례에서도 IgG4 연관 염증성 가성종양은 높은 FDG의 섭취를 나타내는 것으로 보고가 되었다[10]. 또한 일부 자가 면역 췌장염에서도 활동기에 전신 양전자방출단층촬영을 시행 시 췌장에서 FDG의 섭취가 증가함이 이미 보고가 되어 있어, IgG4 연관 경화성 질환에서는 전신 양전자방출단층촬영의 해석에 주의를 하여야 불필요한 수술을 줄일 수 있을 것이다[11]. 또한 임상의들에게 비교적 드문 IgG4 연관 경화성 질환과 염증성 가성종양에 대한 질환의 이해가 선행되어야 정확한 진단에 접근할 수 있을 것이다.

REFERENCES

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Abdominal computed tomography shows a slightly enhanced oval mass in the left lower abdomen.
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Figure 1.
18F-FDG-PET/CT shows increased focal FDG uptake in the left lower abdomen.
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Figure 2.
(A) A photo at laparoscopy shows a mass in the mesentery. (B) Grossly, the mass measured 7.5 × 6.7 × 3 cm, with a necrotic portion.
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Figure 3.
(A) Infiltration of inflammatory cells and fibrosis were observed within the adipose tissue of the omentum (H&E, × 20). (B) Inflammatory and spindle cells on the fibrotic base (H&E, × 400). (C) Staining for smooth muscle actin was positive (SMA, × 400). (D) Immunohistochemistry for IgG4 was also positive (IgG4 + plasma cells > 50/HPF).
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Figure 4.
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