단일기관에서 시행된 30년간의 신생검 결과와 임상상 분석
Clinical and Histopathological Analysis of the Kidney Biopsies of 2,450 Patients seen over 30 Years at Chungnam National University Hospital
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Abstract
목적:
경피적 신생검은 사구체질환의 진단과 치료에 있어서 필수적인 검사 방법이다. 그러나 인구와 시기별에 따른 사구체 질환의 변화에 대한 대규모 연구는 많지 않다. 경피적 신생검을 시행받은 환자들에서 임상적 적응증과 조직병리 진단의 시대별 변화를 알아보고자 본 연구를 수행하였다.
방법:
1981년부터 2010년까지 충남대학교병원에서 경피적 신생검을 시행받은 15세 이상의 총 3,052명 중 의무기록 검토와 조직진단이 가능했던 2,412명을 대상으로 연령, 성별, 적응증, 신생검 결과 등에 대해서 I기(1981-1990년), II기(1991-2000년), III기(2001-2010년)로 나누어 시기별 변화를 비교 분석하였다.
결과:
대상 환자들의 평균연령은 35.9세였으며, 20-29세가 583명(24.2%)으로 가장 많았다. 시기별로는 1980년대와 1990년대에는 20대가 가장 많았으나 2000년대에는 40-49세에서 가장 많았다. 남ㆍ녀 성비는 1.3:1이었다.
경피적 신생검의 적응증으로 무증상 요검사 이상이 64.2%로 가장 많았으며 다음은 신증후군 21.6%, 급성 신장 손상 6.1%, 기타 6.0%, 신이식 후 신기능 이상 2.1% 순이었다. 신생검의 적응증으로 무증상 요검사 이상의 비율은 1980년대에서 2000년대로 오면서 유의하게 증가하였다(p< 0.001).
신생검 당시의 임상상으로 20대에서는 무증상 요이상이 가장 많았고, 나이가 증가하면서 신증후군과 급성 신장손상으로 신생검을 시행했던 경우가 유의하게 많았다(p< 0.001).
신생검 병리진단에서는 전체 대상 환자 중 일차성 사구체질환은 65.4%, 이차성 사구체질환은 13.6%, 유전성 사구체질환은 12.5%를 차지하였다. 일차성 사구체질환은 1980년대에서 1990년대, 2000년대로 오면서 유의하게 감소하였으며(p< 0.001) 이차성 사구체질환과 유전성 사구체질환은 유의하게 증가하였다(p< 0.001, p< 0.001). 전체 대상 환자 중 IgA신증이 37.2%로 가장 많았으며 비박성 사구체 기저막 질환 11.8%, 미세변화증후군 10.1%, 막성 사구체 신염 7.0% 순이었다. IgA신증은 시간이 경과하면서 유의한 차이를 보이며 증가하였으나(p< 0.001), 반면에 미세변화 증후군과 감염 후 사구체신염은 감소하였다(p< 0.001, p= 0.013).
결론:
30년간 단일기관에서 시행한 경피적 신생검을 분석한 결과, 시대에 따라 임상적 적응증과 병리조직검사의 결과에 유의한 변화를 확인할 수 있었다.
Trans Abstract
Background/Aims:
This study evaluated the clinical characteristics of patients who underwent kidney biopsies, and the relativechanges in pathological diagnosis, according to time periods over the last 30 years (1981-2010).
Methods:
This study included 3,051 patients who were older than 15 years and underwent kidney biopsies at Chungnam UniversityHospital between January 1981 and December 2010. For analysis, the patients were grouped into three time periods: I (1981-1990),II (1991-2000), and III (2001-2010). We reviewed the available medical records of 2,450 patients and analyzed the changes in theirclinical characteristics over time.
Results:
The mean patient age was 35.9 (range 15-91) years and the male-to-female ratio was 1.3:1. The most common indicationfor a kidney biopsy was an asymptomatic urinary abnormality (64.2%) and the proportion with this indication increasedsignificantly over time (p< 0.001). Primary glomerular diseases comprised 65.4% of all pathological diagnoses, followed bysecondary (13.6%) and hereditary (12.5%) glomerular diseases. The proportion of primary glomerular diseases decreasedsignificantly with time (p< 0.001), while the proportions of secondary and hereditary glomerular diseases increasedcorrespondingly (p< 0.001). IgA nephropathy was the most common pathological diagnosis (36.7%) overall. The proportion ofIgA nephropathy increased significantly with time (p< 0.001), while minimal change disease and acute post-streptococcalglomerulonephritis decreased significantly (p< 0.001 and p= 0.013, respectively).
Conclusions:
The results demonstrated that the clinical indications and pathological diagnoses in patients who underwent kidneybiopsies changed significantly over the last 30 years. (Korean J Med 2013;84:379-388)
서 론
경피적 신생검은 1934년 Ball [1]에 의해서 처음 시도된 이래, 현재까지 방법의 차이는 있지만 신장 질환의 진단에 있어서 매우 중요한 진단 방법이며 사구체 질환의 형태학적 연구를 통해서 사구체 질환의 더 자세한 본태를 이해하고 치료 대책을 세우는데 지극히 중요한 것으로 사료된다. 경피적 신생검의 도입 이후 면역형광현미경 검사 및 전자현미경 검사의 발달로 사구체 질환의 진단에 있어 최근 이들은 광학현미경 검사와 함께 필수적인 검사방법으로 자리 잡았다.
국내에서는 1960년대 초부터 Seok [2] 등에 의해 경피적 신생검이 임상에 도입되었으며, 본원에서는 1980년 1월 첫 신생검을 실시한 이래 2010년 12월까지 3,000예 이상의 신생검을 시행하였다.
신장 질환은 신생검 시기, 연령, 인종 등에 따라 발생 빈도 및 질환의 분포에 차이가 있는 것으로 알려져 있는데[3], 이는 시대에 따른 신생검 적응증의 변화도 일부 관여한 것으로 생각된다. 우리나라에서는 1990년대 이전에는 주로 신증후군과 같은 임상적 증상을 동반하는 신장 질환이 의심되는 환자에서 경피적 신생검을 시행한 예가 많아서 미세변화신증이 가장 흔한 신장 질환으로 보고되었으나 1990년대 이후 사회 경제적 발달과 건강 검진 사업의 확대로 인해 무증상 요검사 이상 환자에서도 경피적 신생검을 적극적으로 시행하게 됨에 따라 면역글로불린 A 신증(IgA신증)의 빈도가 최근 급격히 증가하고 있다[4-7].
서구에서는 막성 사구체신염이 성인 신증후군의 가장 흔한 원인으로 알려져 왔지만 최근에는 초점분절성사구체경화증의 빈도가 증가하는 경향이며 북미지역의 흑인과 스페인계 인종에서는 가장 흔한 신장 질환으로 보고되고 있다[8]. IgA신증의 경우 주로 뚜렷한 임상증후 발생 시에만 신생검을 실시하는 북미 지역은 무증상 요검사 이상이 있는 환자에서도 적극적인 신생검을 시행하는 지역에 비하여 빈도가 현저히 낮게 보고되었다[4-7]. 이런 점은, 신장 질환의 빈도가 의사의 판단 기준에 따른 신생검의 적응 범위에 따라 질환의 빈도가 달라질 수 있음을 시사한다.
연구자는 충남대학교병원에서 과거 30년간 시행된 경피적 신생검을 시행받은 환자들을 대상으로 신생검 시기에 따른 당시의 임상상 및 신장 질환의 변화 양상을 알아보고자 본 연구를 수행하였다.
대상 및 방법
대상
1981년 1월부터 2010년 12월까지 충남대학교병원에 입원하여 경피적 신생검을 시행받은 15세 이상 91세 이하의 3,052명의 환자를 대상으로 신생검 당시의 나이, 성별, 임상상, 최종 병리 진단에 대해서 후향적으로 조사하였다. 조사대상 중 외과적 절제술을 통한 신생검을 시행한 경우는 대상에서 제외하였다.
조사 대상자들을 경피적 신생검 당시 임상상으로 무증상 요검사 이상(abnormal urinalysis), 신증후군(nephritic syndrome), 급성 신장손상(acute kidney injury), 신장이식 후 신기능 이상(post-Kidney transplantation), 기타(others)로 분류하였다. 대상자들은 신생검 전 혈소판, 출혈 및 응고시간, prothrombin 시간, 혈중 요소질소치(BUN), 혈정 크레아티닌치(creatinine), 총 콜레스테롤치(total cholesterol), 지방산치(triglycride) 그리고 요검사(urinalysis)를 실시하였다. 또한 사구체 신염과 관련된 혈청 검사(Ig G,A,M, C3, C4, FANA, anti-dsDNA antibody, anti-GBM antibody, ANCA 등)를 시행하였다.
시기별 신생검의 적응증, 사구체 질환의 빈도를 비교하기 위해서 신생검 시기를 10년 단위로 구분하여 1981년부터 1990년까지를 I기, 1991년부터 2000년까지를 II기, 2001년부터 2010년까지를 III기의 세 시기로 나누어 비교 분석하였다.
방법
신생검
경피적 신생검 방법으로는 1981년부터 2005년까지는 신장의 영상을 단순 X-선 사진으로 확인하여 14 G Franklin 변형 Vim-Silverman 생검침을 사용하여 시행하였고, 이후 현재까지 16 G 자동총생검침(Medical Device Technologies, USA)으로 초음파 지침(ultrasonography guided)하에 경피적 침생검을 시행하였다.
신생검 조직은 10% formaldehyde 용액에 고정한 후 파라핀 포매를 한후 3 μm의 두께로 연속 박절하여 Hematoxylin-eosin, PAS, Silver methenamine 및 Massons's trichrome으로 염색하였다. 면역형광현미경 검사를 위해 동결절편을 만든 후 2 μm 두께로 박절하여 IgG, IgA, IgM, C3, C4 및 fibrin에 대한 항 면역글로불린을 이용하였다. 전자현미경 검사를 위해서 신생검 조직을 microtome (MTXL, USA)로 1 mm3의 크기로 세절하여 2.5% glutaraldehyde-PBS 용액 전고정을 하고 후 epon혼합물로 포매하여, 60-90 nm로 박절한 greed를 제작하여 투과전자현미경(Hitachi H-7650, Japan)으로 관찰하였다.
신생검 당시의 임상상의 분류
1) 무증상 요검사 이상(asymptomatic urinalysis abnormality): 임상증상 없이 정기검진 등에서 우연히 발견된 미세 현미경적 혈뇨, 단백뇨 등의 요검사 이상으로 내원하여 신생검을 시행한 환자.
2) 신증후군(nephrotic syndrome): 전신적인 부종의 증상이 있으면서, 요검사에서 하루에 3.5 g 이상의 단백뇨가 검출되거나 혈청 알부민치가 3.0 g/dL 이하로 측정되어 신증후군의 진단 기준에 합당하며 원인평가를 위해서 신생검을 시행한 환자.
3) 급성 신장손상(acute kidney injury): 신기능이 정상 혹은 안정적인 상태에서 급격한 신기능 장애를 보여 신기능의 장애의 원인 평가를 위해서 신생검을 시행한 환자.
4) 신이식 후 신기능이상(post-Kidney transplantation): 신장 이식 후 추적관찰 중 신기능감소 등으로 원인평가를 위하여 신생검을 시행한 환자.
5) 기타(others): 상기의 1)-4)의 경우를 제외하고 전신질환(전신성 홍반성 낭창, 용혈성 요독성 증후군 등)과 관련된 신질환, 가족성 신질환, 신이식 공여자 등으로서 신생검을 시행한 환자.
신생검 후 병리학적 진단
신조직은 광학현미경, 면역형광현미경, 전자현미경으로 관찰하여 최종적인 신생검 조직병리를 진단하였다. 충남대학교 병원 조직병리과에서의 조직병리 진단과 임상적인 진단을 수렴하여 분류하였다. 병리학적 진단에 있어서 전자현미경은 1992년에 도입되어 그 이후부터 병리학적 진단에 이용되었다.
일차성 사구체 질환으로는 IgA신증(IgA nephropathy), 미세변화 증후군(minimal change disease), 막성 사구체신염(membranous glomerulaonephritis), 초점성분절성사구체신염(focal segmental and global sclerosis nephritis) 등을 포함하였으며, 이차성 사구체 질환으로는 전신성 홍반성 낭창(lupus nephritis), B형 바이러스성 간염관련 사구체신염(Hepatitis B virus associated glomerulonephritis), Henoch-Schönlein 자반증성 신염(Henoch-Schönlein purpura associated glomerulonephritis), 혈관염과 동반된 신염들(Wegener’s granuomatosis, ANCAassociated microangiopathic polyangitis associated glomerulonephritis 등), 당뇨병성 신증(diabetic nephropathy), 고혈압성 신증(hypertensive nephropathy) 등을 포함하였다.
통계학적 분석
연령, 성별, 임상상, 병리진단 등에 대해서 1981-1990년을 I기, 1991-2000년을 II기, 2001-2010년을 III기로 나누어서 시대별에 따른 변화를 비교하였고, 모든 기술적 자료는 평균과 백분율(%)로 나타내었다. 시대별 연령, 성별, 임상상, 병리진단의 분석은 집단 간의 연속 변수의 비교를 위해서 모수적 방법으로는 Student t-test를 비모수적 방법으로는 Mann- Whitney법을 이용하였다. 세 집단간의 연속 변수의 비교는 분산분석을 이용하였다. 비연속 변수의 비교에는 교차분석을 통한 χ2 검정을 이용하여 비교하였다. 모든 통계자료는 SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)®을 이용하여 수행하였으며, p 값이 0.05 미만인 경우 통계학적으로 유의한 차이가 있는 것으로 간주하였다.
결 과
생검 환자의 연령과 성별 분포
1981년 1월에서 2010년 12월까지 충남대학교병원에서 경피적 신생검을 시행받은 환자는 3,052명으로, 1981년에서 1990년까지는 397명, 1991년에서 2000년까지는 1,033명, 2001년에서 2010년까지는 1,622명이었다.
총 3,052예의 신생검 중에서 의무기록을 통해 임상상과 최종 병리진단의 확인이 가능하며 부적절한 조직으로 진단이 불가능한 경우를 제외한 2,412예를 대상으로 하였다.
총 2,412예의 연령분포는 15세에서 91세였고, 신생검을 시행한 환자의 평균나이는 36.1 ± 15.8세였다(Table 1). 남자가 1,385명, 여자가 1,027명으로 남, 녀 비는 1.3:1로 남성이 많았다(Table 2). 남녀 성별과 나이에 따른 분포에서는 남자가 20대가 가장 많았으며 여자는 30대가 가장 많았다(Fig. 1).
Distributions of age according to time period
Distributions of male to female ratio according to time period
Distributions of age and sex for all patients (1981-2010).
시대별로는 I기에는 총 263명으로 남자 164명 여자 99명으로 1.7:1, II기에는 총 634명으로 남자 336명 여자 298명으로 1.1:1, III기에는 총 1,515명으로 남자 885명 여자 630명으로 1.4:1이었다(Table 2).
신생검의 시기에 따른 연령의 변화
대상 환자 2,412명의 당시 연령 분포는 20-29세가 583예(24.2%)로 가장 많았고, 그 다음으로 30-39세가 466예(19.3%), 40-49세가 428예(17.7%)순이었다(Table 1). 신생검 시행 시기에 따른 환자의 연령 변화는 I기에는 평균 연령이 28.8 ± 11.6세였으나, II기 33.9 ± 14.4세, III기 38.8 ± 17.3세로 시간이 지날수록 평균 연령이 유의하게 증가하였다(p< 0.001). 연령별 분포를 보면 70세 이상의 고령환자 비율이 I기에는 한 례도 없으나 III기에서는 5.8%로 유의하게 증가하였다(p< 0.05). 전체 대상 환자 중 40-49세의 환자들의 비율은 I기 12.5%에서 III기 19.7%로 유의하게 증가하였고(p= 0.001), 50-59세의 환자들의 비율도 I기 6.8%, III기 11.4%로 유의하게 증가하였다(p= 0.01). 반면 20-29세 사이의 환자비율은 I기 45.3%에서 II기 27.4%, III기 19.2%로 유의하게 감소하였으며(p< 0.001), 10-19세와 30-39세의 환자 비율은 시기에 따른 차이가 없었다(Table 1).
신생검 당시의 임상상의 변화
대상 환자 2,412예의 신생검 임상상으로는 무증상 요검사 이상이 1,548예(64.2%)로 가장 많았으며, 그 다음으로 신증후군이 520예(21.6%), 급성 신손상이 147예(6.1%), 신이식 후 신기능 이상이 51예(2.1%) 순이었으며 그 이외 기타의 경우는 146예(6.0%)이었다(Table 3).
Indications for kidney biopsy according to time period
시기별 임상상의 변화는 무증상 요검사 이상이 I기 47.5%, II기 59.5%, III기 69.0%로 모두에서 가장 많은 비율을 차지하였으며 유의하게 증가하는 경향을 보였다(p< 0.001). 신생검 당시의 임상상으로 신증후군은 I기, II기, III기 각각 45.6%, 27.7%, 14.8%로 유의하게 감소하였다(p< 0.001). 급성 신장손상은 I기 1.2%, II기 2.7%, III기 8.4%로 유의하게 증가하였으며(p< 0.001), 신이식 후 신기능 이상도 I기에는 한례도 없던 것이 III기에는 3.2%로 유의하게 증가하였다(p< 0.001, Table 3).
연령대에 따른 신생검 당시 임상상의 분석에서는 15-19세의 경우 무증상 요검사 이상이 가장 많은 비율을 차지하였고 연령이 증가할수록 그 비율은 유의하게 감소하였다(p< 0.001). 반대로 신증후군, 급성 신장손상의 경우 15-19세에서 가장 적은 비율을 나타냈으며 연령이 증가할수록 유의하게 증가하였다(p< 0.001). 기타의 경우는 연령대별로 유의한 차이를 보이지 않았다(p> 0.05, Fig. 2).
Distributions of age according to the indications for the kidney biopsy.
신생검 결과
전체 대상 환자들에서 병리조직학적 검사결과는 일차성 사구체질환이 1,601예(65.3%), 이차성 사구체질환이 333예(13.6%), 유전성 사구체질환이 306예(12.5%), 세뇨관 질환 53예(2.2%), 신이식 후 거부반응 39예(1.6%)였다. 그 외 정상 또는 경미한 변화만 있는 경우가 각각 8예(0.3%), 72예(2.9%)가 있었으며, 생검조직의 불충분한 획득이 38예(1.6%)가 있었다(Table 4).
Pathological diagnosis of the kidney biopsies in all patients
전체 대상 환자 중 IgA신증이 898명(37.2%)로 가장 많았으며, 그 다음으로 비박성 사구체 기저막질환(Thin basement membrane disease)이 285예(11.8%), 미세변화 증후군이 244예(10.1%), 막성 사구체신염(membranous GN)이 169예(7.0%) 순이었다.
일차성 사구체질환 중에서는 IgA신증이 898명(56.1%)로 가장 많았고, 그 다음으로 미세변화신증 244예(15.2%), 막성 사구체신염 169예(10.6%), 메산지움증식성 사구체신염 133 예(8.3%), 초점분절성사구체경화증 123예(7.7%)순이었다. 그 외 막증식성 사구체신염 30예(1.2%), IgM신증 4예(0.1%)씩 있었다(Table 5).
Distributions of the renal biopsy findings in the three time periods
생검시기에 따른 일차성 사구체질환의 빈도 변화는 IgA신증은 I기 29.6%에서 II기 31.0% III기 40.8%로 유의하게 증가하였다(p< 0.001). 반면 미세변화신증은 I기 36.5%에서 II기 9.6% III기 5.7%로 그 비율이 유의하게 감소하였다(p< 0.001). 그 외 막성 사구체신염, 초점분절성사구체경화증의 비율은 시기에 따라 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 5).
이차성 사구체 질환에서는 루푸스 신염이 131예(39.3%)로 가장 많았으며 그 다음으로 Henoch-Schönlein 자반증성 신염 63예(18.9%), B형 바이러스성 간염관련 사구체신염 52예(15.6%), 감염 후 사구체신염 29예(8.7%), 당뇨병성 신증 26예(7.8%)순이었으며 그 외 고혈압성 신증 10예(3.0%), 아밀로이드증 9예(2.7%), pauci-immune 사구체신염 8예(2.4%), 경쇄침착관련 사구체신염 5예(1.5%)있었다(Table 5).
신생검 시기에 따른 이차성 사구체 질환의 빈도변화는 Henoch-Schönlein 자반증성 신염은 I기 1예(0.4%), II기 12예(1.9%), III기 50예(3.2%), B형 바이러스성 간염관련 사구체신염이 I기 2예(0.8%), II기 9예(1.4%), III기 41예(2.7%) 그리고 당뇨병성 신증이 I기에는 한례도 없었다가 II기 1예(0.2%), III기 25예(1.6%)로 유의하게 증가하였다(각각 p= 0.047, p< 0.001, p= 0.004). 감염 후 사구체신염은 I기 3.4%에서 III기 1.2%로 유의하게 감소하였다(p= 0.013). 이외 루푸스 신염, 고혈압성 신증, 아밀로이드증, pauci-immune 사구체신염, 경쇄침착관련 사구체신염의 비율은 시기에 따라 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 5).
유전성 신질환으로는 비박성 사구체 기저막 질환이 유전성 신질환 환자 306명 중 285예(93.1%)로 가장 많았으며, Alport 증후군이 8예(2.6%), 항기저막 사구체질환이 8예(2.6%), Nail-patella 증후군 3예(1.0%), Fabry 질환 및 Fibrillary-immuotactoid 질환이 각각 1예(0.3%)씩 있었다. 비박성 사구체 기저막 질환의 시대별 변화는 I기 18예(10.8%), II기 71예(10.9%), III기 196예(12.7%)로 유의하게 증가하였다(p< 0.01). 그 외 유전성 신질환은 그 수가 적어 통계학적 유의성을 구할 수 없었다(Table 5).
고 찰
경피적 신생검은 신질환의 병리조직학적 진단과 치료 방침 결정, 예후판정에 중요한 지표가 된다. 경피적 신생검의 도입으로 신질환의 조직 병리학, 병인 기전 및 분류에 획기적인 발전이 이루어졌으며, 면역형광현미경검사 및 전자현미경검사의 발전으로 사구체질환의 병리조직학적인 이해를 넓히고 체계적인 지식을 확립할 수 있게 되었다. 신생검으로 진단된 사구체질환의 분포도는 신생검의 적응증, 병리학적 진단 및 분류 방법에 따라 차이를 보일 뿐만 아니라 연령, 인종, 시행 시기, 각 센터의 신생검 시행 방침 등에 따라 차이를 보일 수 있다.
본 연구는 충남대학교병원에서 30년간 시행된 경피적 신생검을 시행한 환자들을 대상으로 하였으며 총 2,412예가 연구에 포함되었다. 병리진단은 광학현미경, 면역형광현미경, 전자현미경을 이용하였으며, 본 연구에서 전자현미경은 1992년 이후부터 진단에 도입되었다.
신생검을 받은 환자의 평균 연령은 36.1세였으며 시기에 따라 1990년 이전에는 평균 연령이 28.8세이었다가 2001년 이후는 38.8세로 유의하게 연령이 증가하였다(p< 0.001, Table 1). 이는 Stratta 등[8]의 연구에서 신생검을 받은 환자의 평균 연령이 1970년대 이전 29.3세에서 1990년 이후 47세로 유의하게 증가하였다고 보고한 것과 유사한 결과이며, Simon 등[4]도 1980년 이전에 비해 1980년 이후 신생검을 받은 환자의 연령이 증가한다고 보고하였다. 이러한 결과는 최근 신생검을 받은 고령환자의 비율이 급격히 증가하는 것과 관련이 있을 것으로 생각하며 본 연구에서도 70세 이상의 고령 환자 비율이 1990년대 이전에는 한 예도 없었으나 2001년 이후 5.7%로 증가하였다. 신생검을 받은 환자의 남녀비는 1.3:1로 남자의 비율이 다소 높았으며 이는 국내의 Choi 등[3]의 1.5:1, Lee 등[9]의 1.3:1과 비슷한 결과이나, Chang 등[10]의 1.02:1과는 다소 차이가 있었다. 마찬가지로 외국의 Simon 등[4]도 남녀 비를 1.3:1에서 1.6:1로 보고하였고, Rivera 등[11]의 연구에서도 남녀 비를 1.3:1로 남자의 빈도가 높음을 보고한 바 있다. 이것은 남성들의 사회경제적 위치로 검진 및 진료의 기회가 많은 것으로 설명하고 있다[4,11].
신생검을 시행하게 된 임상적 적응증으로 1990년 이전에는 신증후군이 45.6%을 차지하였으나 2001년 이후에는 14.8%로 현저히 감소하였다. 무증상 요검사 이상으로 신생검을 시행한 경우는 1990년 이전 47.5%에서 2001년 이후 69.0%로 유의하게 증가하였다. Stratta 등[8]의 연구에서도 1970년대에는 무증상 요검사 이상이 3.5%에 불과하였으나 1990년대에 29.6%로 현저히 증가하였다고 보고하였다. 이는 경제사회의 발달과 더불어 건강검진의 보편화로 무증상 요검사 이상의 검출율이 증가하였고, 이들 환자에서 적극적으로 신생검을 시행했기 때문으로 생각된다.
신생검으로 진단된 사구체질환의 시기에 따른 빈도 변화는 IgA신증과 미세변화신증에서 가장 뚜렷하였다. 1990년대 이전에는 미세변화신증이 전체 일차성 사구체질환의 36.5%를 차지하였고 IgA신증은 29.6%였으나, 2001년 이후에는 IgA신증의 비율이 40.8%였으며 미세변화신증은 5.7%로 현저하게 감소하였다. 이것은 Chang 등[10]이 1987년에서 2006년까지 신생검 분석결과에서 IgA신증은 25.6%에서 34.5%로 증가하고 미세변화신증은 23.2%에서 7.0%로 감소한 결과와 유사하였다.
성인 사구체신염 환자들을 대상으로 한 Oh 등[12]의 연구에 의하면 1979년부터 1993년까지 시행된 신생검 분석에서 전체 대상 환자 중 미세변화신증이 26.3%, IgA신증이 25.1%를 차지한 것으로 보고하여 본 연구의 1990년 이전 성적에 비해 IgA신증의 비율이 다소 낮았다. 본 연구와 비슷한 환자군을 대상으로 하여 1990년대 시행된 신생검을 분석한 Lee 등[9]의 연구에서는 일차성 사구체신염 중 IgA신증이 39.5%, 미세변화신증이 19%를 차지한다고 하여 본 연구의 1991년 이후 결과와 유사하였다. 또한, Park 등[13]은 혈뇨 및 단백뇨를 보인 성인 환자의 장기 추적 조사에서 신조직검사를 시행한 결과 IgA신증이 79명 중 60명(75.9%), 막증식성 사구체신염이 7명(8.9%), 메산지움병변 9명(11.4%), 기타 3명(3.8%)로 보고하였다.
일본의 한 연구[14]에서도 일차성 사구체질환 중 IgA신증이 47.4%를 차지하여 본 연구와 비슷하였으나, 국내 Kim 등[15]의 연구에서는 24.3%로 다소 차이를 보였다. 외국의 경우 Rivera 등[11]이 1994년부터 1999년사이의 스페인 인구를 대상으로 시행한 신생검을 분석한 결과 전체 사구체질환 중 IgA신증이 가장 많은 비율을 차지한다고 보고하였다.
IgA신증의 빈도는 지역적, 인종적으로 차이를 보이는 것으로 알려져 있는데, Levy 등[16]은 지역별로 일차성 사구체신염 중 IgA신증이 차지하는 비율을 조사한 결과 아시아 지역의 경우는 20-50%로 비교적 높게 보고되고 있는 반면에 유럽지역의 경우는 10-30%, 북미 지역은 10-20%로 빈도가 낮았으며 같은 지역이라도 연구자에 따라 빈도의 차이가 크다고 하였다. 이러한 다양한 빈도의 원인으로 인종적 차이, 즉 흑인에서 IgA신증의 발생율이 낮은 반면, 황인종에서는 IgA신증의 발생율이 높다는 점과 각 센터에 따른 신생검의 적응 기준의 차이를 지적하였다. 최근 Nair 등[6]은 북미 환자에서 IgA신증의 빈도가 낮게 보고된 것은 경미한 요 이상이 있는 환자에서 신생검을 적극적으로 시행하지 않았기 때문으로 보고하였다.
최근 IgA신증의 빈도 증가에는 앞서 언급한 건강 검진의 보편화 및 신생검 적응증의 확대뿐 아니라 면역형광현미경검사의 보편화도 관여했을것으로 생각한다. Heaf 등[17]은 다른 유럽 지역의 연구들에 비해 덴마크 지역에서 IgA신증의 빈도가 비교적 낮았다고 보고하였는데, 이는 전체 신생검을 시행받는 환자들의 22%에서 면역형광현미경검사가 생략되어 IgA신증의 빈도가 저평가되었을 가능성이 있다고 하였다.
우리나라에서 특히 IgA신증의 빈도가 증가한 다른 이유로는 군대 신체검사와 관련이 있을 것으로 생각한다. 징병 신체검사 검사규칙에 따르면 신생검을 통해 사구체 신염과 신증후군 등의 신장 질환을 진단받은 경우에 군생활을 하지 않고 면제 혹은 공익근무 판정을 받을 수 있다. 주된 징병 신체검사 시기인 15세에서 29세에서 여자와 다르게 남자에서 신생검을 받는 경우가 가장 많았으며(Fig. 1), 신생검의 이유도 무증상 요이상이 가장 많았다(Fig. 2). IgA신증 환자는 무증상 요이상을 특징으로 하는 경한 신장 질환을 가지고 있는 경우가 대부분이기 때문에 IgA신증의 빈도가 증가하는데 기여했을 것으로 생각된다.
미세변화신증의 빈도는 본 연구에서는 최근 들어 그 비율이 급격히 감소하였는데 이는 국내에서 1985년도부터 1987년도까지 신생검을 분석한 Kim [18]등의 연구에서 미세변화신증이 32.2%를 차지한다는 보고에 비해 매우 감소했음을 알 수 있다. 그러나 이런 결과는 Korbet 등[19]의 성인 신증후군 환자의 신생검을 분석한 결과 1984년 이전에는 미세변화신증이 27-28%를 차지하였으나 1984년 이후에는 9-14%로 감소하였다는 보고와 유사하다. 또한 Simon 등[4]이 프랑스 지역의 인구를 대상으로 한 역학 연구에서도 미세변화신증의 발병율이 80년대 이전 인구 십만명 당 1.2명에서 90년대 이후 0.7명으로 감소하였으며, Swaminathan 등[5]도 인구 십만명 당 미세변화신증 발병율이 1983년 이전 0.4명에서 1994년 이후 0.2명으로 감소함을 보고하여 구미에서도 미세변화신증의 빈도가 최근 감소하고 있음을 알 수 있다. 그 이유로 과거 신증후군에 대해서 신생검을 시행하는 비율이 높았으나 최근 들어 검진상 요검사 이상으로 신생검을 시행하는 경우가 증가하여 상대적으로 그 빈도가 감소한 것으로 설명하고 있다.
본 연구에서 막성 사구체신염의 빈도는 전 기간에 걸쳐 비슷하였으나 Simon 등[4]은 1976-1980년 사이에는 막성 사구체신염이 인구 십만 명당 1.2명에서 발생하였으나, 1986-1990년 사이에는 1.7명으로 그 빈도가 증가하였음을 보고하였고, Stratta 등[8]도 막성 사구체신염의 빈도가 증가하는 경향을 보인다고 하였다. Korbet 등[19]은 특히 백인에서 막성 사구체신염의 빈도가 증가하는 경향을 보이며, 흑인의 경우 45세 이상에서 비율이 증가함을 보고하였다. 그러나 Braden 등[7]은 1980년 이전 막성 사구체신염의 비율이 38%에서 1990년 이후 14.5%로 유의하게 감소하였다고 하였고, Simon 등[4]은 빈도가 점차 감소하는 경향을 보이고 있으며 60세 이상에서가 60세 이하에 비해 그 빈도가 높기는 하지만 60세 이상의 환자군에서도 마찬가지로 막성 사구체신염이 감소하고 있다고 보고하고 있어 빈도 변화에 대해서는 좀 더 많은 환자군을 대상으로 한 연구가 필요할 것으로 생각한다.
초점분절성사구체경화증의 빈도는 약 5.0%로 전 기간에 걸쳐 비슷하였는데 이는 국내의 Lee 등[9]의 7.5%, Choi 등[3]의 6%와 Kim 등[18]의 5.5%와 비슷했고, 성인만을 대상으로 한 Oh 등[12]의 13.8%보다는 다소 낮았다. 초점분절성사구체경화증의 빈도는 외국의 경우 빈도가 점점 증가한다는 보고와[4,5,20,21], 그렇지 않다는 상반된 보고[4,8,22]들이 있다. Haas 등[21]은 1974년부터 1993년까지 약 20년간 신생검 자료를 분석한 결과 초점분절성사구체경화증의 연간 빈도가 4-10%에서 12-25%로 현저히 증가하였다고 보고하였으며 여기에는 변형형의 초점분절성사구체경화증의 진단율이 높아진 것이 일부 관여하였을 것이라고 주장하였다. Braden 등[7]은 특히 북미 지역의 젊은 연령의 흑인과 스페인계 인종에게서 초점분절성사구체경화증의 빈도가 증가하는 경향이 두드러지며 백인에서는 유의한 차이가 없다고 하였고, Swaminathan 등[5]도 이와 유사한 결과를 보고하면서 인종적인 차이가 관여할 것이라고 제시하였다. 본 연구에서는 시기에 따른 초점분절성사구체경화증의 빈도는 크게 변화가 없어 다른 유럽 및 아시아의 보고들과는 비슷하였다[4,8,22]. 이는 인종적인 차이뿐 아니라 HIV 감염의 유병율, 약물 남용 등 환경적 요인이 각 나라에 따라 차이가 있기 때문으로 생각된다.
본 연구에서 이차성 사구체신염 중 루푸스 신염이 약 39.3%로 가장 빈도가 높았고 다음으로 H-S자반증성 신염과 B형 바이러스성 간염 관련 신염은 각각 18.9%, 15.6%를 차지했다. 이는 1993년 이전 국내의 Oh 등[12]이 루푸스 신염이 47.2%, 바이러스성 간염 관련 사구체신염이 31.6%으로 보고한 연구와 Kim 등[18]이 바이러스성 간염 관련 사구체신염이 47.1%, 루푸스 신염이 33.7%으로 보고한 연구에 비해 다소 다른 빈도이나 1990년대에 시행된 Lee 등[9]의 연구에서 루푸스 신염 36.8%, 바이러스성 간염 관련 사구체신염 19.3%과 유사하였다. 외국의 경우, 이차성 사구체신염 중 루푸스 신염 다음으로 당뇨병성 신염의 비율이 높아서 본 연구와 다른 결과를 보였다[23,24]. 그러나 본 연구에서는 당뇨병성 신증은 이차성 사구체질환 중 약 7.8%로 90년대 이전의 Kim [25]의 연구에서의 30.9%에 비해 낮은 빈도를 보였으며 마찬가지로 외국의 연구에 비해 적은 경향을 보였다. 이는 당뇨병 환자에서는 단백뇨가 있더라도 특별한 경우가 아니면 일반적으로 신생검을 시행하지 않았기 때문으로 생각된다.
향후 한국에서의 신장 질환의 발생빈도, 신장 질환의 변화양상 등을 보다 더 정확하게 알아보기 위해서는 더욱 많은 환자를 대상으로 다기관 임상연구가 필요할 것으로 생각한다.