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Korean J Med > Volume 84(2); 2013 > Article
급성 호흡곤란증후군 환자에서 발생한 거대세포바이러스 대장염에 의한 장협착

Abstract

결론적으로 거대세포바이러스 대장염은 면역기능이 유지된 사람에게서는 드문 질환으로 알려져 있으며 그에 따른 합병증으로 대장협착이 발생한 경우는 더욱 흔하지 않다. 연자들은 정상면역을 가진 성인에서 폐렴에 의한 급성 호흡곤란 증후군과 패혈증으로 중환자실 치료 중 지속적인 복부통증, 고열, 혈변으로 대장내시경을 시행하여 거대세포 바이러스 대장염을 진단하였고 이로 인한 장협착이 발생하여 장절제술까지 시행한 1예를 경험하여서 보고하였다.

Cytomegalovirus (CMV) infection has been described in immunosuppressed individuals such as patients with AIDS, those receiving chemotherapy, and post-transplantation. CMV can cause severe disease either via reactivation of latent virus or via primary infection. In immunocompetent patients, CMV infection is usually transient and does not exhibit many symptoms. The colon is the site most frequently affected by severe CMV disease in immunocompetent patients. Clinically, CMV colitis commonly presents with diarrhea, fever, and abdominal pain. Although some patients recover spontaneously, others suffer from severe complications, such as bowel perforation, severe gastrointestinal bleeding and, rarely, stricture, and surgery is the choice of treatment in these patients. We report a case of stricture of the proximal transverse colon, presenting as a complication of CMV colitis, in an immunocompetent man with acute respiratory distress syndrome. We performed laparoscopic segmental resection of the proximal transverse colon. (Korean J Med 2013;84:284-289)

서 론

거대세포바이러스(Cytomegalovirus)는 후천성 면역 결핍증이나 장기 이식을 받은 환자, 면역억제 치료를 받고 있는 환자, 항암치료를 받은 암환자에서처럼 면역기능이 떨어져 있는 경우에는 기회감염을 잘 일으키나 면역 기능이 정상인 성인에게는 매우 드물게 감염을 일으키며 감염이 되더라도 그에 의한 증상은 거의 없거나 경한 경우가 많다. 그러나 본 증례에서처럼 정상 면역을 가진 성인에서도 심한 감염을 일으킬 수가 있으며 특히 중환자가 오랜 시간 집중치료실 치료를 받았거나 기계호흡을 장시간 하였을 경우, 패혈증이 있었거나 입원 24시간 이내에 수혈을 받은 경우, 당뇨병이나 신부전, 암과 같은 동반 질환이 있는 경우에는 더욱더 CMV 감염이 잘 발생하게 된다[1]. 거대세포바이러스 대장염의 임상 증상으로는 흔하게 복통, 설사, 혈변, 고열 등이 있으며 드물게 장협착까지 발생할 수 있으나 그 빈도는 매우 낮은 것으로 알려져 있다. 우리나라에서는 정상면역을 가진 성인에서 소장폐색으로 발현된 회장말단의 CMV 장염을 회장절제로 치료한 증례[2]는 보고된 바 있으나, 정상면역을 가진 성인에서 급성호흡곤란 증후군과 패혈증으로 장기간 집중치료실 치료 후 거대세포바이러스 대장염이 발생하였고 이로 인한 합병증으로 대장협착까지 발생하여 수술로 치료한 증례는 국내에서는 보고된 바 없기에 1예를 보고하는 바이다.

증 례

52세 남자가 내원 일주일 전부터 기침, 가래, 미열이 있었고 하루 전부터 호흡곤란이 심해져 본원 응급실에 내원하였다. 35갑년의 흡연자였으며 3년 전부터 당뇨병으로 경구혈당강하제를 복용하고 있었고 스테로이드 등의 면역억제제 사용력이나 수혈병력, 복부 수술의 병력은 없었다.
응급실 내원 당시 혈압 142/89 mmHg, 맥박수 138회/분, 호흡수 40회/분, 체온 38.2℃였다. 의식은 명료하였으나 호흡이 거칠었다. 흉골간 함몰(intercostal retraction)이 있었고 양측 폐야에서 거품소리(crackle)가 들렸다. 대기 중 동맥혈가스분석은 pH 7.38, PaCO2 29 mmHg, PaO2 38 mmHg, HCO3- 16 mmol/L, 산소포화도 72%가 있었다. 흉부엑스선에서 양쪽 폐 침윤 소견이 있었고 흉부 전산화 단층촬영에서도 양측 전폐에 air-space consolidation 및 간유리 음영과 그에 따른 흉수가 있었다. 내원 시 시행한 전혈구 검사에서 총백혈구 22,190/μL (호중구 60%, 림프구 1%, 단핵구 1%), 혈색소 14.5 g/dL, 해마토크릿 41.5%, 혈소판 197,000/μL였다. 일반화학검사에서 BUN 63.6 mg/dL, Creatinine 1.88 mg/dL, 총 빌리루빈 0.9 mg/dL, AST 92 IU/L, ALT 34 IU/L, 총 단백질 7.4 g/dL, 알부민 2.9 g/dL, 혈당 264 mg/dL, 칼슘 9.2 mg/dL, 인 3.7 mg/dL C-반응단백 27.6 mg/dL, HbA1c 6.9%였다. 혈청 나트륨 135 meq/L, 칼륨 3.5 meq/L, chloride 97 meq/L였다. 소변검사에서 단백 1+, 케톤 trace, 적혈구 2-3/고배율시야, 백혈구 11-15/고배율시야였다. PaO2/FiO2 ratio 190 측정되어 급성호흡곤란 증후군으로 기도삽관 및 인공호흡기 치료를 시작하였다. 내원 6시간째 혈압이 70/50 mmHg까지 떨어져 norepinephrine (0.1 μg/kg/min) 주입 시작하였고 집중치료실로 입원하였다. 입원 당시 시행한 객담배양 검사 및 혈액배양 검사에서 폐렴구균이 동정되어 폐렴구균에 의한 패혈증으로 cefotaxime, piperacillin-tazobactam, ciprofloxacin 등의 주사 항생제 사용 후 폐병변은 호전양상 보였으나 입원 7일째 BUN 158.5 mg/dL, Creatinine 6.35 mg/dL까지 상승하였으며, 동맥혈가스분석에서 pH 7.13, PaCO2 36.8 mmHg, PaO2 112 mmHg, HCO3- 12 mmol/L 측정되었고 이뇨제 투여에도 시간당 소변양이 30 mL 이하로 감소하여 급성신부전으로 혈액투석을 시작하였다. 혈액투석을 시행한지 14일째 신부전은 호전되어 혈액투석은 중지하였다. 입원 28일째 38℃의 고열과 복부의 전반적인 동통 및 설사와 동반된 혈변이 발생하여 S상결장경 검사를 시행하였다(Fig. 1A). S상결장경 검사에서 원심횡행결장에 부분적 궤양과 혈전이 다량 보였으나 급성 출혈소견은 없어 궤양부위에서 조직 검사만 시행하였다. 조직검사 결과상 괴사조직과 염증삼출물 외 특이소견은 없었으며 당시 시행한 Clostridium difficile toxin은 음성이었다. 입원 26일째 인공호흡기를 이탈하고, 기관절개관을 갖고 있는 상태로 일반병실로 전실하였다. 이후에도 미열과 복부동통 및 혈변이 지속되어 입원 37일째 대장내시경 검사를 다시 시행하였다(Fig. 1B). 대장내시경에서 회결장판과 상행결장에 지도모양의 내강을 둘러싸는 궤양이 여러 곳에 관찰되어 조직생검을 시행하였다. 상행결장 조직생검에서 궤양내피세포들의 거대세포성 변화 및 핵내봉입체들이 보였으며 거대세포바이러스 면역조직화학 염색 검사에서 양성소견 관찰되었다(Fig. 2). 두 번째 대장내시경 당시 말초혈액 검사에서 백혈구 10,940/μL (호중구 84.7%, 림프구 6.7%), 혈색소 9.6 g/dL, 혈소판 324,000/μL였고, HIV항체 검사는 음성이었다. 혈액 CMV early 항원도 양성소견 보여 거대세포 바이러스 장염 진단하에 ganciclovir 250 mg을 12시간 간격으로 11일 동안 정맥주사 하였다. 10일 이후 CMV early 항원은 음전되었고, 혈변 및 복통도 호전되어 입원 57일째 환자는 퇴원하였다.
퇴원 3개월 후 환자는 심와부에 간헐적으로 쥐어짜는 듯한 통증을 호소하며 내원하였다. 복부 전산화 단층촬영에서 횡행결장의 중간부터 말단부위까지 국소적으로 내강이 좁아져 있는 소견이 있어(Fig. 3) 대장내시경 검사를 시행하였다. 대장내시경에서는 횡행결장 근위부에 좁아져 있는 내강으로 인해 내시경이 진행하지 못하는 소견 보였으며 협착된 부위 상방으로 궤양이 관찰되었다(Fig. 4). 이전에 있었던 거대세포 바이러스 장염의 합병증으로 인한 협착으로 생각되어 협착 주변의 궤양부위에서 생검을 시행하였고 조직생검으로부터 거대세포바이러스 면역조직화학 염색 검사와 결핵중합효소연쇄반응 검사를 하였으나 모두 음성 소견이었다. 바륨관장검사에서도 횡행결장 중간부위에 최대 지름이 6 mm로 측정되는 국소적으로 내강이 좁아져 있는 소견을 보였다(Fig. 5). 환자는 복강경으로 횡행결장의 협착부위를 국소적으로 절제하는 수술을 시행 받았고 수술로 절제한 조직의 병리검사에서 염증세포 침윤이 있는 궤양과 점막층부터 점막하층까지 섬유화 소견 보였으나, 거대세포바이러스 면역조직화학 염색 검사는 음성이었다. 이후 환자는 특별한 합병증 없이 퇴원하였고 현재 외래에서 경과관찰 중에 있다.

고 찰

본 증례는 당뇨병 및 폐렴으로 인한 급성호흡곤란 증후군이 있었던 환자에서 CMV 대장염이 발생하였고, 이로 인한 합병증으로 장협착이 발생하여 장절제술까지 시행하게 되어 보고하게 되었다.
한번 CMV에 감염이 되면 평생 동안 잠복상태로 존재하게 되는데 면역기능이 정상일 경우에는 증상은 없이 침이나 소변 등에서 바이러스가 나타날 수는 있으나 세포성 면역반응이 관여하여 CMV가 현성감염으로 발전하는 것을 막아준다. 반면에 HIV 환자나 장기이식자 등과 같이 면역기능이 떨어진 경우에는 잠복해 있던 CMV의 재활성화 및 새로운 활성감염으로 인해 심각한 증상을 유발하게 된다[1].
CMV 감염이 가장 흔한 장기는 위장관계이며 그중에서도 대장과 직장에서 호발한다[3]. 내시경적 소견으로는 발적, 부종, 미란 및 궤양 등으로 다양하게 나타날 수 있으며 이는 궤양성대장염, 크론병, 허혈성 장염 등과 감별하기 어렵다.
CMV 대장염의 임상양상으로는 설사, 고열, 혈변, 복통 등이 흔하게 나타나며 비록 대부분의 환자들이 자연적으로 치유되긴 하지만 본 증례와 같이 드물게 장천공, 독성거대결장, 장협착 등의 심각한 합병증이 발생할 수도 있으며 이런 경우에는 수술적 치료가 필요할 수 있다[4].
본 증례에서도 복통, 고열, 혈변의 병력이 있었고 대장내시경에서 다수의 궤양과 발적, 부종 등이 관찰되었다. 그러나 본 예처럼 정상면역을 가진 성인에서 CMV 대장염의 합병증으로 대장협착이 발생하여 수술까지 시행한 경우는 매우 드물었는데, 국내에서는 CMV 대장염으로 인해 대장협착이 발생하긴 하였지만 이로 인한 증상이 없어 추가 시술은 시행하지 않은 증례[5]와 소장폐색으로 발현된 회장말단의 CMV 소장염을 회장절제로 치료한 증례[2] 외에는 보고된 바가 없었다.
CMV 감염의 진단은 위와 같은 임상증상과 더불어 혈액의 CMV IgM titer와 CMV 항원의 측정, 내시경적으로 미란, 궤양 등의 소견이 있으면서 조직학적으로 호염기성 핵내봉입체가 관찰되면 진단이 가능하다[6].
집중치료실 환자에서는 장기간의 기계호흡과 집중치료실 입원기간이 CMV의 높은 감염률과 연관이 있었다[1]. Kalil 등[7]의 연구에 따르면, 집중치료실 치료 병력이 있는 면역기능이 정상인 환자에게 active CMV infection을 일으키는 중요한 위험인자로는 CMV serology 양성, 5일 이상의 중환자실 입실기간, 중증 패혈증, 병의 위중도, 기계호흡 시행기간 등이 있었다. 이런 고위험군에 해당할 때에는 면역기능이 정상이더라도 CMV 감염률은 36%까지 나타났으며 CMV 감염으로 인한 사망률 역시 2배로 유의하게 증가하였다[7]. 또한 중환자에게서 CMV 감염은 나쁜 예후와 연관이 있었는데, Heininger 등[8]의 연구에서는 SAPS score가 41점 이상이고 CMV IgG가 양성인 중환자실 환자의 35.6%에서 CMV 감염이 활성화되었고, 활성화군(55%)이 비활성화군(36%)에 비해 사망률이 더 높았다. CMV 감염 활성화군에서 중환자실 치료기간이 더 긴 경향이었고(평균 30일 vs. 23일, p= 0.0375) 패혈증 자체가 CMV 활성화에 독립적으로 영향을 미치는 것으로 나타났다(p= 0.02) [8]. Jaber 등도 집중치료를 받는 환자에게서 10일 이상 원인이 불명확한 fever가 지속될 때 면역상태와 상관없이 CMV antigenemia를 의심해봐야 한다고 하였다[9]. 본 증례는 이 중 네 가지 위험인자를 가지고 있었다.
면역기능이 정상인 환자에서 발생한 심각한 CMV 감염에서 항바이러스 치료를 해야 하는가에 대해서는 아직까지는 논란이 많은 상태이다. 실제로 집중치료실 환자에서 CMV 감염과 관련된 사망률은 CMV 감염이 없는 군에 비해 유의하게 높았지만 CMV 감염 환자의 약 1/3에서는 항바이러스제의 치료 없이 자연치유가 되었다는 보고가 있다[10]. 특히 gancyclovir와 같은 약제는 골수억제, 간독성 및 기형과 같은 심각한 부작용을 유발할 수 있으므로 집중치료실 환자에게 무조건적으로 강력한 항바이러스 치료를 시행하는 것은 옳지 않으며 CMV 감염의 고위험군을 선별하여 항바이러스제를 사용해야 된다. 이러한 고위험군으로는 패혈증, 고열이 지속되는 경우, 수혈을 받은 경우, CMV viremia가 있는 경우 등이 해당되며 이런 경우에는 빠른 진단과 그에 따른 적절한 치료가 반드시 필요하다고 할 수 있다[1]. 면역기능이 정상인 사람에서 발생한 CMV 대장염의 경과에 대해 메타분석한 연구에 따르면 항바이러스제 치료 없이 저절로 호전된 경우는 31.8%였고 이 중 대부분은 55세 미만이었던 반면, 사망한 경우는 25.5%였으며 이들은 모두 55세 이상으로 나타났다. 또한 고령 외에도 남성 및 당뇨병, 신부전, 암 등과 같은 면역기능과 관련된 동반 질환이 있을 경우, 수술적 치료가 필요한 경우에서 높은 사망률과 관련이 있는 것으로 조사되었으며[10], 이런 경우에는 gancyclovir, foscarnet 등과 같은 항바이러스 치료가 필요한 반면, 55세 미만의 연령 및 동반 질환이 없는 경우에는 항바이러스 치료 없이도 저절로 회복이 가능하다고 하였다.
본 증례처럼 면역기능이 정상인 성인 환자에서도 거대세포바이러스에 의한 장염이 발생할 수 있으며, 특히 당뇨병과 같은 기저 질환이 있거나 급성 호흡곤란 증후군, 패혈증과 같은 심한 질환이 동반되었을 때, 또한 기계호흡 및 중환자실 치료를 오래하였을 때에는 거대세포바이러스에 의한 감염률이 더 높게 나타나며 CMV 대장염의 합병증으로 장협착이 발생하여 수술적 치료가 필요한 경우에는 사망률 증가와도 연관이 있다. 따라서 중환자실 치료를 한 환자에게 있어서 이러한 위험요소와 지속되는 고열, 혈변 등의 증상들이 있을 때에는 정상면역기능을 가졌더라도 거대세포 바이러스 감염을 고려해야 하며 그에 따른 적절한 치료가 동반되어야 한다.

REFERENCES

1. Osawa R, Singh N. Cytomegalovirus infection in critically ill patients: a systematic review. Crit Care 2009; 13:R68.
crossref pmid pmc

2. Nah YW, Suh JH, Kim SS, et al. A case of small bowel obstruction caused by cytomegalovirus infection. J Korean Surg Soc 2002; 62:512–516.


3. Rafailidis PI, Mourtzoukou EG, Varbobitis IC, Falagas ME. Severe cytomegalovirus infection in apparently immunocompetent patients: a systematic review. Virol J 2008; 5:47.
crossref pmid pmc

4. Klauber E, Briski LE, Khatib R. Cytomegalovirus colitis in the immunocompetent host: an overview. Scand J Infect Dis 1998; 30:559–564.
crossref pmid

5. Lee SY. Cytomegalovirus colitis in an immunocompetent adult. Korean J Gastroenterol 2007; 50:75–77.
pmid

6. Hinnant KL, Rotterdam HZ, Bell ET, Tapper ML. Cytomegalovirus infection of the alimentary tract: a clinicopathological correlation. Am J Gastroenterol 1986; 81:944–950.
pmid

7. Kalil AC, Florescu DF. Prevalence and mortality associated with cytomegalovirus infection in nonimmunosuppressed patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2009; 37:2350–2358.
crossref pmid

8. Heininger A, Jahn G, Engel C, Notheisen T, Unertl K, Hamprecht K. Human cytomegalovirus infections in nonimmunosuppressed critically ill patients. Crit Care Med 2001; 29:541–547.
crossref pmid

9. Jaber S, Chanques G, Borry J, et al. Cytomegalovirus infection in critically ill patients: associated factors and consequences. Chest 2005; 127:233–241.
crossref pmid

10. Galiatsatos P, Shrier I, Lamoureux E, Szilagyi A. Metaanalysis of outcome of cytomegalovirus colitis in immunocompetent hosts. Dig Dis Sci 2005; 50:609–616.
crossref pmid

(A) Sigmoidoscopy showed segmental ulceration and blood clots in the distal colon, but no evidence of active bleeding. (B) Total colonoscopy showed segmental encircling geographic active ulceration on the IC valve and ascending colon.
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Figure 1.
(A) Colonic mucosa showing frequent CMV inclusion bodies (× 400, H&E). (B) CMV-infected cells showed brown coloration in both nuclei and cytoplasm (immunohistochemical staining, × 400, S-AB).
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Figure 2.
Abdominopelvic CT showed pericolonic infiltration and focal narrowing of the mid-transverse colon.
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Figure 3.
Colonoscopy showed stricture of the proximal transverse colon due to sequelae of CMV colitis.
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Figure 4.
Barium enema showed a short segmental narrowing of the mid-transverse colon, suggesting stricture due to previous colitis.
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Figure 5.
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