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Korean J Med > Volume 84(2); 2013 > Article
위장관 출혈로 발견된 신세포암의 늦은 십이지장전이 1예

Abstract

저자들은 신세포암으로 우측 근치적 신절제술을 시행하고 22년이라는 긴 시간 동안 무병상태로 지내던 환자에서 위장관 출혈로 발견된 신세포암의 십이지장 단일 전이 증례를 경험하였다. 신세포암으로 신절제술을 시행한 과거력을 가지고 있는 환자들 중 위장관 증상을 보이는 경우 신세포암의 느린 성장속도를 고려하여 내시경 및 영상의학 검사를 통하여 전이성 병변을 확인하는 것이 필요할 것으로 생각된다.

Gastrointestinal metastasis of a renal cell carcinoma is very rare, and the clinical course of the disease ranges from months to several decades. We experienced a case of solitary duodenal metastasis about 22 years after a right nephrectomy for clear-cell type renal cell carcinoma in a 77-year-old man who complained of melena. This case is the longest reported time interval between surgical nephrectomy to presentation with a duodenal metastasis. Patients usually present with recurrence within a year after radical nephrectomy but can present after many years, warranting lifelong surveillance. (Korean J Med 2013;84:245-248)

서 론

신세포암은 성인의 악성종양 중 3%의 유병률을 보이며 25%에서 전이가 발생한다. 전이는 신체의 어느 곳이나 가능하지만 그중 폐, 뼈, 간이 흔하며 위장관으로의 전이는 매우 드물다[1]. 또한 종양의 성장속도가 일정하지 않아 진단 당시에 이미 전이가 있는 경우부터 수년이 지난 후 원격전이로 발견되는 경우까지 다양하다. 일측성 신세포암의 근치적 신절제술 이후 전이 발생의 기간도 다양하다[1]. 그러나 신적출술 이후 무병상태로 지내다 신세포암이 22년 후 십이지장으로 전이한 경우는 전이까지 걸린 시간이 십이지장으로 전이한 문헌보고 중 가장 길다. 저자들은 신세포암으로 우측 근치적 신절제술을 시행하고 22년 동안 무병상태로 지내던 중 위장관 출혈을 통하여 신세포암의 십이지장 단일전이가 확인된 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.

증 례

환 자: 77세 남자
주 소: 흑색변, 호흡곤란
현병력: 환자는 2주 전부터 시작된 흑색변과 점점 악화되는 호흡곤란을 주소로 내원하였다.
과거력: 22년 전 타 병원에서 신세포암으로 우측 근치적 신절제술을 시행하였고, 전립선 비대증으로 약물투여 중 이였으며, 기타 약물 복용력은 없었다. 본원에서 2년 전 시행한 상부위장관 내시경에 특이소견 없었다.
사회력: 흡연 및 음주는 하지 않았다.
진찰 소견: 내원시 혈압 100/70 mmHg, 맥박수 120회/min, 호흡수 20회/min, 체온은 36℃이었다. 의식은 명료하였고, 결막은 창백하였다. 호흡음과 심음은 정상이었고, 복부 촉진에서 압통은 없었으며 간 및 비장비대 소견은 없었다. 직장수지검사상 흑색변이 확인되었다.
검사실 소견: 말초혈액 검사에서 백혈구 8,800/mm3, 혈색소 6.5 g/dL, 헤마토크리트 21.7%, 혈소판 328,000/mm3였으며, 혈중요소질소 16.8 mg/dL, 크레아티닌 1.3 mg/dL, 혈청 철 9 ug/dL, 총 철결합능 391 ug/dL, 페리틴 6.31 ng/mL였다. 요 검사상 단백뇨 trace 적혈구 < 1/high power field였으며, AFP, CA19-9, CEA, PSA와 같은 종양표지자 검사에서도 특이소견은 없었다.
상부위장관 내시경 및 방사선 소견: 상부 위장관 내시경검사에서 발적을 동반하고 표면이 불규칙적인 3 cm 크기의 융기성 병변이 십이지장에 관찰되어 생검을 시행하였다(Fig. 1). 복부전산화단층촬영에서 십이지장 두 번째 부위를 포함하고 있는 약 3 cm 크기의 조영 증강이 있는 종양이 관찰되었다(Fig. 2).
조직 검사 소견 및 임상경과: 내시경조직 현미경 검사에서 clear cells의 nests가 관찰되었으며, 면역 검사에서 EMA, vimentin positive 소견을 보여, 전이성 신세포암으로 진단되었다(Fig. 3). 진단 확인 후 환자는 수술적 치료를 거부하였고, 항암치료 및 보존적 치료를 하면서 추적관찰 중이다.

고 찰

신세포암의 임상양상은 예측 불가능하여 진단 당시 25-30%의 환자에서 전이성 병변을 갖고 있다. 신세포암은 신체의 어느 부위로도 전이가 가능하며 주로 폐(75%), 임파선(36%), 뼈(20%), 간(18%)에 흔하고 부신, 신장, 뇌, 심장, 비장, 소장과 피부전이도 보고된 바 있다[2]. 위장관으로의 전이는 전체의 4%이며, 위장관중에서 소장으로의 전이는 이 중 7.1%에 불과하다[2]. 신장에 국한된 신세포암으로 근치적 신절제술을 받은 경우에는 약 20-30%에서 재발을 하는 것으로 알려져 있으며, 약 5%만이 국소전이를 한다[1]. 신절제술 후 재발하는 경우, 시기는 평균 15-38개월이고, 3년 내에 85%에서 재발한다고 알려져 있다[1]. 하지만 신절제술 후 5년이 지나서 재발하는 경우도 많은 문헌보고가 있으며, 대개 10년이내에 재발하는 것으로 보고되고 있다[3]. 신세포암으로 신절제술 후 전이된 경우 문헌보고 중 가장 긴 기간이 경과한 경우는 Kradjian 등이 31년만의 증례를 보고하였다[4]. 본 증례와 같이 신절제술 후 신세포암이 십이지장에 단일 전이한 경우 중 가장 긴 기간이 경과한 것은 Janzen 등의 보고로 17.5년이었다[3]. 국내에서는 췌십이지장 전이 1예, 십이지장과 대장에 동시에 전이한 1예가 보고되어 있다[5]. 본 증례는 신세포암으로 근치적 우측 신절제술을 시행 받고 22년 후에 십이지장으로 전이되어 위장관 출혈이 발생한 예로 십이지장으로 전이한 문헌보고들 중에서 전이까지 기간이 가장 길었다. 본 증례의 늦은 전이발현 기간을 고려할 때 신세포암으로 치료를 받았던 환자에서 전이발생 여부의 확인은 평생 동안 이루어져야 할 것이다. 또한 늦은 전이를 예측할 수 있는 종양 표지자와 원인인자에 대한 신세포암의 연구가 필요하리라 생각된다.
암이 십이지장으로 전이되는 경로는 혈행성 전이, 임파선을 통한 전이, 복막을 통한 전이, 직접적인 파종 등이 있다. 여러 증례에서 우측 신세포암의 십이지장 전이가 더 많았던 것으로 보아 본 증례의 경우도 우측 신장암의 국소 재발에 의해 인접 장기로의 침습가능성이 높은 것으로 생각된다[6].
신세포암이 위장관에 전이하게 된 경우 출혈, 빈혈, 피로, 장 폐쇄, 천공, 장 중첩, 폐쇄성 황달, 이른 포만감, 복통 등의 임상양상이 나타날 수 있다[5]. 따라서 이러한 증상을 보이는 신세포암 환자는 내시경과 영상의학적인 검사를 통해 전이성 병변을 확인하는 것이 반드시 필요하다. 뿐만 아니라 신세포암의 늦은 성장속도와 발현을 고려하여 신세포암으로 진단 받고 치료 받은 병력이 있는 사람에게서 위장관에 전이성 종괴가 의심될 때 신세포암의 전이성 종괴 가능성을 꼭 염두하고 검사를 시행해야 한다. 내시경을 통하여 종괴, 점막하 종양, 궤양을 동반한 병변, 점막변화를 보이는 다발성 결절의 관찰이 가능하고, 상부위장관 조영술이나 복부전산화단층촬영을 통하여 십이지장 병변의 두꺼워진 점막과 주름 및 종괴를 확인할 수 있다[7].
전이성 신세포암의 치료는 우선 환자의 전신 상태와 전이의 범위를 고려하여 이루어져야 한다. 일반적으로 1년 생존율이 10%이고, 평균 생존율이 4개월에 불과하지만 전이 병변의 수술적인 제거가 가장 근본적인 치료이며, 생존율 향상을 기대할 수 있다[8,9]. 특히 신세포암의 성장속도가 늦은 점을 고려하여 가능한 적극적으로 절제를 시도하여야 한다. 보조적인 치료로는 과거 IL-2와 IFN-alpha로 국한되었으나, 최근 표적치료제의 효과가 알려지며 사용되고 있다. Sorafenib, sunitinib, bevacizumab이 대표적이며, temsirolimus, everolimus, pazopanib 등이 연구되고 있다. Sorafenib의 경우 target study를 통하여 전체 생존율은 3.5개월의 향상을 보였고, 중증 부작용으로 설사, 피로, 고혈압, 발진 등이 3% 미만에서 나타났다[10]. 본 증례에서는 환자가 수술치료를 거부하여 Sorafenib을 이용한 항암화학요법을 시행하고 경과관찰 중이다.

REFERENCES

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2. Lynch-Nyhan A, Fishman EK, Kadir S. Diagnosis and management of massive gastrointestinal bleeding owing to duodenal metastasis from renal cell carcinoma. J Urol 1987; 138:611–613.
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3. Janzen RM, Ramj AS, Flint JD, Scudamore CH, Yoshida EM. Obscure gastrointestinal bleeding from an ampullary tumour in a patient with a remote history of renal cell carcinoma: a diagnostic conundrum. Can J Gastroenterol 1998; 12:75–78.
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4. Kradjian RM, Bennington JL. Renal carcinoma recurrent 31 years after nephrectomy. Arch Surg 1965; 90:192–195.
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5. Jung JO, Hong JH, Kim SG, et al. A case of jejunal hemorrahage from metastatic renal cell carcinoma. Korean J Med 2004; 67:867–870.


6. Rustagi T, Rangasamy P, Versland M. Duodenal bleeding from metastatic renal cell carcinoma. Case Rep Gastroenterol 2011; 5:249–257.
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7. Hsu CC, Chen JJ, Changchien CS. Endoscopic features of metastatic tumors in the upper gastrointestinal tract. Endoscopy 1996; 28:249–253.
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8. Bhatia A, Das A, Kumar Y, Kochhar R. Renal cell carcinoma metastasizing to duodenum: a rare occurrence. Diagn Pathol 2006; 1:29.
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9. Thyavihally YB, Mahantshetty U, Chamarajanagar RS, Raibhattanavar SG, Tongaonkar HB. Management of renal cell carcinoma with solitary metastasis. World J Surg Oncol 2005; 3:48.
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10. Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al. Sorafenib for treatment of renal cell carcinoma: final efficacy and safety results of the phase III treatment approaches in renal cancer global evaluation trial. J Clin Oncol 2009; 27:3312–3318.
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Esophagogastroduodenoscopic findings. A large round mass with erythema and an uneven surface was noted protruding into the lumen on the medial side of the second portion of the duodenum.
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Figure 1.
Abdominal computed tomography (CT) findings. A 3 cm sized enhancing mass involving the second portion of the duodenum (arrows).
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Figure 2.
Microscopic findings. (A) Clear cells of metastatic renal cell carcinoma arranged (hematoxylin and eosin, × 400). (B) Immunohistochemical stains for epithelial membrane antigen (EMA) were positive (× 400).
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Figure 3.
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