신동맥 박리는 대부분 대동맥 박리와 연관되어 발생하며, 외상이나 기저질환 없이 신동맥에 국한되어 저절로 발생하는 자발성 박리는 매우 드물다. 자발성 신동맥 박리는 악성 고혈압, 심한 동맥 경화증, 섬유근성 이형성증 및 Marfan 증후군 등이 원인으로 알려져 있으며, 가성 내강이 진성 내강을 눌러 신경색을 유발할 수 있다[1].

활성 단백질 C 또는 그것의 보조 인자인 단백질 S는 factor V, VIII의 활성을 방해하여 혈전형성을 억제하는 항응고 인자로, 이들의 부족에 의한 신경색은 간혹 보고되고 있으나 신동맥 박리와 관련해서는 아직까지 국내에서 보고된 예가 없다. 이에 저자들은 갑자기 발생한 오른쪽 옆구리 통증으로 내원하여 우측 신동맥 박리와 동반된 신경색을 진단 받고 그것의 원인을 규명하는 과정에서 단백질 C 및 단백질 S 결핍증이 규명되어 항응고 요법 후 호전된 예를 경험하였기에 이를 보고하는 바이다.

환 자: 한〇〇, 여자 56세

과거력 및 현병력: 상기 환자는 4일 전부터 지속된 우측 옆구리 통증을 주소로 소화기 내과 방문하였다. 고혈압이나 당뇨병의 과거력은 없었으나 4년 전부터 간문맥 기형과 허혈성 뇌졸중으로 타 병원에서 clopidogrel 75 mg 복용하고 있었고 그 외 특이 약물 복용이나 외상의 병력은 없었다. 외래에서 시행한 복부 전산화 단층 촬영에서 신경색이 의심되어 신장내과로 의뢰되었다.

이학적 소견: 생체징후는 혈압 120/80 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡수 20회/분, 체온은 36.5℃였으며, 진찰소견에서 호흡음과 심음은 정상이었고 복부는 부드럽고 장음은 정상이었으나 간과 비장의 비대와 함께 우측 늑골 척추각의 통증이 관찰되었다.

검사실 소견: 내원 당시 말초 혈액소견에서 혈색소 15.7 g/dL, 백혈구 수 11,000/uL, 혈소판 수 378,000/uL, 생화학 검사에서 BUN/Cr 15/1.1 mg/dL이었고, AST/ALT 46/37 IU/L이었다. 총 단백 7.5 mg/dL, 알부민 4.8 mg/dL, 총 콜레스테롤 199 mg/dL, C-반응성 단백 6.31 mg/L, CPK 96 IU/L였으며 LDH는 294 IU/L (정상: 100-190 IU/L)였다. 혈청 보체 C3/C4 149/67 mg/dL로 C4가 상승(정상 10-40 mg/dL)되어 있었고, 면역 혈청학적 검사상 HbsAg/Ab (-/+), Anti-HCV Ab (-), Anti HIV Ab (-), VDRL (-)였으며, 항핵항체, 항ds-DNA항체, 루푸스 항응고 인자 및 항인지질 항체는 모두 음성이었다. 소변 검사에서 혈뇨와 단백뇨는 관찰되지 않았다. 비교적 젊은 나이의 허혈성 뇌졸중과 신경색이 발병하였기에 과응고혈증의 가능성을 염두에 두고 시행한 혈액응고 검사상 프로트롬빈 시간(PT) 14.4초, 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT) 39.4초, 항 트롬빈 III는 84% (정상 70-120%)로 정상 수준이었으나 혈장 단백질 C 항원 49% (정상 72-150%), 활성도 73% (정상 73-142%)이었고 단백질 S 항원 56% (정상 60-140%), 활성도 41% (정상 60-140%)로 감소된 소견이 관찰되었다.

방사선 소견: 내원 당시 복부 전산화 단층 촬영에서 우측신장의 부분적 신경색과 함께 우측 신동맥 박리가 의심되었으며 간문맥 기형, 위정맥류 및 간과 비장의 비대가 관찰되었다(Fig. 1). 내원 7일째 혈관 조영술을 시행하였다(Fig. 2). 대동맥과 좌측 신동맥은 정상이었으나 우측 신동맥의 시작 부위와 말단 부위의 신동맥 박리가 관찰되었다. 신동맥의 중간부위는 가성내강이 진성내강을 눌러 좁아져 있었고 신장에는 말단부위의 다발성 음영결손이 관찰되었다.

심장초음파 소견: 색전증을 배제하기 위해 시행한 심전도와 심장 초음파에서도 특이소견이 없었다.

치료 및 임상경과: 내원 당일 진통제와 항응고제 투여 후 통증은 다음날부터 소실되기 시작하여 입원 10일째 우측 옆구리 통증은 완전히 소실되어 퇴원하였다. 이후 1개월 동안 통증은 없었으며 단백질 C와 단백질 S의 일시적 감소를 감별하기 위해 항응고 요법 없이 1개월째 추적관찰한 항 트롬빈 III는 103% (정상 70-120%)로 정상 수준이었으나 혈장 단백질 C 항원 67% (정상 72-150%), 활성도 50% (정상 73-142%)이었고 단백질 S 항원 44% (정상 60-140%), 활성도 25% (정상 60-140%)로 지속적으로 감소된 소견이 관찰되었다. 선천성 응고 장애의 원인인 Factor V Leiden Mutation은 정상형이었다. 2개월 후와 1년 후 시행한 신동맥 전산화단층 촬영에서 신동맥 박리나 신경색이 더 이상 진행하지 않은 소견을 보여(Fig. 3) 경구 항응고제를 유지하며 외래 추적관찰 중이다.

신동맥 박리는 대부분 대동맥 박리와 연관되어 발생하며, 악성고혈압, 심한 동맥경화증, 섬유근성 이형성증 및 Marfan 증후군, Ehlers-Danlos 증후군, 결핵, 다발성 혈관염 등의 원인이 없는 자발성 신동맥 박리는 매우 드문 질환이다[1]. 자발성 신동맥 박리의 원인은 잘 알려져 있지 않으나 고립성 신동맥 박리의 대다수에서 신동맥 이형성증을 동반한다는 점에서 섬유근성 이형성증의 연관성이 강조되고 있다[2]. 본 환자는 고혈압 등의 과거 병력이 없는 환자가 대동맥과 신동맥의 이상소견이 없이 우측 신동맥에 국한되어 박리가 발생하였으므로 자발성 신동맥 박리로 진단하였다.

본 환자의 경우 심장 질환의 증거가 없었고 비교적 젊은 나이의 허혈성 뇌졸중과 신경색이 발병하였기에 혈액학적 이상을 염두에 두고 시행한 혈액응고 검사에서 단백질 C와 S가 감소되어 있음을 확인하였다. 단백질 C와 그것의 보조인자인 단백질 S는 비타민 K 의존성 항응고 단백질로 factor V, VIII의 활성을 방해하면서 항응고 역할을 담당하는 중요한 인자이다. 단백질 C는 트롬빈에 의해 활성화되어 응고인자 V, VIII의 활성을 방해하며 총 단백량이 67% 이하로 감소하면 혈전증이 약 3배 증가하는 것으로 알려져 있다[3]. 단백질 S는 인지질에 대한 단백질 C의 친화력을 증가시켜 응고인자를 불활성화시키는 데 보조인자로 작용하는 단백질이다. 선천적으로 발생하는 단백질 C, S의 결핍은 상염색체 우성으로 유전되며 단백질 C와 S의 유전자는 각각 염색체 2번, 3번에 위치해 독립적으로 유전되지만 단백질 C와 S의 결핍이 동시에 나타나는 경우가 많아 두 유전자가 연관되어 있음을 시사한다[4]. 후천적인 원인은 중증 간질환, 신증후군, 후천성 면역 결핍증을 포함한 심각한 감염, 패혈증 쇼크, 파종 혈관 내 응고, 종양, 임신 및 항응고 요법 등이 있다[5]. 단백질 C의 결핍이 혈관내피 세포의 손상과 간정맥 또는 간문맥 혈전증을 유발하여 이차적으로 간문맥 항진증을 일으킬 수 있음은 알려져 있다[6]. 본 환자의 경우는 간과 비장의 비대 및 문맥기형이 있지만 항응고 인자의 합성을 감소시킬 만큼의 중증 간질환의 증거가 혈액학적 검사상에서 발견되지 않으므로, 간기능 이상에 의해 이차적으로 발생한 응고인자 결핍보다는 일차적으로 발생한 단백질 C와 S의 결핍에 의한 이차적인 문맥압 항진증을 우선적으로 고려해야 할 것으로 보인다.

단백질 C 및 단백질 S의 결핍과 자발성 신동맥 박리의 인과관계는 명확하지 않다. 활성 단백질 C는 혈관 내피세포에서 제공된 단백질 C 수용체에 결합하여 혈액응고를 방지하며, 염증을 억제하는 역할을 할 뿐만 아니라 손상된 혈관 내피세포의 재생을 돕는다[7]. 항인지질 항체 양성 환자에서 발생한 자발성 신동맥 박리의 예에서 항인지질 항체에 기인한 혈관내피 세포의 활성화가 염증 매개물질의 분비와 응고 기전을 활성화시켜 혈관 수축과 이완의 균형 장애를 일으키고 결국 신동맥 박리를 일으켰을 것이라고 주장한 보고처럼[8], 단백질 C의 결핍은 염증반응을 악화시켜 국소 동맥의 손상을 일으킬 수 있고 이로 인해 신장동맥의 박리가 발생했을 가능성이 있다.

자발성 신동맥 박리의 정립된 치료 방법은 없지만 심각한 신동맥 협착이나 악성 고혈압을 동반하지 않은 제한된 범위의 자발성 신동맥 박리 환자에서는 6-12개월간 항고혈압제와 항응고제를 근간으로 하는 내과적 치료가 우선이다[9]. 그러나 보존적 치료만으로 고혈압이 조절되지 않고 신기능이 악화되는 경우 혈관재생 수술, 신 절제술을 고려할 수 있으며, 최근에는 경피적 혈관성형술 및 신동맥 스텐트 삽입술을 이용하여 치료하기도 한다[10]. 환자의 경우 헤파린으로 치료를 시작한 뒤 복부 통증이 호전되었고 활력징후가 안정적이었으며 신기능이 정상으로 유지되어 혈관 수술이나 중재술은 하지 않았다. 환자는 경구 항응고제를 복용하면서 1년 동안의 외래 추적관찰 결과 재발 없이 안정적인 상태를 유지하고 있다.