서 론
폐 간질은 폐포에서 주위 모세 혈관 벽까지의 공간을 말하며, 여기에는 폐포, 폐포상피세포, 혈관내피세포, 이러한 조직 사이의 공간, 혈관주위 및 림프 조직을 포함한다. 간질성 폐질환은 주로 간질을 침범하여 다양한 형태의 염증과 섬유화를 초래하는 비종양성, 비감염성 질환을 말한다[1]. 그러나 간질성 폐질환의 종류는 매우 다양하여, 수술적 폐 생검을 하더라도 진단이 애매한 경우도 있다. 따라서 간질성 폐질환은 임상적, 영상학적, 병리조직학적 소견을 종합하여 진단하는데, 일반적으로 2002년 미국흉부학회/유럽흉부학회에서 제안한 방법을 통해 분류한다[2].
간질성 폐질환 중에서 간질과 세기관지를 함께 침범하는 질환으로는 여러 가지가 있다. 하지만 bronchiolitis interstitial pneumonitis (BIP)는 현재의 체계로는 분류되지 않는 새로이 보고된 독립적인 질환군으로 간질성 폐장염과 세기관지염이 병합된 질환이다[3]. 과거에는 세기관지 질환과 간질성 질환이 함께 존재한다는 개념으로 ‘rubric BOOP (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia) [3]’라고 하여 폐쇄성 세기관지염-기질화 폐렴(BOOP)으로 흔히 분류되었다[2]. 하지만 최근 31명의 환자 폐조직 검사를 분석한 보고에서 병리학적으로 폐쇄성 세기관지염-기질화 폐렴과 통상형 간질성 폐렴(usual interstitial pneumonia, UIP)의 중간적인 특징을 가지는 질환군을 BIP라는 독립적인 질환으로 분류하였다[3].
저자들은 2개월 전부터 심해진 호흡 곤란으로 내원한 68세 여자 환자가 흉부 전산화단층촬영에서 6개월 전과 비교하여 악화된 소견을 보여 흉강경수술을 통해 우하엽의 쐐기 절제술을 시행하였으며 BIP로 진단한 경우를 경험하였다. 국내에서는 비슷한 증례 보고가 있었지만, 이는 스테로이드 치료 후에 폐 조직검사를 시행하여 진단된 경우로, 본 증례와 같이 스테로이드 치료 전에 병리학적으로 확인된 예가 없으므로 이를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
환 자: 여자, 68세
주 소: 8개월간 지속되는 기침 및 흰색 객담, 최근 2개월 전부터 발생한 호흡 곤란
현병력: 약 6개월 전 기침과 객담을 주소로 인근 병원에 내원하였다. 당시 H1N1 감염이 의심되어 oseltamivir 치료를 받았으나 치료 후에도 증상 지속되고 단순 흉부사진에서 이상소견이 관찰되어 6개월 전 본원으로 의뢰되었다. 본원에서 시행한 흉부 전산화단층촬영에서 간질성 폐렴이 의심되었으나, 호흡곤란이 없고 고령인 점을 고려하여 폐 조직검사는 시행하지 않았으며, 인근 의원에서 대증치료 하면서 경과관찰하기로 하였다. 하지만 증상이 호전 없이 지속되며, 2개월 전부터는 mMRC (modified Medical Research Council) 3의 호흡곤란이 발생하여 다시 본원에 내원하였다.
과거력: 2년 전 타 병원에서 폐렴으로 외래 치료를 받은 적이 있었다.
사회력: 음주 및 흡연력 없었음.
직업력 및 가족력: 특이사항 없음.
진찰 소견: 혈압은 120/70 mmHg, 맥박수 60회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.5℃로 안정적이었다. 환자는 만성 병색을 띠고 있었으나 의식은 명료하였으며, 흉부 진찰에서 양측 폐하부에 호흡음이 감소되어 있었다. 그 외 기타 두경부 검사 및 복부 진찰에서는 이상소견 없었으며, 신경학적 검사에서도 특이소견 없었다.
검사실 소견: 폐 조직검사를 위해 입원하면서 시행한 말초혈액 검사에서는 백혈구 5,460/mm3 (호중구 68%, 호산구 5%), 혈색소 12.4 g/dL, 적혈구 용적률 35.9%, 혈소판 235,000/mm3이었다. 생화학적 검사에서는 총 단백질 6.5 g/dL, 알부민 3.9 g/dL, 총 빌리루빈 0.4 mg/dL, 콜레스테롤 205 mg/dL, AST 30 IU/L, ALT 24 IU/L, ALP 195 IU/L, LDH 545 IU/L, BUN 16.7 mg/dL, Creatinine 0.87 mg/dL, Glucose 108 mg/dL, Na 142 mEq/L, K 4.1 mEq/L였다. 폐기능 검사에서는 노력성 폐활량(forced vital capacity, FVC)이 2.65 L로 예측치의 101%, 1초간 노력성 호기량(forced expiratory volume in 1 second, FEV1)이 2.02 L로 예측치의 108%, FEV1/FVC가 76%였고, 6개월 전의 폐기능 검사와 비교하여 폐확산능(diffusing capacity of the lung for carbon monoxide, DLCO)이 예측치의 86%에서 59%로 감소되어 있었다. 또한 소기도 폐쇄성 질환의 조기 진단에 민감한 노력성 호기중간유량(forced expiratory flow between 25% and 75% of vital capacity, FEF25-75%)도 6개월 전과 비교하여 예측치의 90%에서 76%로 감소되어 있었다. 그 외 메타콜린기관지유발 검사는 음성이었다. 기관지내시경 검사에서 기관지 내 병변은 관찰되지 않았으며, 기관지 세척술을 통해 얻은 검체로 시행한 세균배양, 결핵균 집균 및 배양, 결핵균 PCR 검사는 음성이었다. 우중엽에서 시행한 기관지폐포세척액 검사에서는 다핵구를 포함한 단핵구 85%, 림프구 15%, 중성구 10%였고, CD4/CD8 비는 2.75로 약간 증가되어 있었다.
방사선검사 소견: 6개월 전 본원 첫 내원 당시 시행한 단순흉부사진에서는 전폐야로 망상 결절형 병변이 관찰되었다(Fig. 1A). 처음 내원 시 시행한 흉부 고해상전산화단층촬영에서는 양폐야의 말초 부위로 망상 결절형의 병변이 관찰되었으며, 기관지 주위로는 가지 모양의 선상 음영이 보였다(Fig. 1B). 하지만 6개월 후 시행한 흉부 고해상전산화단층촬영에서는 전반적으로 경결성 변화와 함께 간유리양 음영이 증가되어 모자이크 모양으로 악화된 소견이 관찰되었다(Fig. 1C and 1D).
조직검사 소견: 비디오 흉강경수술(video assisted thoracoscopic surgery, VATS)을 통해 우하엽의 쐐기 절제술을 시행하였다. 조직검사에서 세기관지의 확장과 세기관지 주변 및 간질성 섬유화, 폐쇄기관지 기질화 폐렴이 관찰되었다. 또한 통상형 간질성 폐렴과 유사한 벌집모양의 변화도 관찰할 수 있어 BIP로 진단하였다(Fig. 2).
치료 및 임상경과: 환자는 경구 methylprednisolone 16 mg과 azathioprine 50 mg으로 치료를 시작하였다. Methylprednisolone은 16 mg으로 2개월 사용 후 점차 감량하여 총 6개월 사용하였으며, azathioprine은 100 mg까지 증량하여 현재까지 사용 중이다. Methylprednisolone과 azathioprine을 시작한 후 호흡곤란, 기침, 객담 등의 증상은 호전을 보였으나, 치료 5개월 후와 9개월 후 시행한 흉부 고해상전산화단층촬영(Fig. 3)에서는 초기와 비교하여 큰 변화가 관찰되지 않았다. 현재는 azathioprine 100 mg으로 1년 6개월째 치료를 유지하고 있으며, 악화 소견 없이 외래 추적관찰 중이다.
고 찰
Bronchiolitis interstitial pneumonitis (BIP)는 최근에 제시된 새로운 간질성 폐렴의 하나로 세기관지염과 간질성 폐렴이 함께 존재하면서도 폐포 내로는 병변이 거의 침범되지 않는 특징이 있다[3]. 조직검사에서는 세기관지와 간질에 염증과 섬유화가 진행되어 있지만 폐포 내 기질화 폐렴(intra-alveolar organizing pneumonia)은 거의 관찰되지 않고 보존된 소견을 보인다[3].
이러한 특징을 가지는 질환들로는 폐쇄세기관지염(bronchiolitis obliterans, BO) 혹은 폐쇄성 세기관지염-기질화 폐렴, 통상형 간질성 폐렴, 비특이성 간질성 폐렴(nonspecific interstitial pneumonia, NSIP), 기도-중심성 간질성 섬유화(airwaycentered interstitial fibrosis, ACIF), 그리고 특발성 세기관지-중심성 간질성 폐렴(idiopathic bronchiolocentric interstitial pneumonia, IBCIP) 등이 있다. 그 외에도 과민성 폐렴(hypersensitivity pneumonitis)과 약물에 의한 폐질환(drug-induced lung disease)도 생각해 볼 수 있다[3].
이전에는 BIP로 분류될 수 있는 질환들이 세기관지 질환과 간질성 질환이 함께 존재한다는 개념으로 인하여 ‘rubric BOOP’라고 하여 폐쇄성 세기관지염-기질화 폐렴으로 흔히 분류되기도 하였지만[3], BIP는 폐포 내 공간이 보존된다는 점에서 폐렴(pneumonia)이 아닌 폐장염(pneumonitis)으로 볼 수 있으며, 이는 폐쇄성 세기관지염-기질화 폐렴과는 엄연히 다르다는 것을 의미한다[3].
BIP는 통상형 간질성 폐렴과도 구분이 되는데, 통상형 간질성 폐렴과 비교하여 BIP에서는 세기관지 병변이 더 뚜렷한 차이점이 있다. 통상형 간질성 폐렴의 조직 소견에서는 특징적으로 정상적인 폐 부위와 병소 부위가 섞여서 산발적으로 나타나고 병변 자체도 같은 환자의 같은 폐엽에서 교원질 침착이 주소견인 심한 말기 섬유화 병변(벌집모양 변형, honeycomb fibrosis)과 섬유화의 초기 소견인 섬유모세포 병소(fibroblastic foci)가 같이 존재하는 시기적 이질성(temporal heterogeneity)이 관찰되지만[1], BIP에서는 이러한 소견이 관찰되지 않는다. 급성 악화 시기의 통상형 간질성 폐렴에서는 기질화 폐렴이 동반될 수 있기 때문에 BIP가 통상형 간질성 폐렴의 급성 악화 시기로 여겨질 수도 있다[3]. 하지만 급성 악화 시기의 통상형 간질성 폐렴의 조직에서는 미만성 폐포 내 손상(diffuse intra-alveolar damage)이 관찰되지만 BIP에서 폐포 내는 큰 병변 없이 보존된다는 차이점이 있다[3].
어느 특정 패턴에 쉽게 들어 맞지 않은 특발성 간질성 폐렴의 경우에는 분류가 쉽지 않아 때때로 BIP가 비특이성 간질성 폐렴으로 오인되기도 한다. 그러나 비특이성 간질성 폐렴의 병변은 비교적 균일하게 나타나고, 병변의 세기관지 침범이 없는 점에서 BIP와 차이가 있으며, 본 증례에서도 비특이성 간질성 폐렴으로 의심할 만한 부분은 관찰되지 않았다[3].
기도-중심성 간질성 섬유화에서 관찰되는 세기관지 주위 섬유화가 BIP에서는 관찰되지 않고[4], 특발성 세기관지-중심성 간질성 폐렴은 비록 세기관지 중심성이기는 하지만 림프구성 세기관지염이나 세기관지 주위 섬유화로 표현되는 병변을 가진다는 점에서 BIP와 다르다[5].
본 증례의 기관지폐포세척액 검사에서 중성구와 CD4/CD8 비가 약간 증가되어 있는 소견으로 과민성 폐렴의 가능성도 생각해 볼 수 있다[1]. 하지만 과민성 폐렴은 어떤 원인 물질에 의한 과민 반응이라는 병인론적 진단이 포함된 용어이며[3], 조직학적 소견이 주로 세포성 기관지염, 림프구성 간질성 폐렴, 비괴사성 육아종으로 나타난다는 점에서 본 증례와는 차이가 있다[1,6].
약물에 의한 폐질환도 고려해 볼 수 있다. 본 증례에서는 원인 약제로 oseltamivir를 생각해 볼 수 있으며, 약전에도 드물게 폐렴을 일으킬 수 있다고 명시되어 있다. 하지만 약물에 의한 폐질환의 경우 약물을 조기 중단하면 폐 손상의 호전이 가능한데, 성인에서 oseltamivir를 사용할 때 통상적으로 75 mg bid로 5일간 짧은 기간 사용하며, 본 증례에서는 oseltamivir를 중단하고 수개월 후에 질환이 진행한 점으로 미루어 보아 가능성이 떨어진다고 할 수 있겠다[7].
그 외 바이러스 등으로 인한 감염 후의 후기 합병증으로 발생하였을 경우도 생각해 볼 수 있다. 하지만 이런 경우 대부분 소아에서 발생하며, 대개 한 쪽 폐에만 병변이 나타난다는 점이 본 증례와 다르다[8].
Mark 등이 관찰한 31예의 BIP 증례들을 보면[3], BIP는 조직학적 양상과 더불어 임상 증상 및 영상 소견이 폐쇄성 세기관지염-기질화 폐렴 혹은 통상형 간질성 폐렴과는 각각 구별되면서도 비교적 중간 정도의 특징을 지닌다고 보고하고 있다. 폐쇄성 세기관지염-기질화 폐렴은 비교적 젊은 40대 또는 50대에서 발생하며, 대부분이 2-3개월 전에 발열, 기침 등의 감기 몸살 증상이나 피로-쇠약감, 체중 감소 등의 증상으로 시작되어 진행한다. 스테로이드에 반응을 잘하고, 자연적으로 호전되는 경우도 있어 예후는 좋은 편이다[1]. 반면 통상형 간질성 폐렴은 주로 50세 이후에 호발하며, 흡연력과 관계가 있고, 1-2년에 걸쳐 만성적으로 서서히 진행하는 질환으로 스테로이드 치료에 반응이 좋지 않아 스테로이드를 사용하여도 객관적으로 호전을 보이는 경우가 드물다[1]. BIP 증례 보고에 따르면[3], 임상 증상으로 호흡 곤란이 18명(69%)으로 가장 흔했으며, 단순흉부사진 소견에서는 간질 음영 증가가 가장 흔히 관찰(43%)되었고, 다음으로 양측 폐 기저부 망상 침윤이 흔하게 관찰(28%)되었다. 흉부 전산화단층촬영에서는 대부분에서 간질 병변이 관찰(78%)되었으며, 미만형 간유리양 음영이 흔히 관찰(39%)되었고, 망상 폐포 내 침윤도 다소 관찰(17%)되었으나, 벌집모양 변형은 단지 한 예(5%)에서만 관찰되었다. 스테로이드 치료에 대한 반응을 보면, 12명(63%)의 환자에서는 호전을 보였고, 1명(5%)은 큰 변화 없이 안정적으로 유지되었으나, 6명(32%)은 악화되었다고 보고하고 있다[3].
본 증례와 비교해 보면, 환자는 70세에 가까운 나이에 발병하였지만, 흡연력이 없었고, 영상학적으로는 양측 폐 기저부 혹은 폐주변부로 세기관지 확장증을 동반한 망상 결절형의 병변과 간유리 음영이 관찰되었으나, 벌집 모양의 폐 섬유화는 관찰되지 않았다. 호흡곤란이 비교적 아급성으로 진행한 것과 스테로이드 치료에 뚜렷한 호전은 없으나, 임상증상 및 방사선 소견이 더 이상 악화 없이 유지되고 있는 점은 폐쇄성 세기관지-기질화 폐렴과 통상형 간질성 폐렴의 중간적인 특징을 지닌 것으로 생각되며, 이는 BIP 31예 보고를 분석한 내용과 일치한다.
그러나 BIP는 아직 확립된 질환이 아니며, 치료에 대한 반응도 다르고 예후도 다르므로 단일 질환이라고 정의하기에는 어려움이 있다. 본 증례에서도 폐포 내 기질화 폐렴보다는 세기관지와 간질에 염증과 섬유화를 특징으로 하는 병변이 주로 보였지만, 폐쇄성 세기관지-기질화 폐렴과 통상형 간질성 폐렴의 특징적인 조직 소견이 함께 관찰되어, 이는 BIP의 일부 특성일 수도 있고, 변형된 혹은 특이적 폐쇄성 세기관지-기질화 폐렴이나 통상형 간질성 폐렴 가능성도 있다. 한편, 소수의 증례를 바탕으로 한 BIP의 보고에서는 반수 이상의 환자가 호전을 보였다고 하였다. 본 증례에서도 스테로이드 치료 후 증상 호전을 보이고, 현재까지 임상적 악화 없이 안정적 경과를 유지하고 있으며, 치료 후 추적 흉부 고해상전산화단층촬영에서 결절 및 간유리음영이 약간 감소된 소견을 보이고 있다. 하지만 이러한 점만으로 치료 후 호전으로 판단하기에는 불충분하다. 그럼에도 불구하고 본 증례의 임상양상이 상기 두 질환의 어느 쪽으로도 치우치지 않고 조직 소견에서는 BIP의 특징적인 소견들을 모두 포함하고 있어 BIP로 진단할 수 있을 것으로 생각된다.
최근 비슷한 증례에 대한 국내 보고가 있었으나[9], 보고된 증례는 스테로이드 치료 후에 조직검사를 시행하였다. 스테로이드 등의 약물치료가 간질성 폐질환의 진단에 큰 영향이 없다는 보고도 있지만, 미국흉부학회/유럽흉부학회에서는 질병의 말기나 치료 후에는 수술적 생검이 도움이 되지 못한다고 하여 치료 전에 조직검사를 하도록 권유하고 있으며, 실제로 스테로이드 치료 후에 조직형이 바뀐 경우의 보고도 있다[10].
본 증례는 폐 생검 결과와 함께 스테로이드와 면역억제제 사용 후 1년 6개월간의 추적관찰에서 임상 증상과 방사선 소견이 안정적인 상태를 보이고 있는 점을 바탕으로 BIP로 진단하는 것이 합당하겠다. BIP라는 질환군이 소수의 증례를 바탕으로 최근에 제시된 것이어서 특발성 간질성 폐렴의 소그룹으로 분류되기 위해서는 조금 더 추가적인 연구가 필요하겠지만 분류되지 않는 간질성 폐질환 중에서 본 증례와 비슷한 소견을 가진 경우 BIP의 진단을 고려해 볼 수 있을 것으로 생각된다.
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