Korean J Med > Volume 84(1); 2013 > Article
저분자량 헤파린으로 치료한 급성 괴사성 췌장염에 동반된 간문맥 혈전증 1예

요약

급성 췌장염에 의한 간문맥 혈전증은 자연경과가 치명적으로 나타날 수 있다. 치료 방법은 다양하나 그 성적을 비교하기 힘들다. 이에 저자들은 급성 괴사성 췌장염으로 인해 발생한 간문맥 혈전증을 저분자량 헤파린으로 성공적으로 치료한 1예를 경험하였기에 이를 보고하는 바이다.

Abstract

Portal vein thrombosis can result from the obstruction of blood flow, inflammation, and hypercoagulability of blood. Clinical symptoms include those of bowel ischemia caused by extension of the thrombus, portal hypertension, and gastrointestinal varix bleeding. Cases arising from complications of acute pancreatitis are very rare. The management of portal vein thrombosis varies, but spontaneous resolution of the thrombosis is uncommon. To prevent complications, anticoagulation therapy may be considered. We report a 51-year-old man who was treated successfully with low-molecular-weight heparin for portal vein thrombosis complicating acute necrotizing pancreatitis. (Korean J Med 2013;84:76-80)

서 론

간문맥 혈전증은 주로 간외 정맥에서 발생하여 혈류에 따라 간내 문맥으로 이동 또는 혈류차단 및 정체로 비장정맥, 상장간막 정맥으로 혈전이 확장됨으로써 생기는 일련의 임상 질환이다[1]. 다양한 부위에 발생할 수 있는 정맥혈전증의 일종으로 기전은 혈류정체, 염증, 그리고 혈액의 과혈전 생성 경향(hypercoagulability)이 직접적인 원인이다[2,3].
그중 급성췌장염으로 인한 합병증의 경우로 나타나는 경우는 매우 드물게 보고되었다. 급성 췌장염의 25%에서 혈관성 합병증이 나타나며 혈전증, 정맥류 출혈, 가성 동맥류 형성 및 파열 등 치명적 임상 결과를 초래할 수 있다[4].
간문맥 혈전증은 임상적으로 흔하지 않지만 이후 발생할 수 있는 혈전 파급과 문맥압 상승, 이로 인한 출혈 등을 막기 위해 치료에 관심을 기울여야 한다. 임상시기와 기저 질환에 따라 자연용해에서 항응고제 등의 비침습적 치료, 수술까지 다양한 치료 방법이 필요한 질환이다[2,5]. 그중 저분자량 헤파린을 이용한 항응고 요법으로 급성 괴사성 췌장염에 동반된 간문맥 혈전증을 치료한 예는 드물다. 이에 저자들은 임상적으로 경험한 1예를 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 정〇〇, 남자, 51세
주 소: 심와부 및 좌상복부의 통증
현병력: 내원 3일 전부터 복부 통증 있었고 오한 발생하여 내원하였다.
과거력: 당뇨와 혈압 8년 전 진단, 폐결핵 3년 전 진단되어 완치 판정
사회력: 매일 막걸리 1병의 음주와 30갑년의 흡연
가족력: 특이사항 없었다.
계통 문진: 간헐적 오한, 열감, 복통을 호소하였다. 급성 병색을 보였다.
진찰 소견: 활력 징후는 혈압 130/80 mmHg, 맥박 분당 123회, 호흡수 분당 22회, 체온은 37.8℃였다. 두경부 진찰상 특이소견 없었고, 복부는 경직되었고, 중등도로 팽만되어 있었으며 장음은 감소되어 있었다. 심와부 및 좌상복부에 압통와 반사통이 심하게 나타났으며 만져지는 종괴는 없었다. 흉부 진찰상 호흡음, 심음은 정상이었으며 사지에 특이소견 보이지 않았다.
검사실 소견: 내원 당시 말초 혈액검사에서 백혈구 15,800/mm3 (호중구 87.3%, 림프구 7.1%), 혈색소 16.9 g/dL, 헤마토크리트 45.5%, 혈소판 124,000/mm3이었고 혈청 생화학 검사상 AST/ALT 183/105 IU/L, 총 빌리루빈 2.20 mg/dL, 총 단백 7.1 g/dL, 알부민 3.3 g/dL, 알칼리성 포스파타제 169 IU/L, 췌장 아밀라제 126 IU/L, 리파제 1,676 IU/L, BUN/크레아티닌 8.4/0.9 mg/dL, 당 145 mg/dL, 칼슘 8.6 mg/dL, LDH 1458 IU/L, C-반응성 단백 34.85 mg/dL (정상 0-5 mg/dL), PT13.4초(INR 1.09), aPTT 30.8초, 동맥혈가스 검사에서 pH 7.470, PaO2 88.3 mmHg, PaCO2 25.6 mmHg, HCO3 18.2 mmol/L, Base excess-5.5 mmol/L, 산소포화도가 97.4%였다. 단백 C활성도는 54%(정상 70-130 %), 단백 S활성도는 130% (정상 65-140%), antithrombin III는 98% (정상 80-130%)였다.
방사선 소견: 단순 흉부 방사선사진은 이전 흉부결핵으로 인한 병소가 관찰되고, 복부 전산화 단층촬영에서 췌장미부에 부종과 함께 실질의 조영감소가 나타나고 체부에서 미부에 이르기까지 주변에 염증성 삼출물의 저류가 있었고 CTSI(computed tomography severity index)는 6점이었다(Fig. 1). 그 외 주간문맥에 약 56 mm에 걸쳐 혈전이 관찰되었다.
경과 및 치료: 내원 당일부터 급성 괴사성 췌장염에 준하여 금식, 수액 및 중심정맥 영양 요법을 시행하였고 진통제, imipenem 계열의 항생제를 정맥 투여하였다. 간문맥 혈전증에 대해서는 경과관찰하고 췌장염 치료를 우선 하였다. 입원 일주일간 보존적 치료 시행 후 발열은 나타나지 않고 복통은 호전 보이나 혈청 리파아제와 C-반응성 단백수치는 감소 보이지 않았다. 내원 11일째 추적 검사를 위한 복부 전산화 단층촬영 시행하였고 입원 시와 비교하여 췌장미부의 괴사성 조직의 범위가 넓어졌으며 염증성 삼출물 저류, 췌장의 부종이 더욱 심해져 CTSI (computed tomography severity index) 8점이었다. 그리고 주간문맥혈전증이 관찰되는 직경과 길이가 증가되고 왼간문맥 혈전이 새로이 관찰되었다(Fig. 2). 당일 검사한 하지의 3D-혈관조영 검사를 동반한 전산화 단층촬영검사에서 심부정맥 혈전증은 관찰되지 않았다.
내시경 소견상 위저부로 위정맥류가 관찰되었지만 현성 출혈의 소견은 보이지 않았다. 즉시 enoxaparin을 체중 1 kg 당 1 mg의 용량으로 총 2주간 하루 2회씩 피하주사하고 항생제, 금식 등의 치료는 그대로 유지하였다.
내원 25일째 추적 복부 전산화 단층촬영에서 미부의 괴사성 변화 및 췌장의 부종, 췌장주위 염증성 삼출물은 감소하였고 왼간문맥 혈전은 소실되고 주간문맥 혈전만 소량 남아있었다(Fig. 3). 입원 중 시행한 혈청생화학 검사에서 AST/ALT15/13 IU/L, 총 빌리루빈 0.4 mg/dL, 총 단백 7.9 g/dL, 알부민 4.0 g/dL, 알칼리성포스파타제 161 IU/L, 췌장 아밀라제 42 IU/L, 리파제 335 IU/L, BUN/Cr 8.6/0.9 mg/dL, 당 240 mg/dL, 칼슘 9.2 mg/dL, C-반응성 단백 5.0 mg/dL였다. 2주간의 저분자량 헤파린 투여 후 경구용 와파린으로 변경하여 퇴원하였다. 퇴원 후 혈청 생화학 검사상 이상소견 없고 임상증상도 소실된 상태로 와파린 중단, 2달째 추적 경과관찰 중이다.

고 찰

췌장염은 비교적 흔한 소화기 질환이며 대개는 경과가 양호하고 대증적 치료로 조절되는 질환 중에 하나에 속한다. 하지만 25%의 경우에서 혈관 합병증이 나타난다[4]. 동맥 합병증의 경우 가성 동맥류, 위식도 정맥류 형성, 가성 낭종내 출혈 등이 있고[4], 정맥의 경우 간문맥과 비장정맥 혈전증이 주로 나타난다.
이 중 췌장염이 간문맥 혈전증의 원인으로 작용하는 경우는 3-5% 정도로 보고된다. 간문맥 혈전증은 비특이적 증상으로 진단에 어려움이 있으나 진단 시기와 치료에 따라 임상 경과가 크게 달라지기 때문에 관심을 기울여야 한다. 급성의 경우 장허혈, 만성의 경우 부혈행 정맥, 해면종이 발달하고 문맥압 항진, 비장비대 등을 야기하기도 한다[1].
이는 구조적으로 위장관 정맥 배액이 췌장 두부 근처에서 융합되고 비장정맥은 췌장 후벽에서 미부를 지나 경부로 길게 늘어져 췌장 경부에서 상장간막정맥과 융합하여 간문맥을 형성하기 때문이다[6].
기전으로는 췌장 조직 부종으로 인한 외인성 압박, 염증 반응으로 인한 세포의 침윤, 혈관 내피의 손상, 그로 인한 혈류의 정체 등이 있다[4,7].
도플러 초음파가 도움이 되며, 복부 전산화 단층촬영으로 조기에 진단할 수 있다. 문맥압 항진을 야기하는 기저 질환, 만성 췌장염이 존재하는지, 만성 간문맥 혈전증인지 여부를 감별해야 하며, 본 증례는 이에 해당하지 않았다.
일반적으로 간문맥을 포함한 혈전증의 자연 경과는 잘 알려져 있지 않으며 자연 용해되는 경우에서부터 보존적 치료, 혈전용해제를 이용한 선택적 간문맥 조영술, 간내 스텐트 삽입술, 개복 수술로 인한 혈전 제거술, 문맥단락술 등 다양한 치료가 시도되고 있으며[2,5,8,9], 증례 발표가 대부분이다.
항응고 요법은 혈전의 파급을 억제함으로써 혈관의 재관류 촉진을 기대할 수 있다. 혈전증이 자발적으로 재관류되는 경우는 보고된 바 있으나 매우 드물며 항응고 요법으로 치료한 경우는 간문맥 혈전증의 80% 이상 재관류를 기대할 수 있다[9]. 재관류가 유도되면 단기적으로는 상장간막정맥으로 혈전이 확장되어 발생하는 장의 허혈성 손상, 비장경색을 막을 수 있고 장기적으로는 문맥압 항진증, 위장관 출혈 등의 합병증을 예방할 수 있다. 항응고제의 사용이 위장관 출혈의 위험도를 높이지 않았고 간부전에서도 위식도 정맥류에 대한 치료 후 항응고 요법을 실시할 수 있었다는 보고가 있다[10].
현재까지 항응고제의 투여는 증상 발생 후 빠른 시간 내 투여하는 것이 필요하며 기간은 보통 3-6개월간 혈전의 완전 용해와 문맥개통이 이루어질 때까지의 투여가 권장되나 과혈전 생성 성향이 있는 환자의 경우는 출혈 등의 위험 요소가 없는 한 가능하면 계속적인 투여가 이루어져야 한다[2].
본 증례에서는 처음 진단 당시 급성 괴사성 췌장염에 동반된 주간문맥혈전증이 발견되었고 췌장염 치료로 자연 용해되지 않았다. 그리고 괴사성 췌장염의 악화에 따라 왼간문맥 혈전증으로 까지 진행하여, 그 기전을 국소 염증에 의해 발생한 간문맥 혈전증으로 판단하였다. 급성 괴사성 췌장염에 대한 치료는 발열, 복통 등의 증상이 없었기 때문에 그대로 유지, 간문맥 혈전증에 대해 enoxaparin 투여를 추가하였고 추적 복부 전산화단층촬영상 혈전이 현저히 소실, 췌장의 부종도 호전되었다.
저분자량 헤파린을 사용함으로써 정맥 벽의 백혈구 침윤에 영향을 끼쳐 혈관벽 염증을 감소시키고, vasoactive agent인 bradykinin과 endotoxin에 작용한다. 또한 inflammatory protein의 활성도를 조절하는 역할을 한다[7].
이는 단순히 혈류의 개통뿐만 아니라 국소 염증의 호전에 효과가 있는 것으로 항응고 요법을 실시하는 근거가 될 수 있어 그 의미가 있다.
물론 본 증례에서 간문맥 혈전증의 정도가 혈류를 완전 폐쇄한 양상은 아니었고, 심한 췌장염의 경우 2주 가량 경과가 지난 후에 호전되는 경우도 있기 때문에 항응고 요법의 효과인지 자연경과로 호전되었는지는 구분하기 어려운 제한점이 있다.

REFERENCES

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Initial computed tomography (CT) findings show necrotic changes in the pancreatic tail (arrows) and fluid collections in the peripancreatic space. There is portal vein thrombosis (arrowheads).
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Figure 1.
Follow-up CT shows worsening necrotizing pancreatitis in the pancreatic tail (circles) and main portal vein thrombosis (arrows). Left portal vein thrombosis (arrowheads) newly appears in this imaging study.
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Figure 2.
After 14 days of subcutaneous enoxaparin injection, improved portal thrombosis is seen.
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Figure 3.
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