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Korean J Med > Volume 84(1); 2013 > Article
일차성 사구체신염의 진단

Abstract

Glomerular diseases occurring in the absence of a known systemic process are called primary. This review focuses on the approach and diagnosis of primary glomerular disease. Inflammatory and/or noninflammatory insults to glomeruli results in a multiplicity of signs and symptoms of diseases, including hematuria, proteinuria, azotemia, edema, and hypertension. Patients with glomerular diseases generally present with one of the following clinical syndromes: asymptomatic urinary abnormalities, nephrotic syndrome, acute nephritic syndrome, rapidly progressive glomerulonephritis, or chronic glomerulonephritis. The urinalysis, the degree of proteinuria, the estimated glomerular filtration rate, and patient characteristics often allow the differential diagnosis of glomerular disease prior to renal biopsy. However, a renal biopsy is usually required to establish diagnosis and treatment of most glomerular disease. (Korean J Med 2013;84:6-12)

사구체 질환은 염증성 혹은 비염증성 기전에 의해 사구체가 손상되어 발생하는 질환들을 총칭한다. 그 원인이 확실하지 않으면 일차성(혹은 특발성) 사구체 질환(primary or idiopathic glomerular disease)이라고 하고, 전신 질환에 의해 발생한 경우에는 이차성 사구체 질환이라고 한다. 일차성 사구체 질환은 대개 소변 검사에서 혈뇨나 단백뇨 등의 이상이 발견되는데, 특별한 증상이 없는 환자에서 혈뇨나 단백뇨가 별로 심하지 않다고 생각하여 주의를 기울이지 않으면 중요한 사구체신염의 진단이 늦어지기도 한다.

사구체 질환의 임상적인 분류

사구체 질환은 임상적으로 무증상성 요이상(asymptomatic urinary abnormality), 신증후군(nephrotic syndrome), 급성 신염 증후군(acute nephritic syndrome), 급속 진행성 사구체 신염(rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN), 만성 사구체신염(chronic glomerulonephritis)의 다섯 가지 임상증후군으로 분류할 수 있다. 그런데 같은 사구체 질환이라 하더라도 임상양상은 다양하게 나타날 수 있다는 것에 유의해야 한다. 즉, 하나의 사구체 질환이 두 가지 이상의 증후군의 소견을 보일 수도 있으며, 병의 경과에 따라 다른 증후군으로 변하기도 한다.

무증상 요이상(asymptomatic urinary abnormality)

특별한 전신증상은 없이 요검사에서 혈뇨나 경한 단백뇨만 나타나는 경우를 말한다. 흔히 건강검진 등에서 우연히 발견되는 경우가 많다. 아무런 증상이 없고 혈뇨나 단백뇨도 심하지 않더라도 중요한 사구체 질환일 수 있으므로 주의가 필요하다. 무증상 혈뇨를 보이는 대표적인 사구체 질환에는 박기저막 질환(thin basement membrane disease), IgA 신증(IgA nephropathy) 등이 있다. 혈뇨가 나타나는 경우에는 요로결석이나 요료계통의 암과 같은 비사구체성 혈뇨(extraglomerular hematuria)를 배제하는 것이 매우 중요하다. 신증후군 범위 이하의 단백뇨(subnephrotic proteinuria)는 모든 종류의 사구체 질환에서 나타날 수 있다. 그러나 사구체 질환 뿐만 아니라 세뇨관-간질 질환(tubulointerstitial disease)과 같은 비사구체성 질환에서도 나타날 수 있다.

신증후군(nephrotic syndrome)

하루 3.0 g/day 이상의 단백뇨가 나타나며, 대개는 심한 단백뇨에 이차적으로 저알부민혈증, 부종, 고지혈증 등이 동반된다. 그러나 저알부민혈증, 부종, 고지혈증은 동반되지 않고 3.0 g/day 이상의 심한 단백뇨만 나타나는 경우도 있다. 신증후군에서 신기능은 대개 정상이다. 그러나 급성 세뇨관괴사 등이 동반되면 급성신부전이 나타날 수도 있다. 또한 신증후군은 응고항진으로 인한 혈전전색증, 면역글로불린의 요중 소실 등에 따른 감염, 영양결핍증, 동맥경화증 등이 합병될 수 있다. 신증후군을 나타내는 일차성 사구체 질환에는 미세변화증후군(minimal change disease, MCD), 국소성 초점성 사구체경화증(focal segmental glomerulosclerosis, FSGS), 막성신병증(membranous glomerulopathy, MN), 막증식성 사구체신염(membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN) 등이 있다.

급성 신염 증후군(acute nephritic syndrome)

갑자기 혈뇨와 단백뇨, 신기능 저하, 고혈압, 부종 등이 나타나는 급성 사구체신염이다. 혈뇨는 이형 적혈구(dysmorphic RBC) 및 acanthocytes, 적혈구 원주(RBC cast) 등이 나타나는 전형적인 사구체성 혈뇨의 소견을 보인다. 단백뇨는 대개 1-2 g/day 정도이다. 급성 사구체신염은 대개 수일 내지 수주에 걸쳐 자연적으로 회복된다. 세균 감염 후에 발생하는 연쇄상구균감염 후 사구체신염(poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN)이 대표적이다.

급속성 진행성 사구체신염(rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN)

급성 사구체신염과 유사하게 신기능 저하, 부종과 고혈압, 혈뇨, 단백뇨 등의 임상양상을 보이지만, 급성 사구체신염과는 달리 자연 치유되지 않고 대부분 급속하게 신기능 악화가 진행되어 결국은 수주 내지 수개월 내에 말기신부전(ESRD)에 이르게 된다. 신장조직검사를 해 보면 사구체 내에 반월체(crescent)가 특징적으로 보이므로, 반월형 사구체신염(crescentic glomerulonephritis)이라고 부르기도 한다.

만성 사구체신염(chronic glomerulonephritis)

수년에 걸쳐 지속적인 단백뇨, 혈뇨 등의 소견을 보이고, 진행성 신기능 소실을 특징으로 하는 질환군이다. 즉, 다양한 정도의 단백뇨, 혈뇨, 고혈압, 만성 신기능 저하 소견을 나타내며, 수개월 내지 수년 이상에 걸쳐 병이 서서히 진행하여 결국은 말기신부전에 이르게 된다. 거의 대부분의 사구체 질환이 치유되지 않고 진행하면 결국 만성 사구체신염의 형태로 나타나게 된다.
한편, 사구체 질환을 급성 신염 증후군(acute nephritic syndrome), 폐-신 증후군(pulmonary-renal syndrome), 신증후군(nephrotic syndrome), 기저막 증후군(basement membrane syndrome), 사구체-혈관 증후군(glomerular vascular syndrome), 감염-관련 증후군(infectious disease-associated syndrome)으로 구분하기도 한다.

사구체 질환에 대한 임상적 접근

위에서 살펴본 바와 같이 사구체 질환은 같은 질병이라도 다양한 임상 증후군으로 나타날 수 있다. 즉, 어떤 한 사구체 질환이 심한 부종이나 신기능 저하 등의 현저한 임상양상을 보이기도 하지만 아무런 증상 없이 소변 검사에서 혈뇨나 단백뇨 등의 소견만을 보일 수도 있는 것이다. 그런데 사구체 질환은 각 질병별로 예후나 치료가 현저하게 달라질 수 있으므로, 조기에 정확하게 진단을 하는 것이 무엇보다 중요하다. 사구체 질환은 대개는 병력, 신체검진, 소변 검사(혈뇨 및 단백뇨)를 통해 의심을 할 수 있으며, 여러 가지 혈청 검사를 시행하면 감별진단에 도움이 된다. 그러나 확진을 위해서는 신장조직검사가 필요한 경우가 많다(Fig. 1, Table 1).

병력 청취

자세하게 문진을 하면 임상증후군 및 특정 사구체 질환을 구별하는 데 도움이 된다. 대표적인 예가 최근의 감염 시기를 문진함으로써 육안적 혈뇨("Coca-Cola" or tea-colored urine)로 나타나는 IgA 신증과 연쇄상구균감염 후 사구체신염을 감별하는 것이다. 상기도감염이 발생한 지 1-3일 이내에 육안적 혈뇨가 발생했다면 IgA 신증을 상기도감염이 발생한지 1-2주 후에 육안적 혈뇨가 발생했다면 연쇄상구균감염 후 사구체신염을 의심할 수 있다. 가족력을 물어보는 것도 중요한데, Alport 증후군, 박기저막 질환, 국소성 초점성 사구체경화증 등이 대표적인 유전성 사구체 질환이다. Alport 증후군은 약 80%에서 X 염색체로 유전이 되며, 그런 가족의 경우 남자에서만 발병을 하나 아버지와 아들이 동시에 발병하지는 않는다. 박기저막 질환은 상염색체 우성으로 유전을 하므로, 가족들도 혈뇨 등의 소견을 보이는 경우가 많다. 투약력도 자세하게 물어보아야 하는데, 특히 항생제와 비스테로이드성 항염증제(NSAID)의 투약 여부에 대해 반드시 문진을 해야 한다. 사구체 질환이 호즈킨씨병(Hodgkin disease), 폐암, 대장암, 유방암 등의 악성종양에 동반되어 나타나는 경우도 드물지 않으므로, 이에 대한 주의도 필요하다.

신체 검진

신증후군 환자는 함요 부종(pitting edema)을 보이는 경우가 많다. 신증후군에서 부종은 안와 주위와 같이 간질 조직압이 낮은 부위에서 먼저 발생한다(periorbital edema). 폐부종, 복수, 늑막삼출 등을 동반하기도 한다. 소변에는 거품이 많고(foamy urine), 심한 고지혈증에 의해 눈 주위에 지질이 침착되어 노란 xanthelasma가 관찰되기도 하고, 만성 저알부민혈증 때문에 손톱에 하얀 띠가 생기기도 한다(Muehrke bands). 혈압이 높은 경우도 있고, 신증후군에 합병된 혈전전색증, 감염 등의 소견을 보일 수도 있다. 급성 사구체신염 환자는 급성 신부전에 의한 핍뇨와 요독 증상을 호소할 수 있다. 그 외에도 고혈압, 육안적 혈뇨, 전신 부종 등이 나타날 수 있다. 급속성 진행성 사구체신염인 경우에는 급성 사구체신염의 양상 외에도 피부발진, 열, 호흡기 증상과 같은 혈관염에 의한 전신증상이 나타날 수 있다.

기본적인 검사

소변 검사-혈뇨

현미경 검사에서 고배율 시야에서 3개 이상의 적혈구가 보이면 혈뇨가 있다고 진단한다. 혈뇨가 있으면 반드시 사구체성 혈뇨(glomerular hematuria)인지 비사구체성 혈뇨인지를 감별해야 한다(Table 2). 혈뇨가 적혈구 원주, 이형 적혈구(모든 적혈구의 80% 이상), acanthocytes (> 5%) 그리고 500 mg/day 이상의 단백뇨를 동반하면 사구체성 혈뇨로 진단할 수 있다. 적혈구 원주는 하나라도 관찰되면 사구체성 혈뇨라고 할 수 있다. 사구체성 혈뇨를 시사하는 또 다른 중요한 소견은 이형 적혈구인데, 이는 적혈구가 요세관을 통과하면서 변형이 되어 생성된 것이다. 희석된 요에서는 적혈구가 용혈되어 검사가 부정확해지므로 요비중이 1.015 이상인 신선뇨로 검사를 시행해야 한다. 이형적혈구는 위상차현미경(phase-contrast microscopy)에서 쉽게 구별이 되며, wright 염색을 하면 일반 광학현미경으로도 관찰할 수 있다. 대개 이형 적혈구가 75-80% 이상이면 사구체성 혈뇨로 판단을 하지만, 그 이하라고 해서 사구체성 혈뇨를 완전히 배제할 수는 없다. 요중 단백 배설량은 500 mg/day 이상이면 사구체성 혈뇨일 가능성이 높다. 요중에 혈괴가 보이면 비사구체성 혈뇨를 의심해야 한다. 한편, 혈뇨가 있을 때 일반적인 진단적 접근법은 그림 2와 같다.

소변 검사-단백뇨

Dipstick 검사에서 단백뇨는 요단백의 농도에 따라 (-)에서 (4+)까지로 표시된다. 대체로 (±)는 5-20 mg/dL, (1+)는 30 mg/dL, (2+)는 100 mg/dL, (3+)는 300 mg/dL, (4+)는 500-2,000 mg/dL 이상의 요단백 농도를 의미한다. 그러나 이 방법은 정량 검사가 아니므로 소변의 농도 등에 크게 영향을 받는다. 즉, 요비중이 1.030인 농축뇨에서의 단백뇨(1+)와 요비중이 1.010인 희석뇨에서의 단백뇨(1+)는 그 의미가 매우 다르다. 또한, 이 방법은 알부민의 검출에는 예민하지만, 글로불린은 검출하지 못하는 단점이 있다. 방사선 조영제에 의해서 가양성(false-positive)을 나타낼 수 있으므로, 조영제를 사용한 검사를 시행한 후 24시간 이내에는 dipstick 검사를 시행하지 않는 것이 좋다. 단백뇨가 나오면 반드시 일시적 단백뇨(transient proteinuria)인지를 알아야 하는데, 이러한 일시적인 functional proteinuria는 고열, 심부전, 운동, 정서적인 스트레스, 경련, 수면 무호흡증 등에서 나타날 수 있다.
지속적인 단백뇨(persistent proteinuria)라면 요단백을 정량해야 하는데, 24시간 소변 검사나 임의뇨(spot urine)에서 단백-크레아티닌 비(protein-to-creatinine ratio, UPCR)를 측정한다. 임의뇨에서 UPCR은 24시간 요단백 배설량과 비례하는데, UPCR이 1.0 mg/mg이라면 요단백 배설량은 약 1.0 g/day 정도가 된다(Table 3). 감별진단을 위해서는 대개 요단백 전기영동검사(urinary protein electrophoresis, UPEP) 검사도 필요하다. 단백뇨가 있는 환자에서 일반적인 진단적 접근법은 그림 3과 같다.
한편, 단백뇨가 나오는 청소년에서 아침 첫 소변에서는 요단백이 음성이라면 반드시 기립성 단백뇨(orthostatic proteinuria)일 가능성을 생각해야 한다. 기립성 단백뇨는 대개 나이가 들면서 저절로 호전이 되며 예후가 좋아 치료가 필요하지 않다.

BUN 및 Cr 측정

사구체 질환이 의심되면 반드시 BUN, Cr을 검사해야 한다. 이전에 검사한 값이 있다면 질병의 기간을 추정하는 데 도움이 된다.

소변배양 검사

혈뇨가 있으면 방광염이나 전립성염 등을 배제하기 위해 소변배양 검사를 하는 것이 필요하다.

신장 초음파 검사

혈뇨가 있는 환자에서는 신장 초음파 검사를 시행하여 다낭성신낭종, 종양, 결석 등을 배제하는 것이 필요하다. 신장의 크기를 아는 것도 도움이 된다. 만약, 양쪽 신장이 모두 9 cm 미만으로 위축되어 있으면 만성 콩팥병(chronic kidney disease)을 시사하므로, 신장조직검사나 적극적인 면역억제치료는 시행하지 않는 것이 좋다. 신장의 크기가 14 cm 이상으로 커진 경우는 당뇨병, 유전분증(amyloidosis), HIV-associated nephropathy 등에서 볼 수 있다.

혈청 검사

일차성 사구체신염 및 사구체 질환을 유발할 가능성이 있는 전신 질환(예, lupus, amyloidosis, B형간염, C형간염, HIV 감염 등)을 감별하기 위해 혈청보체(C3, C4, CH50), 항호중구세포질성 항체(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCAs), 항사구체기저막 항체(anti-GBM antibody), 항핵 항체(antinuclear antibody, ANA), 항 ds-DNA 항체(anti-double-stranded DNA antibody), 한랭성글로불린(cryoglobulin), 항HIV 항체(anti-HIV antibody), C형간염 항체, B형간염 항원 및 항체 등을 포함한 각종 혈청학적 검사가 필요하다. 예를 들면, 혈청보체는 몇 종류의 사구체 질환에서만 감소하므로, 저보체혈증(hypocomplementemia)의 유무는 감별진단에 매우 유용하다(Table 4). 한편, 어떤 혈청학적 검사를 시행할 것인지는 환자의 나이, 성별, 임상양상 등을 고려해서 결정해야 한다.

소변 및 혈청 단백 전기영동 검사(urine/serum protein electrophoresis)

경쇄(light chain) 및 중쇄(heavy chain) paraprotein 등을 진단할 수 있다.

신장조직검사

대부분의 사구체 질환은 진단과 치료를 위해 신장조직검사가 필요하다. 혈청학적 검사에서 특정 질환을 시사하는 항체가 양성을 보인다고 하더라도 대개는 신장조직검사를 시행하는데, 그 이유는 혈청학적 검사 자체가 확진 검사가 아니며, 혈청학적 검사가 양성이라고 해서 그 질환이 사구체병변을 유발하였다고 단정할 수가 없기 때문이다. 그러나 다음과 같은 경우에는 신장조직검사를 할 필요가 없다: ① 전형적인 미세변화증후군의 양상을 보이면서 steroid에 반응을 보이는 소아 환자, ② 당뇨병성 망막증과 말초 신경염과 같은 당뇨병의 미세혈관합병증이 있으면서 당뇨병성 신증의 전형적인 자연경과 및 임상양상을 보이는 환자, ③ 전형적인 연쇄상구균감염 후 사구체신염의 임상양상을 보이면서 혈청학적 검사에서 연쇄상구균감염에 대한 항체들이 양성인 환자, ④ 신기능이 정상인 경도의 무증상성 혈뇨 혹은 단백뇨 환자.

결 론

일차성 사구체 질환은 임상적으로 무증상성 요이상, 신증후군, 신염 증후군, 급속 진행성 사구체신염, 만성 사구체신염으로 분류할 수 있다. 그러나 한 사구체 질환이라 하더라도 임상양상은 다양하게 나타날 수 있다. 즉, 어떤 사구체 질환이 심한 부종이나 신기능 저하 등의 소견으로 나타날 수도 있지만 아무런 증상 없이 소변 검사에서 이상소견만을 보일 수도 있으므로, 무증상성 소변 검사 이상이라도 가볍게 지나쳐서는 안된다. 사구체 질환은 소변 검사 소견, 단백뇨의 정도, 사구체여과율, 환자의 나이, 임상양상, 혈청학적 검사 등을 종합하면 신장조직검사를 시행하기 전이라도 어느 정도 감별진단을 할 수가 있다. 그러나 확진을 위해서는 대개 신장조직검사를 시행해야 한다.

REFERENCES

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Algorithm for initial evaluation of the patient with suspected glomerular renal disease.
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Figure 1.
Approach to the patient with hematuria. ANCA, antineutrophil cytoplasmic antibody; ASLO, antistreptolysin O; CT, computed tomography; GBM, glomerular basement membrane; IVP, intravenous pyelography; RBC, red blood cell; UA, urinalysis; VDRL, Venereal Disease Research Laboratory; WBC, white blood cell.
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Figure 2.
Approach to the patient with proteinuria. Investigation of proteinuria is often initiated by a positive dipstick on routine urinalysis. Conventional dipsticks detect predominantly albumin and provide a semiquantitative assessment (trace, 1+, 2+, or 3+), which is influenced by urinary concentration as reflected by urine specific gravity (minimum <1.005, maximum 1.030). However, more exact determination of proteinuria should employ a spot morning protein/creatinine ratio (mg/g) or a 24-h urine collection (mg/24 h). FSGS, focal segmental glomerulosclerosis; MPGN, membranoproliferative glomerulonephritis; RBC, red blood cell.
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Figure 3.
Table 1.
Classification of glomerular disease according to clinical features
Mild glomerulonephritis
: Active urinary sediment without renal insufficiency or nephrotic syndrome
 • Less than 15 years-Mild postinfectious GN, IgA nephropathy (IgAN), thin basement membrane disease (TBMD), hereditary neph- ritis, Henoch-Schönlein purpura, mesangial proliferative GN
 • 15 to 40 years-IgAN, TBMD, lupus, hereditary nephritis, mesangial proliferative GN

 • Greater than 40 years-IgAN
Moderate to severe glomerulonephritis
: Active urinary sediment with renal insufficiency and variable proteinuria, which can include nephrotic syndrome
 • Less than 15 years-Postinfectious GN, membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN)
 • 15 to 40 years-Postinfectious GN, lupus, rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN), fibrillary GN, MPGN
 • Greater than 40 years-RPGN, vasculitis (including mixed cryoglobulinemia), fibrillary GN, postinfectious GN
Nephrotic syndrome
: Heavy proteinuria, bland sediment although some hematuria allowed
 • Less than 15 years-Minimal change disease (MCD), focal & segmental glomerulosclerosis (FSGS), mesangial proliferative GN
 • 15 to 40 years-FSGS, MCD, membranous nephropathy (MGN) (including lupus), diabetic nephropathy (DN), preeclampsia, post- infectious GN (later stage)
 • Greater than 40 years-FSGS, MGN, DN, MCD, IgAN, primary amyloidosis or the related disorder light chain deposition disease (which can account for 15 to 20 percent of cases in patients over the age of 60), benign nephrosclerosis, postinfectious GN (later stage)

GN, glomerulonephritis.

Table 2.
Distinguishing extraglomerular from glomerular hematuria
Extraglomerular Glomerular
Color (if macroscopic) Red or pink Red, smoky brown, or "Coca-Cola"
Clots May be present Absent
Proteinuria May be present May be > 500 mg/day
RBC morphology Normal Some RBCs are dysmorphic
RBC casts Absent May be present
Table 3.
Urine assays for albuminuria/proteinuria
24-hour urine albumin (mg/24 h) Albumin/Cr ratio (mg/g Cr) Dipstick proteinuria 24-hour urine proteina (mg/24 h)
Normal 8-10 < 30 - < 150
Microalbuminuria 30-300 30-300 -/Trace/1+ -
Proteinuria > 300 > 300 Trace-3+ > 150

a Albumin represents 30-70% of the total protein excreted in the urine.

Table 4.
Complement levels in various glomerular diseases
C3 C4 CH50
Lupus nephritis Low Low Low
Mixed essential cryoglobulinemia Low Low Low
MPGN type I Low Low Low
Poststreptococcal GN Low Normal Low
Infectious GN (endocarditis, shunt nephritis, hepatitis B-related GN) Low Normal Low
MPGN type II Low Normal Low

GN, glomerulonephritis; MPGN, membranoproliferative glomerulonephritis.

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