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Korean J Med > Volume 83(6); 2012 > Article
쇄석위로 자궁근종절제술 후 발생한 장딴지 부위 횡문근융해증 1예

Abstract

장시간 쇄석위는 횡문근융해증을 유발할 수 있으므로 수술 시 주의가 필요하며 수술 후에도 주의 깊은 관찰이 필요하다.

Rhabdomyolysis is a syndrome characterized by muscle necrosis and release of intracellular muscle constituents into the circulation. It can occur in various diseases and conditions involving destruction of muscle membranes, including muscle strain, persistent coma, drug or alcohol abuse, connective tissue disease, excessive exercise, and surgery. Many factors have been implicated in the development of rhabdomyolysis during surgery; these include patient positioning with obstructed blood flow of either a femoral vessel at the hip or a popliteal vessel at the knee. Rhabdomyolysis can also be caused by muscle compression due to operative positioning during prolonged surgery. Surgery performed in the lithotomy position sometimes results in serious complications of rhabdomyolysis and acute renal failure. We report a case of rhabdomyolysis of both calves associated with the lithotomy position for laparoscopic myomectomy. (Korean J Med 2012;83:802-806)

서 론

횡문근융해증은 세계 2차 대전 중 Bywaters와 Beallduring에 의하여 처음으로 보고되었다. 횡문근융해증은 근육세포의 괴사로 인하여 근육세포 내 물질 및 근육 효소가 혈중으로 유리되면서 나타나는 일련의 임상 증후군이다. 무증상의 근육 효소의 상승에서부터 생명을 위협할 정도의 급성 신손상 및 전해질 장애까지 다양하게 임상 증상이 나타난다. 횡문근융해증의 흔한 원인으로는 외상, 저산소증, 약물, 독소, 감염 등이나 근육과 근막을 파괴할 수 있는 다양한 내과적 질환에 의하여서도 얼마든지 발생할 수 있다. 간헐적으로 수술 후 횡문근융해증이 보고되고 있다. 수술 술기에 따른 직접적인 근육의 손상뿐 아니라 저혈량증 또는 혈역학적 불안정성 등에 의한 근육 내 허혈로 인하여 발생한다. 또한 장기간 수술 도중 수술 자세로 인한 근육 압박 등으로 조직 내 관류압이 저하되면서 근육 허혈로 인하여 횡문근융해증이 발생할 수 있다. 쇄석위는 비뇨기과와 산부인과에서 흔한 수술자세 중에 하나이다. 쇄석위로 수술 시 하지를 지지해주는 장치의 종류에 의하여 하지 근육에 압박이 가해질 수 있다. 특히 무릎 밑 하지의 경우 견고한 근막으로 근육이 둘러싸여있어 지지 장치의 압박으로 인해 근육 허혈이 발생하면 이로 인해 근육 부종이 발생하고 부종은 근막에 막혀 더욱 근육 내압을 상승시켜 관류 저하를 일으킨다. 이로 인해 더욱 더 횡문근융해증을 악화시킬 수 있다[1]. 저자 등은 최근 장시간 쇄석위로 복강경하자궁근종절제술 시행 후 양 하지에 발생한 횡문근융해증을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 52세 여자
주 소: 양 하지의 통증과 부종, 혈뇨
사회력: 특이소견 없음.
가족력: 특이소견 없음.
과거력: 특이소견 없음.
현병력: 내원 하루 전 자궁근종과 선근증으로 타 병원 산부인과에서 쇄석위로 자궁근종절제술 시행 후 양 하지의 극심한 통증과 함요 부종이 발생하고 육안적 혈뇨 소견이 있어 본원 응급실로 전원되었다. 수술은 약 6시간에 걸쳐 이루어졌으며 수술 도중 발생한 출혈로 농축적혈구(packed red blood cell, PRC) 한 개를 수혈 받았다. 환자는 수술 중에 수혈을 받았지만 혈압은 수축기 혈압 100-120 mmHg, 이완기 혈압 70-80 mmHg로 안정적이었고, 맥박수도 60-100회 사이로 유지되었다. 산소 포화도도 정상을 유지하였다. 환자는 수술 전 외상의 과거력은 없었고 다른 약물 복용력이나 수술력 등도 없었다. 또한 스타틴을 포함한 다른 어떤 약물의 복용력도 없었다.
진찰 소견: 본원 응급실 내원 시 환자의 혈압은 140/80 mmHg, 심박수 85/분, 체온 36.7◦C로 생체징후는 안정적이었다. 신체검진상 특이소견은 없었으나 양 무릎 밑 장딴지 부위로 함요 부종이 관찰되었으나 감염의 소견이나 피부의 색깔 변화등은 없었고 발등 동맥도 잘 촉지되었다. 환자의 신장은 155 cm였고 몸무게는 55 kg으로 체질량 지수(body mass index, BMI)는 22.9로 정상 범위였다.
검사 소견: 내원 시 시행한 혈액 검사상 WBC 17,900/mm3, Hemoglobin 8.8 g/dL, Platelet 267,000/mm3, BUN 34.3 mg/dL, Creatinine 2.3 mg/dL, Na 139 mEq/L, K 4.2 mEq/L, Cl 112 mEq/L, Phosphorus 2.8 mg/dL, Total calcium 7.1 mg/dL, Magnesium 1.74 mg/dL, AST 2,462 U/L, ASL 677 U/L, creatine kinase 205,050 U/L, LDH 10,675 U/L, myoglobin 21,450 ng/mL 소견을 보였다. 소변 검사에서 myoglobin이 양성이었다. 산소 없이 시행한 동맥혈가스 분석에서는 pH 7.359, PaCO2 26.5 mmHg, PaO2 92.8 mmHg, HCO3 - 18.6 mmol/L 소견이 관찰되었다. 갑상선 기능 검사는 T3 0.68 ng/mL, Free T4 1.21 ng/dL, TSH 4.13 uIU/mL로 정상이었다. 자가 면역 검사는 시행되지 않았다.
치료 및 경과: 환자는 임상 소견과 혈액 검사상 강력히 횡문근융해증이 의심되었고 이로 인한 급성신손상 및 산혈증을 생각할 수 있었다. 하지만 다른 원인 질환 등을 감별하기 위하여 영상학적 검사를 진행하였다. 하지 도플러 초음파를 시행하였지만 심부정맥혈전증 소견은 없었다. 하지 MRI와 Technetium-99m hydroxymethylene diphosphonate (Tc-99m HDP)전신골스캔을 같이 시행하였다. 하지 MRI상 양하지 장딴지 부위로 근육, 근막, 피하지방의 종창소견이 보였다(Fig. 1). Technetium-99m hydroxymethylene diphosphonate (Tc-99m HDP)전신골스캔에서도 같은 부위로만 흡수 소견이 관찰되었다(Fig. 2). 임상 증상과 혈액 검사, 이미지 검사를 통해 쇄석위에 의한 양쪽 장딴지 부위에 발생한 횡문근융해증을 진단할 수 있었다. 환자는 수액 치료하면서 시간당 200 mL 정도로 소변량이 유지되어 요알칼리화와 수액을 지속적으로 투여하였다. 내원 12시간 후부터 환자는 호흡곤란 증상을 호소하였고 시간당 소변량이 줄어들었다. 산소 마스크로 10 L/min으로 산소를 공급하였지만 동맥혈 검사상 pH 7.324 PaCO2 52.2 mmHg, PaO2 60.2 mmHg, HCO3- 26.5 mmol/L 보였고, 혈액검사상 AST 1,333 U/L, ALT 509 U/L, BUN 42.6 mg/dL, Creatinine 3.5 mg/dL, Creatine kinase 104,700 U/L, and LDH 10,100 U/L 보였다. 호흡수는 30회/min으로 증가하였다. 청진상 양쪽 폐하엽으로 수포음이 들렸다. 흉부 X-ray상 폐부종 소견이 관찰되었다. 시간당 소변량이 감소하기 시작하고 creatinine 수치 상승, 폐부종이 발생하여 응급 혈액투석을 시행하기로 하였다. 혈액 투석 후 환자는 안정을 되찾았다. 내원 다음날부터 소변량이 500 mL/day까지 감소하였고 점점 creatinine과 BUN 수치가 상승하기 시작하였다. 입원 후 4일째 creatinine이 최대 5.1 mg/dL까지 증가하였고 이후 서서히 감소하였다. 소변량은 내원 10일째까지는 1,000 mL/day 이하였지만 이후부터는 점점 소변량이 회복하기 시작하였다. 이후 소변량과 혈액 검사를 바탕으로 혈액 투석 빈도를 감량하였고 13번의 혈액 투석 후 중단하고 관찰하였다(Fig. 3). 환자는 더 이상의 폐부종 소견은 없고 혈액 검사 수치는 정상화를 보여 퇴원 후 현재 외래 추적관찰 중이다.

고 찰

횡문근융해증은 근육세포의 괴사로 인하여 근육세포 내물질 및 근육효소가 혈중으로 유리되면서 나타나는 일련의 임상증후군이다. 유리되는 근육 내 물질로는 CK, LDH, myoglobin, aldose, phosphate, potassium 등이고 이런 성분의 혈중농도를 올려 심각한 전해질 불균형을 일으킬 수 있다. 횡문근융해증을 진단하기 위해서는 임상의의 의심과 혈액학적 검사가 필요하다. 횡문근융해증의 위험요인이 있으면서 전형적인 증상을 가지고 있고, 심허혈 소견이 없이 정상creatine kinase보다 5배에서 10배의 상승(보통은 1,000 U/L 이상이다)되어 있으면 횡문근융해증을 진단할 수 있다[2]. 횡문근융해증은 무증상일수도 있지만 통증, 부종 등의 가벼운 증상에서부터 생명을 위협하는 급성 신손상등 중대한 합병증을 유발할 수도 있다. 합병증은 시기에 따라 조기 및 후기 합병증으로 나눌 수 있다. 조기 합병증으로는 근육 내 물질의 혈중 유리로 인한 것으로 부정맥을 유발할 수 있는 고칼륨혈증, 유리된 인으로 인한 저칼슘혈증, 단백분해효소에 의한 간의 염증 등이다. 후기 합병증은 초기 손상 후 12시간에서 24시간 후에 발생하는 것으로 급성 신손상과 파종성혈관내응고 등이 있고 이러한 합병증은 환자의 생명을 위협할 수도 있다[3]. 특히 급성 신손상은 횡문근융해증 환자의 약 15%에서 발생하며 높은 사망률 때문에 임상의의 주의가 필요하다[4]. 이러한 혈액학적 합병증 외에 근쇠약, 근위축, 신경 손상과 같은 근육 손상 자체의 합병증이 발생할 수 있다. 횡문근융해증은 크게 외상성과 비외상성으로 나뉜다. 과거에는 주로 외상, 화상, 부동자세, 수술 등에 의한 외상성인 경우가 많았으나 현대로 들면서 약물, 독소, 음주 등의 원인으로 비외상성 원인이 증가하고 있다. 수술의 경우 직접적인 근육 손상에 의하여 횡문근융해증이 발생할 수 있지만, 수술중 발생하는 저혈량증, 혈역학적 불안정성, 저산소증, 수술자세 등이 잠재적 위험요인일 수 있다. 무릎과 장딴지 부위를 지지하는 장치를 이용한 쇄석위를 취할 시 지속적으로 하지의 근육 구획 내 압력이 증가한다[5]. 이런 쇄석위는 직접적인 근육 압박에 의하여 근육 손상이 발생할 수도 있지만 초기 압력 손상 등에 의하여 단단한 근막으로 둘러 쌓인 근육이 종창되면서 더욱 구획 내 압력이 올라가게 되고 이로 인한 정맥 순환이 막히게 되면서 구획 증후군을 일으킬 수 있고 더욱 심해지면 근육 괴사와 횡문근융해증이 발생할 수 있다[6]. Pfeffer 등[5]은 하지를 지지하는 방법이 하지의 구획 내 압력 변화와 연관이 있음을 보고하였다. 무릎과 장딴지 부위보다는 발목을 지지하는 경우 하지의 구획 내 압력의 변화가 적었다. 때문에 무릎과 장딴지 부위를 지지하는 장치를 이용한 쇄석위는 횡문근융해증의 위험 요인일 수 있다. 또 다른 위험요인으로는 수술 시간을 들 수 있다. 쇄석위는 아니지만 옆으로 누운 자세로 수술 받을 시 수술 시간이 증가할수록 횡문근융해증의 발생이 증가한다고 하였다[7]. Simms 등[8]의 보고에서는 쇄석위로 4시간 이내에 수술이 끝난 경우는 하지에 구획증후군이 거의 발생하지 않지만 4시간 이상의 수술 시간이 필요한 경우는 하지의 구획증후군의 빈도가 증가한다고 하였고 횡문근융해증을 유발할 수 있다고 하였다. Warner 등[9]은 장시간 쇄석위를 유지할 시 구획 내 압력이 70 mmHg까지 증가한다는 것을 보고하였다. 이러한 압력의 증가는 동맥 혈류량을 감소시키고, 정맥 순환을 방해하고 횡문근융해증 및 구획증후군을 유발할 수 있다. 본 증례의 환자도 무릎과 장딴지를 지지하는 장치를 이용한 쇄석위로 약 6시간 동안 수술을 받았다. 본원에서 시행한 하지 MRI와 Technetium-99m hydroxymethylene diphosphonate(Tc-99m HDP) 전신골스캔에서 양쪽 장딴지 부위 외에는 다른 곳에 횡문근융해증 소견은 없었고 쇄석위, 수술 시간, 무릎과 장딴지 부위를 지지하는 장치가 본 증례 환자에서 횡문근융해증의 직접적인 원인으로 판단되었다. 하지만 하지로 가는 혈액의 흐름을 방해하는 모든 상황이 위험요인이거나 악화 요인일 수 있다고 판단된다. Lee 등[3]은 관절경하무릎 수술 시 사용한 공기압 지혈대에 의한 횡문근융해증을 보고하였고, Zappa 등[1]은 쇄석위하 수술 시간, 심부정맥혈전증 예방 목적으로 수술 시 사용하는 스타킹, 수술 동안 혈압 저하로 인한 관류 저하 등이 구획증후군의 요인이라고 하였고 이런 구획증후군 합병하여 횡문근융해증과 급성 신손상이 올 수 있다고 하였다. 또한 비만의 경우 일반인에 비하여 중력 작용이 더 크게 작용하여 구획증후군 및 횡문근융해증의 위험 요인이 될 수 있다[6,8,11]. 본 증례의 환자는 체중은 정상 범위였지만 수술 중 출혈로 인하여 수혈을 받았었다. 출혈로 인한 하지의 저관류가 더욱 횡문근융해증 발생의 공여 인자로 생각되어진다. 쇄석위로 인한 횡문근융해증을 예방하기 위해서는 수술 전 말초혈관 질환, 빈혈, 하지를 압박할 수 있는 기구의 착용, 저혈압, 심부전과 같은 하지로의 관류 저하 위험요인이 있는지 파악하는 것이 필요하며 4시간 이내로 수술 시간을 단축하도록 노력해야 할 것이다.

REFERENCES

1. Zappa L, Sugarbaker PH. Compartment syndrome of the leg associated with lithotomy position for cytoreductive surgery. J Surg Oncol 2007; 96:619–623.
crossref pmid

2. Sharp LS, Rozycki GS, Feliciano DV. Rhabdomyolysis and secondary renal failure in critically ill surgical patients. Am J Surg 2004; 188:801–806.
crossref pmid

3. Lee YG, Park W, Kim SH, et al. A case of rhabdomyolysis associated with use of a pneumatic tourniquet during arthroscopic knee surgery. Korean J Intern Med 2010; 25:105–109.
crossref pmid pmc

4. Kim HY, Choi SO, Shin SJ, et al. Analysis of 250 cases of rhabdomyolysis. Korean J Nephrol 1994; 13:810–817.


5. Pfeffer SD, Halliwill JR, Warner MA. Effects of lithotomy position and external compression on lower leg muscle compartment pressure. Anesthesiology 2001; 95:632–636.
crossref pmid

6. Işer I C, Senkul T, Reddy PK. Major urologic surgery and rhabdomyolysis in two obese patients. Int J Urol 2003; 10:558–560.
crossref pmid

7. Targa L, Droghetti L, Caggese G, Zatelli R, Roccella P. Rhabdomyolysis and operating position. Anaesthesia 1991; 46:141–143.
crossref pmid

8. Simms MS, Terry TR. Well leg compartment syndrome after pelvic and perineal surgery in the lithotomy position. Postgrad Med J 2005; 81:534–536.
crossref pmid pmc

9. Warner ME, LaMaster LM, Thoeming AK, Marienau ME, Warner MA. Compartment syndrome in surgical patients. Anesthesiology 2001; 94:705–708.
crossref pmid

10. Yanazume S, Yanazume Y, Iwamoto I, Tsuji T, Yoshinaga M, Douchi T. Severe leg compartment syndrome associated with dorsal lithotomy position during radical hysterectomy. J Obstet Gynaecol Res 2006; 32:610–612.
crossref pmid

11. Gabrielli A, Caruso L. Postoperative acute renal failure secondary to rhabdomyolysis from exaggerated lithotomy position. J Clin Anesth 1999; 11:257–263.
crossref pmid

Magnetic resonance imaging of the lower leg. Swelling of the lower leg muscles, edematous fascia, and subcutaneous adipose tissue were noted on T2-weighted images.
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Figure 1.
Technetium-99m HDP whole-body bone scan. Focal soft tissue uptake (arrow) consistent with rhabdomyolysis was noted at both calf areas. HDP, hydroxymethylene diphosphonate.
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Figure 2.
Changes in serum blood urea nitrogen (BUN), creatinine (Cr), creatine kinase (CK), and urine volume.
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Figure 3.
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