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Korean J Med > Volume 83(6); 2012 > Article
만성 콩팥병 3기 환자의 부갑상선암 1예

Abstract

저자들은 고칼슘혈증을 보인 만성 콩팥병(CKD stage 3) 환자에서 부갑상선암을 진단하고 수술 후 신기능이 호전된 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

Parathyroid carcinoma is a rare disease in patients with primary hyperparathyroidism. We experienced a case of parathyroid carcinoma presenting with hyperparathyroidism. A 62-year-old male patient had hypercalcemia, chronic kidney disease, and an elevated parathyroid hormone level for at least 3 months. An ultrasonogram and parathyroid scan did not show parathyroid neoplasm. He underwent left hemithyroidectomy and parathyroidectomy. Biopsy revealed a parathyroid carcinoma. His azotemia and hypercalcemia improved after surgery. (Korean J Med 2012;83:796-801)

서 론

1891년 Von Reckling Hausen에 의해 처음 기술된 원발성 부갑상선 기능 항진증은 고칼슘혈증, 골다공증, 신결석, 위궤양, 골절 등의 증상으로 발현되며 대부분의 경우 부갑상선 선종에 의해서 발생한다. 부갑상선암에 의한 원발성 부갑상선 기능 항진증의 경우는 드물어서 전체 영어권에서 1,000예 정도가 보고되었을 뿐이고 부갑상선 기능 항진증 환자의 1% 이하를 차지한다[1,2].
이차성 부갑상선 기능 항진증은 만성 신부전 환자에게서 흔히 나타나는 합병증으로 칼슘, 인, 부갑상선 호르몬, 비타민 D의 조절 장애와 관련하여 고칼슘혈증, 뼈와 무기질의 대사 이상과 이로 인한 골절 빈도 증가, 관절통, 소양증 등을 일으킨다[3].
저자들은 고칼슘혈증과 신부전을 보였던 만성 콩팥병(CKD Stage 3) 환자에게서 수술 후 신기능이 호전된 부갑상선암 1예를 경험하였기에 국내 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 이〇〇, 남자, 62세
주 소: 좌측 고관절 통증 및 골절
현병력: 환자는 내원 1년 전부터 전신 쇠약감, 근육통이있었으며 내원 1주일 전부터 소변량 감소 소견을 보여 신장내과로 전과되었다. 환자는 3개월 전 길에서 미끄러져 넘어지면서 발생한 좌측 고관절 골절로 정형외과 수술을 위해 입원했을 당시 혈청 크레아티닌 2.0 mg/dL, 칼슘 13.5 mg/dL이었으며 관절 치환술 받고 회복되어 퇴원하였으나 통증 지속되어 재수술을 위해 입원하였다.
과거력: 7년 전 위궤양으로 위아전절제술을 받았으며 당시 고혈압 진단받고 항고혈압제 복용 중이었다. 2년 전 전립선 비대증 진단받고 약물 치료 중이었으며 4개월 전 개인병원에서 요로 결석을 치료받았다.
가족력: 특이 사항 없었다.
진찰 소견: 내원 당시 혈압은 140/70 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.2℃였다. 만성 병색 소견을 보였으나 의식은 명료하였고 경부 종물은 촉지되지 않았으며 흉부 및 복부 진찰에서 이상소견은 발견되지 않았다. 하지 부종은 없었고, 양측 늑골척추각 압통 및 반발통은 관찰되지 않았다.
검사실 소견: 말초 혈액 검사에서 백혈구 6,390/mm3, 혈색소 10.5 g/dL, 혈소판 297,000/mm3였고, PT, aPTT 검사는 정상 소견을 보였다. 생화학 검사에서 혈액 요소질소 26.7 mg/dL, 혈청 크레아티닌 3.8 mg/dL, 칼슘 15.0 mg/dL, 인 2.6 mg/dL, 총 단백질 7.1 g/dL, 알부민 4.1 g/dL, AST 13 IU/L, ALT 10 IU/L, ALP 163 IU/L, CRP는 0.66 mg/dL였다.
Cystatin C는 2.0 mg/L, 단순 요 검사에서 Albumin 2+, 백혈구 > 30 ~ 시야 1/2 이하/HPF, 적혈구 10-29/HPF 소견을 보였으며, 24시간 소변 검사에서 소변량은 5,230 mL, 단백질 589.7 mg/day, 크레아티닌 870.2 mg/day, 칼슘 837.3 mg/day이었다. TSH 0.89 uIU/mL, free T4 1.07 ng/dL, PTH는 1,154 pg/mL였고, 흉부 X-선 및 심전도는 정상 소견이었다.
초음파 소견: 양측 수신증, 여러 개의 신낭종 소견을 보였으나 요로 결석은 없었고 3개월 전과 변화가 없었다.
신장 신티그라피 소견: 신기능 확인을 위해 시행한 Tc-99m DTPA 신장 신티그라피에서는 사구체 여과율 40.2 mL/분(좌측 21.9 mL/분, 우측 18.4 mL/분)으로 감소되어 있었다.
골밀도 검사 소견: 고칼슘혈증의 원인 감별을 위해 측정한 골밀도 검사에서는 osteoporosis 소견이 관찰되었다.
갑상선 초음파와 CT 검사 결과: 고칼슘혈증이 지속되어 좌측 대퇴부 골절에 대한 수술이 연기되었고, 입원 15일째 경부 초음파 검사를 시행하였다(Fig. 1A). 좌하엽에 증가한 혈관 음영을 보이는 저에코 결절이 관찰되어 악성이 의심되었다. 입원 41일째 시행한 경부 CT에서 부갑상선 종양으로 보이는 병변이 발견되었다(Fig. 1B).
부갑상선 신티그라피 소견: 입원 16일째 부갑상선 신티그라피를 시행하였다(Fig. 2). Tc-99m tetrofosmin을 정맥 주사 후 20분째와 2시간째 각각 경부를 촬영하였다. 20분째 영상에서 부갑상선종을 의심할 만한 비정상적인 섭취 증가는 관찰되지 않았다.
병리 소견: 입원 23일째 시행한 미세침 병리 검사에서 부갑상선 선종과 악성 종양이 감별되지 않아 입원 47일째 시행한 좌측 갑상선 및 좌측 부갑상선 절제술을 통해 부갑상선종양으로 진단되었다(Fig. 3A and 3B). 육안소견에서 부갑상샘종괴는 갑상선과 서로 구분이 되지 않았고 하나의 덩어리로 보였으며 전체 크기는 5.0 × 2.5 × 2.0 cm였고, 무게는 12 gm였다. 부갑상선 종괴는 크기가 4.0 × 2.5 cm로 비교적 크고, 절단면에서는 결절상 구조를 보였으며 일부에서는 괴사가 관찰되었다. 현미경소견에서는 저배율에서 비교적 작고 균일한 종양세포들은 두꺼운 섬유성 구조에 의해 나뉘어지고 있었으며 혈관이 풍부하였고, 종양세포들은 갑상선 실질로 침윤성 성장을 하였으며, 혈관 내로의 침윤, 허혈성 종양세포의 괴사의 소견을 보였다. 고배율에서 종양세포의 핵은 작고 둥글며 세포의 중심부에 위치하고 있으며 약간의 이형성을 보였으며 50개 시야를 관찰하였을 때 다섯 개의 세포분열이 관찰되었다. 세포의 증식능의 정도를 평가하기 위해 시행한 Ki-67염색에서는 10% 이상이었다.
치료 및 경과: 입원 10일째 후신성 신부전의 가능성으로 수신증 및 신부전 치료를 위해 방광루 형성술 및 Double-J stent를 삽입하였고 입원 12일째 칼슘은 15.5 mg/dL, 혈액 요소질소 15.6 mg/dL, 크레아티닌 2.4 mg/dL였다. 입원 17일째부터 고칼슘혈증에 대해 수액치료, 이뇨제, bisphosphonate(4회), 칼시토닌 등으로 치료하면서 입원 37일째 대퇴부 치환술을 시행하였고 입원 43일째 좌측 갑상선 및 좌측 부갑상선 절제술을 시행하였다. 수술 후 1일째 PTH는 23.93 pg/mL, 칼슘 9.3 mg/dL 소견을 보였으나 수술 후 2일째 측정한 칼슘이 7.8 mg/dL로 감소하여 경구 칼슘제를 투여하였고 임상 증상 호전을 보여 퇴원하였다. 수술 후 2개월째 측정한 칼슘은 8.8 mg/dL, 혈액 요소질소 18.5 mg/dL, 크레아티닌 1.5 mg/dL였으며, PTH는 240.30 pg/mL이었다. 수술 후 6개월째 측정한 PTH는 152 pg/mL로 현재 외래에서 추적관찰 중이다.

고 찰

부갑상선 호르몬의 주작용은 저칼슘혈증에 대한 방어 작용으로 뼈로부터 혈중으로 칼슘을 분비하고 신세뇨관에서 칼슘의 재흡수를 증가시키며 장으로부터 칼슘의 흡수를 증가시키는 작용과 인산염의 재흡수를 방지시켜 혈장 인산염의 농도를 조절하는 것이다. 부갑상선 기능 항진증은 혈중 부갑상선 호르몬치가 증가하고 이로 인하여 혈청 칼슘의 증가, 인의 감소를 나타내며 임상적으로 관절통 등을 동반하는 질환으로 알려져 있다. 부갑상선 기능 항진증은 일차성과 이차성의 두 가지로 분류되는데 일차성은 부갑상선 선종이 그 원인의 대부분을 차지하며(80-85%), 드물게 부갑상선암(1%이하)에 의한 경우도 있다[1].
이차성 부갑상선 기능 항진증은 혈청 인의 증가와 칼슘감소, 활성화 비타민D의 감소와 함께 발생하여 신성 골이영양증에 의한 골절과 통증으로 이어져 만성 신부전 환자에게 중요한 문제인데 이런 경우 만성 신부전 환자에서 비타민 D의 결핍에 의해 부갑성선 증식증(parathyroid hyperplasia)이유발되기 때문이며 일차성과는 달리 대부분 다발성 병변으로 나타난다[4].
Levin 등[5]은 만성 콩팥병 1,815명을 대상으로 GFR이 60 mL/min 미만이면 cal-citriol이 감소하기 시작하고, GFR이 50 mL/min 미만이면 PTH는 오르고, GFR이 20 mL/min 미만이면 혈중 칼슘과 인의 변동이 시작된다고 보고하였다. 최근 만성 콩팥병 환자들이 증가하면서 이차성 부갑상선 항진증이 늘고 있으며, 이에 대한 예방과 치료에 대한 연구가 증가하고 있다.
임상적으로 부갑상선 병변의 국소화가 필요한 경우 여러가지 영상학적 기법을 이용할 수 있다. 갑상선 초음파의 경우 55%의 민감도와 95%의 예민도를 보이며, 전산화 단층촬영의 경우 68%, 자기공명촬영의 경우 75%의 민감도를 보인다.
부갑상선 신티그라피에서 thallium을 이용할 때는 44-70%의 민감도, Sesta-mibi 또는 tetrofosmin을 이용할 때에는 80-85%로 민감도가 매우 높다[6]. 또한, SPECT를 얻을 경우는 민감도는 96%로 높아질 수 있다. Tetrofosmin은 방사성 의약품을 준비하는 과정에서 끓일 필요가 없어 간편하여 자주 사용되고 있는데 tetrofosmin 신티그라피는 미토콘드리아에 풍부한 호산성 세포에 tetrofosmin이 uptake 되는 기전을 이용한 검사이다. 그러므로 부갑상선 선종과 부갑상선 증식증은 모두 호산성 세포가 증가되어 있어 tetrofosmin uptake가 증가하지만, 부갑상선암은 대부분 주세포 유형으로 tetrofosmin 신티그라피에서 uptake 되는 경우는 매우 드문 것으로 알려져 있다[7]. 본 증례에서도 tetrofosmin 신티그라피를 시행하였으나 uptake를 보이지 않았다.
부갑상선암은 매우 드문 질환으로 원발성 부갑상선 기능 항진증의 1% 이하를 차지하는데 양성 부갑상선 기능 항진증이 3:1의 비율로 남자보다 여자에게서 더 많이 발생하는것에 비해 부갑상선암의 발생률은 남녀의 차이가 없으며 50-60대에 주로 발병한다[8].
부갑상선암의 임상 증상은 주로 고칼슘혈증에 의한 증상으로 발현되며 신경계(우울증), 소화기계(오심, 구토, 통증, 위궤양, 변비) 등 다양한 기관에서 증상을 일으킬 수가 있다. 이 중 특히 신장과 골격계 증상이 두드러져 다뇨, 신장 통증, 신장석 등이 자주 나타나고 뼈 통증 및 골절도 자주 발생한다. 대부분인 70% 이상의 환자에서 촉지가 가능한 결절을 발견할 수 있고 이는 양성 질환에서는 극히 드물다[1,2]. 본 환자에서도 전형적인 증상과 부갑상선 결절이 촉지되었으나 증상이 발생한 1년 동안 발견하지 못하였다.
부갑상선 선종과 암종은 세포의 이형성이나 세포분열, 혈관 내 침윤 등 다른 장기에서 사용되는 조직학적 소견만으로는 구분할 수 없는 것으로 알려져 있으며, 다만 전이나 주변조직으로의 침윤만이 부갑상선암의 진단 기준으로 인정되고 있다. 본 증례에서는 갑상선 실질로의 침윤이 있으며 혈관 내 침윤, 다수의 세포분열, 괴사 등이 있어 부갑상선암으로 진단하였고 좌측 갑상선 및 부갑상선 절제술을 시행받았다.
치료는 수술로 병변 부위를 완전히 제거하는 것이 가장 효과적인 것으로 알려져 있으며 수술 전 수액요법, bisphosphonate 등으로 보존적 치료를 시행할 수 있고 수술 후 저칼슘혈증등에 대한 적절한 보조요법 및 PTH의 추적관찰이 필요하다. 부갑상선암의 유병률과 사망률은 보고에 따라 다르지만 50-80%에 이르고 또한 부갑상선암은 재발이나 국소전이가 30-70%에 이르며 재발되었을 경우 완전 절제가 어렵고 심한 고칼슘혈증으로 고통받는 경우가 많다[6].
저자들은 환자의 신결석과 대퇴부 골절의 과거력, 고칼슘 혈증과 신기능 저하를 3개월 이상 간과하고, 부갑상선 스캔의 음성 소견 및 미세침 병리검사에서 부갑상선 선종과 악성 종양을 감별할 수 없어 입원 23일째까지는 일차성 부갑상선 항진증을 의심하지 못하였다. 수술 중 시행한 동결 절편에서 좌측 부갑상선 피막의 침윤 소견이 보여 부갑상선암으로 진단하였고 침윤된 좌측 갑상선과 부갑상선을 절제하였다. 부갑상선을 모두 절제한 것이 아니므로 남아 있는 부갑상선에 의해 수술 후 PTH 높았던 것으로 생각되었다. 환자의 신기능은 수술 후 급속한 호전을 보였으나 정상으로 회복되지는 않아 저자들은 부갑상선암 환자들의 신기능에 대해 국내 문헌고찰을 하였다(Table 1). 1996년부터 2008년까지 국내에서 수술을 시행하고 부갑상선암으로 보고된 13예 중 신기능을 보고한 환자 7명의 수술 전과 수술 후의 칼슘, 크레아티닌, PTH를 비교하였다. 이들 중 4명의 환자에서 본 증례와 비슷한 정도의 신기능 저하를 보였고 수술 후 신기능은 모두 호전되었으나 환자들의 scan 중 음성인 경우는 없었다.
일차성 부갑상선 항진증의 가장 흔한 합병증이 신부전이며, 한편으론 만성 콩팥병이 진행하면서 이차성 부갑상선 항진증의 유병이 높아지므로 신부전 환자에게서 부갑상선 항진증에 대한 정확한 진단과 치료가 필요하다는 것을 본 증례를 통해 확인하였다.

REFERENCES

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(A) Ultrasonogram shows an ill-defined, hypoechoic solid nodule with intranodular vascularity in the lower pole of the left thyroid gland. (B) Neck CT shows a slightly enhanced soft-tissue-density lesion (extrathyroidal location) in the posterior lower pole of the left thyroid gland.
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Figure 1.
Technetium-99m tetrofosmin parathyroid scintigraphy shows no abnormal accumulation on early or delayed image.
/upload/thumbnails/kjm-83-6-796-18f2.gif
Figure 2.
(A) Gross findings show a 4.0-cm × 2.5-cm, ill-defined tumor with a multinodular pattern. (B) The tumor cells have infiltrated the thyroid parenchyma (H&E, × 40).
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Figure 3.
Table 1.
Laboratory findings and parathyroid scan results in parathyroid carcinoma cases
Case no. Sex Age (yr) Parathyroid scan Preoperative
Postoperative
Ca (mg/dL) Cr (mg/dL) PTH (pg/mL) Ca (mg/dL) Cr (mg/dL) PTH (pg/mL)
Case 1 [9] M 36 20.6 3.7 1,217 7.4
Case 2 [10] M 36 (+) 20.6 3.7 1,120 7 1.5
Case 3 [11] F 50 (+) 13.5 3.8 940.47 9 1.2 115.94
Case 4 [12] F 45 (+) Normal Hemodialysis Normal
Case 5 [13] M 40 Normal Normal Normal
Case 6 [14] M 53 (+) 13.8 0.6 1,050.7 9.4 48.04
Case 7 [15] M 26 (+) 17.1 2.63 1,041.9 10.3 1.72 72
Case 8 (this case) M 62 (-) 15 3.8 1,154 8.8 1.5 240
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