임상병기 I_E 혹은 II_E1 단계의 위말트림프종은 이론적으로 방사선 치료나 수술, 항암 치료 혹은 이들의 병합 요법을 고려해 볼 수 있다. 위절제술을 통한 치료법은 과거에 많이 시행되었으나, 여러 연구에서 위를 보존하는 방사선 치료나 항암치료가 장기 추적검사에서 좋은 성적을 보고하고 있을 뿐만 아니라 이러한 치료법은 수술과 관련된 위험성을 감수할 필요가 없으므로 요즘에는 위말트림프종의 치료 목적만으로는 위절제술을 시행하지는 않는다[10]. 국소형 위말트림프종은 진단 시 치료 방법을 결정하기 위해서는 H. pylori의 양성 유무를 확인하는 것이 중요하다. H. pylori가 양성인 경우에는 일차치료로 H. pylori 제균 요법이 권유되지만, H. pylori 음성인 경우이거나 H. pylori 제균 요법 후 추적검사에서 H. pylori 음성이면서 위말트림프종이 남아 있는 경우, 혹은 H. pylori에 대한 2차 제균요법까지 시행했음에도 위말트림프종 병변이 남아 있는 경우에는 추가적인 치료가 필요하다[8]. H. pylori 제균 요법을 시행하더라도 위말트림프종이 점막근판(muscularis mucosa)이나 장막(serosa) 혹은 위 주위의 림프절을 침범한 경우나 t (11;18)(q21;q21)의 유전자 전위가 동반된 경우는 치료성적이 10-60%까지 낮게 보고되고 있다[6]. 2012년 NCCN (National Cancer Comprehensive Network) 치료 지침에 따르면 H. pylori 음성인 경우나 H. pylori 치료에 반응이 없는 경우의 국소형 위말트림프종에서는 방사선 치료를 우선적으로 권유하고 있고, 특히 점막근판 이상을 침범하거나 주위 장기까지 침범이 있는 경우 혹은 t (11;18) 유전자 이상이 동반된 경우는 침범부위방사선 치료(involved Field radiation therapy)가 우선하여 선호된다(Fig. 1) [8]. 대부분의 위말트림프종은 점막이나 점막하 조직에 국한되어 있으며, 림프절 침범이 관찰되는 경우에도 대부분 상복부 림프절에 국한되어 관찰되는 특성이 있다[11]. 이러한 질환의 특성을 이용하여 방사선 치료를 위나 위 주위 림프절에 국한하여 시행함으로써 위말트림프종에서 방사선 범위를 국소화하고, 이로 인하여 급성 및 장기적인 부작용을 감소시킬 수 있다는 장점이 있다.

방사선 치료를 계획할 때는 3차원 혹은 4차원 복부 컴퓨터 단층촬영으로 모의치료(simulation)를 시행하여 전체 위를 포함하여 임상적 치료용적(clinical tumor volume)을 결정한다. 방사선 선량은 1일 1회 180 cGy를 일주일에 5회씩 17회 투여하며, 총 3,060 cGy의 용량을 통상적으로 투여한다. 위 전체를 포함하여 위주위(perigastric) 및 복강(celiac) 림프절이 포함되게 방사선 범위를 정하고, 이때 양쪽 신장은 20 Gy 이하, 간은 50% 이상이 25 Gy 이하가 되도록 침범부위방사선 치료(involved field radiation therapy)를 한정한다. 환자는 위의 확장을 최소화하기 위하여 공복 상태에서 방사선 치료를 시행 받도록 하며, 호흡에 따른 위의 움직임을 고려하여 전체의 위가 방사선 치료 범위에 항상 포함될 수 있도록 방사선조사의 범위를 위(stomach)로부터 상ㆍ하 2 cm의 margin을 더 주고 결정한다[12,13].

국소형 위말트림프종에서의 각 연구에 따른 방사선 치료의 성적은 표 1과 같으며, 각 연구자들은 방사선 치료 후 4년에서 5년 동안의 무진행 생존율을 90%에서 100%까지 보고하고 있다[11,13]. 임상병기 II_E2 단계 이상의 병변일 경우에는 위말트림프종이 원위부 림프절까지 퍼진 상태이므로 국소적인 방사선 치료보다는 항암치료의 시행이 적절하며, 임상증상 없이 질환이 심하지 않는 진행병기(advanced stage)에서는 질환이 진행될 때까지 기다려 보는 것도 하나의 방법이 될 수 있다[8,13].

국소형 위말트림프종에서 방사선 치료는 널리 이용되는 고식적인 치료 방법이며, 효과가 뛰어나고 장기적인 치료 결과도 매우 높게 보고되고 있다. 또한, 장기 추적결과에 대한보고가 비교적 많아 일차 치료법로 현재까지 보편적으로 시행되고 있다[14]. 위말트림프종은 질환의 특성상 80% 가량에서 진단 시 국소형으로 존재하므로 악성림프종의 대표적인 치료 방법인 항암요법은 국소형 위말트림프종에서는 연구 결과가 많지 않다. 위말트림프종은 B 세포 림프종에서 발현하는 CD20을 발현하므로 CD20 항원에 대한 단클론항체인 리툭시맙(rituximab) 표적치료제가 단일치료요법으로 사용될 수 있다[8]. H. pylori 제균요법을 시행하기 어렵거나 제균요법에 내성을 보이는 26명의 환자들을 대상으로 리툭시맙 단독치료를 시행한 경우, 77%의 환자(46% 완전반응, 31% 부분반응)에서 치료에 반응을 보였으며, 23%의 환자는 질환의 진행없이 유지되었다[8]. 또한, 24개월 간 추적관찰을 했을 때 2명의 환자만이 질환의 진행이 관찰되었고, 추적 기간 동안 사망한 환자는 없었다[15]. 2012 NCCN 치료 지침에는 H. pylori 제균 요법을 시행하기 어렵거나 제균 요법에 내성을 보일 경우에는 방사선 치료를 우선 권유하고, 방사선 치료가 금기인 경우에는 리툭시맙 단독요법을 권유하고 있다(Fig. 1) [8].

국소형 위말트림프종에서 방사선 치료와 항암치료의 치료 성적을 직접 비교한 연구는 드물다. 2005년에 국소형 위말트림프종 환자 141명의 환자를 대상으로 수술, 방사선 치료 및 복합항암요법(CHOP 3회 항암치료 후 CVP 4회)을 비교한 연구에 따르면, 10년 무사건 생존율(event-free survival)은 수술을 받은 군에서 52% 방사선 치료를 시행한 군에서 52% 및 복합항암요법을 받은 군에서 87%로 항암요법이 질환을 조절하는 데 우월하게 보고되지만 10년 전체 생존율은 각각 80%, 75% 및 87%로 통계적 차이를 보이지 않고 있다[16]. 생존율에 차이를 보이지 않는 이유로는 재발하더라도 다음 치료에 반응률이 높게 보고되기 때문이다[16]. 하지만 방사선 치료만을 시행한 단일군 연구에서는 10년 후 질환과 관련된 전체 생존율을 94%까지 보고하고 있어 치료방법에 따른 우월성에 대한 결론을 위해서는 많은 환자를 대상으로 하는 비교 연구가 추가로 필요한 상태이다[14]. 방사선 치료와 항암치료의 효과 및 부작용을 비교했을 때 각각의 장단점은 표 2에 정리하였다. 결론적으로, 국소형 위말트림프종에서 항암치료나 방사선 치료는 치료의 반응률이나 전체 생존율에는 큰 차이를 보이지 않는 측면에서 두 가지 치료법 모두 효과적인 방법이라고 할 수 있으며, 한 가지 치료의 우위성을 결정하기 위해서는 추가적인 연구가 필요하겠다.

위말트림프종의 방사선 치료와 연관된 부작용은 target volume, 치료 기법, 총 방사선 선량 및 선량의 분할 방법(fractionation scheme)에 따라 달라진다. 과거 복부 전체를 방사선 조사를 시행한 후 위에 추가적인 방사선조사를 시행하는 방법과 달리, 최근에는 위와 위 주위의 림프절에 대해 3차원조형방사선 치료를 시행함으로써 정상 주위 조직인 신장이나 간, 주위의 소장 및 대장에 방사선 조사량이 감소하게 되었고 이로 인하여 치료의 순응도가 증가되었다. 이러한 노력에도 불구하고 치료와 관련된 부작용이 급성 혹은 지연성으로 관찰된다.

과거에는 위말트림프종을 포함하여 위림프종(gastric lymphoma)에 대해서 방사선 치료를 시행할 경우, 방사선 치료와 연관된 천공, 출혈, 신장 손상 혹은 이차 종양의 발생에 대한 우려로 방사선 치료 이외의 다른 방법을 선택하기도 하였다. 하지만 Mittal 등[17]의 보고에 의하면 위 천공이 동반되었던 75명의 위림프종 환자들 중 1% (1/75)에서만 방사선 치료 후에 위 천공이 발생한다고 보고하고 있다. 626명의 위림프종 환자를 대상으로 시행한 다른 연구에 의하면 4% (25/626)의 환자가 치료 전에 이미 천공이 발생했으며 이러한 위 천공은 66% (16/25)의 환자에서 high grade lymphoma의 조직형에서 주로 관찰되었다[17,18]. 185명의 위림프종 환자를 대상으로 한 또 다른 연구에서도 방사선과 연관된 천공이나 출혈은 전혀 발견되지 않았다고 보고하고 있다[18]. 이러한 사실을 바탕으로, 위말트림프종과 같은 low grade lymphoma 환자에서는 방사선 치료에 의한 위 천공은 아주 드문 부작용이라 할 수 있다. 치료 당시 나타나는 급성 부작용으로는 위의 자극에 의한 식욕부진, 오심, 구토가 흔하지만, 이러한 부작용은 대부분 경미하게 발생하며 적절한 예방적 항구토제 사용 및 보존적 치료로 조절할 수 있다[15]. 간은 일반적으로 3차원 입체조형 방식으로 방사선량을 최소화하기 때문에 심각한 간독성은 거의 없다. 이러한 모든 급성 부작용은 치료 당시에만 동반되며, 치료 후 대부분 호전된다.

방사선 치료의 지연성 부작용으로 수 년 후에 방사선 조사 범위에서 드물게 이차 종양의 발생이 증가될 수 있다고 보고되고 있다. 방사선 조사가 발암 작용을 하는 것은 실험실적 연구에 의해서도 잘 알려져 있다[19,20]. 하지만 방사선 치료를 시행한 후 장기 생존자들에서 방사선이 직접 조사되는 부위인 위에서 발생하는 위선암(adenocarcinoma)보다는 다양한 부위에서 이차 종양이 보고되고 있어서 이에 대한 면밀한 관찰이 필요하다[20,21]. 위장관 뿐만 아니라 눈이나 갑상샘과 같은 다른 기관에서 발생한 말트림프종에 대해 방사선 치료 후 추적관찰한 연구에 따르면 이차 종양의 발생율이 5년 및 10년째에 각각 6% 및 11%로 보고하고 있다[21]. 하지만, 위말트림프종의 장기 추적 연구에 따르면, 방사선치료 이외에 항암 치료나 H. pylori 제균 요법을 시행한 경우에서도 이차 종양의 위험성이 증가된다는 보고가 있어서, 방사선 치료가 이차 종양의 직접적인 단일 원인이라기 보다는 자가면역 질환과 같은 말트림프종이 발생하는 환자의 동반된 전신 상태에 기인하는 것으로 생각해 볼 수 있겠다[18,20]. 최근 방사선 치료 기법의 발전으로 방사선 총 선량이 감소하면서 실제적으로 30 Gy 용량이 이차적인 위선암 발생을 증가시킬 것인지에 대한 결론을 내리기 위해서는 추가적인 장기 추적검사 결과가 필요한 상태이다[13]. 이외에 동반되는 지연성 부작용으로는 전체 신장에 20 Gy 이상의 방사선 조사를 시행한 경우 이차 고혈압이나 신기능 장애가 발생할 수 있다고 알려져 있다. 하지만 위 림프종 환자의 경우에는 해부학적으로 왼쪽 신장만이 고용량 방사선에 노출되므로 이러한 부작용은 드물다[22]. 다른 부작용으로 위 궤양의 발생 가능성이 있지만, 30-40 Gy 이하에서는 거의 발생하지 않는 것으로 알려져 있다[13].