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Korean J Med > Volume 83(5); 2012 > Article
복통의 진단적 접근

Abstract

Abdominal pain is a common chief complaint that brings patients to emergency departments and outpatient offices. The causes of abdominal pain are numerous, ranging from life-threatening to self-limiting disorders. Diagnostic approaches are often difficult because of the nonspecific and overlapping nature of pain, regardless of the underlying cause. A careful medical history taking is the initial diagnostic step. All patients should undergo systematic examinations, regardless of the differential diagnosis suggested by the history. On the basis of the clinical suspicion and laboratory investigations, the physician will consider imaging examinations to help establish the correct diagnosis. Various endoscopic and imaging modalities have important roles in diagnosing many causes of abdominal pain. Diagnostic approaches rely on the likelihood of disease obtaining from histories of patients, physical examinations, laboratory tests, and imaging studies. Furthermore, the evaluation of abdominal pain must be efficient and lead to an accurate diagnosis early in the presentation. It is also important to consider special populations such as women especially during pregnancy and the elderly, because of presentations may differ and are often complicated by coexistent disease. (Korean J Med 2012;83:553-561)

서 론

복통은 복부 장기에서 발생하는 기질적 또는 기능적 이상 및 주관적인 통증 인식 과정에서 발생할 수 있다. 발생 원인은 소화기계통 이외에도 다양한 장기의 질병이 가능하며, 증상의 구분이 어려울 수 있고, 수술을 요하는 질환이 내과적 질병의 양상으로 나타날 수 있다. 따라서 복통의 진단 과정에서 소화기 관련 질환을 포함한 다양한 질병과 외과적 치료의 가능성을 함께 고려하여 접근하여야 한다. 각 질병의 임상양상을 구분하여 적절한 검사를 선택하고, 신속한 의사결정으로 치료가 지연되거나 불필요한 진단 과정을 최소화해야 한다.
본 고에서는 복통의 병태생리와 검사 방법, 원인 질환 및 특수 상황에서의 특징을 살펴보고, 환자의 진료에 실질적인 도움이 되는 진단적 접근법에 대해 논하고자 한다.

본 론

복통의 병태생리

복부 장기의 감각 신경수용체(sensory neuroreceptor)는 장관의 점막, 근육, 장막(serosa) 및 장간막(mesentery) 등에 분포하고 있다. 다양한 물리화학적 자극은 구심성 신경섬유(afferent nerve fiber)인 무수 C 섬유(unmyelinated C fiber)와 유수 A-δ 섬유(myelinated A-δ fiber)를 통해 전달된다[1,2].
대부분의 복부 장기에서 발생하는 자극은 C 섬유를 통해 전달되어 미만성이거나 둔하며 타는 듯하거나 뒤틀리는 양상의 내장통(visceral pain)으로 인지된다. C 섬유의 신경세포체(nerve cell body)는 후근신경절(dorsal root ganglia)에 위치하며 척수후각(posterior horn)에서 이차신경세포(second-order neuron)와 교대하여 반대측 척수시상로(spinothalamic tract)를 경유하여 시상(thalamus)에 전달되고 삼차신경세포(third-order neuron)를 통해 대뇌 피질의 체감각영역에 도달한다. 감각신경섬유는 교감 및 부교감신경과 함께 척수로 전달되는 과정에서 오심, 구토, 발한, 창백 등 자율신경계 증상을 동반할 수 있다[3]. 통증은 대칭적으로 분포한 구심성 신경을 통하여 척수의 양측으로 동시에 전달되어 복부의 정중선상에서 인지될 수 있으며, 개별 신경분지의 지배분포가 넓어 통증의 위치를 정확히 분간하기 어렵다. 복부 장기에서 인지되는 주된 물리적 자극은 장벽의 신장(stretch)이기에 급작스런 장관 및 담도 폐쇄로 인한 팽창이나 간비대에 의해 Glisson 피막이 긴장되면 둔통을 느낄 수 있다. 복부 혈관의 팽창 및 폐색 증상은 미만성의 내장통이며 복막염의 발생 전에는 압통 및 복부 강직이 없다[4].
체성통(somatic pain)은 A-δ 섬유를 경유하며 급작스러우며 분명하고 날카로운 심한 통증으로 위치가 비교적 명확하다. A-δ 섬유의 말단은 주로 벽측 복막에 분포하며 피부의 신경피절(dermatome)에 분포하는 체간구심성신경(somatic afferent nerve)과 동반하여 척수에 도달한다. 복부에서 발생하는 화학적 자극은 물리적 손상이나 염증과 허혈 및 괴사 과정에서 발생하는 H+, K+, histamine, serotonin, bradykinin, substance P, calcitonin gene-related peptide, prostaglandin, leukotriene 등의 물질에 의해 촉발된다. 이러한 물질에 의한 벽측 복막의 자극은 체성통의 양상으로 발현하는데, 한 예로 급성 충수염의 통증이 우하복부로 국소화하는 것은 초기에 장관 내 염증에 의한 불분명한 내장통에서 염증이 확산되어 벽측 복막에 염증성 물질이 도달하면 체성통이 발생되기 때문이다. 체성통은 신체의 움직임이나 진동에 의해 악화되고 촉진 및 타진 시 강화되므로 환자는 고정된 자세를 취하려 한다[3,4].
연관통(referred pain)은 복부 장기에서 발생한 구심성 신경섬유와 피부의 체성 신경섬유가 척수에서 이차신경세포를 공유하는 과정에서 통증의 위치를 오인하여 발생한다. 연관통이 발생하는 부위는 태생학적으로 같은 신경지배에 있다가 분리된 상태로 생각된다[4].
일반적으로 복통은 병태적인 자극에 의하여 발생되지만 만성 재발성 복통의 흔한 원인 중 하나인 과민성 장 증후군의 통증은 정상인은 인지하지 못하는 자극에 대해 과감각(hyperalgesia)을 가지거나 생리적인 자극에 이상감각(allodynia)을 가지는 내장과민성(visceral hypersensitivity)에 의한 것일 수 있다. 통증 발생의 기전은 반복되는 염증 및 조직손상과정에서 발생된 ATP, bradykinin, prostaglandin, histamine, H+ 등의 물질이 말초 감각 신경수용체의 다양한 양이온 통로(cation channel)의 신호전달 역치를 감소시키고 척수후각 신경세포의 세포 내 신호전달 과정을 증폭시켜 내장과민성에 기여할 수 있으며, 중추신경계의 하행 통증조절 기전 및 뇌하수체-부신 축 등이 동시에 관여할 수 있다[5-9].

일반적 접근과정

병력청취

다양한 영상 진단기술이 발전하였으나 자세하고 구조화된 병력청취는 진단의 정확도를 향상시키고 불필요한 검사를 줄이는 데 중요하다. 통증의 위치, 성질, 강도, 빈도, 진행양상, 악화 인자 및 동반증상의 유무 등을 세밀히 조사하여야한다.
복통의 위치로 연관 장기를 추정해 볼 수 있으며 연관통의 가능성도 고려한다(Table 1) [10]. 위산에 의한 자극은 작열감으로 나타나고 장관 및 담도 폐쇄에 의한 통증은 뒤트는 양상이며 장막의 팽창 및 염증 자극은 둔통이다. 급성의 극심한 통증은 장관 천공, 복부 대동맥 파열, 췌장염 등 위중한 질환일 수 있으며, 염증과 연관된 통증은 초기에 약한 강도를 보이다 점진적인 진행을 보인다. 호전과 악화를 반복하는 양상은 장관 및 담관의 산통일 수 있으며, 산통에서 지속적인 통증으로의 변화는 폐색에 의한 염증의 진행으로 해석될 수 있다. 음식 섭취 후 통증이 악화된다면 위궤양이나 만성 장간막 허혈(chronic mesenteric ischemia)일 수 있으며, 완화되는 경우 십이지장 궤양을 시사할 수 있다. 기름진 음식에 의해 악화되면 담도계의 원인을 추정할 수 있다.
발열, 체중감소, 관절통, 피부 병변, 구토, 변비 및 설사, 황달 등 동반 증상을 확인하고 월경력 및 산부인과적 증상을 문진해야 한다. 비스테로이드소염제나 아스피린 등 약제 복용력과 가족력 및 사회력 등을 포괄적으로 조사한다. 다양한 전신 질환이 복통의 원인이 될 수 있으므로 이에 대한 세밀한 검토가 필요하다(Table 2) [4].

신체 검사

생체징후가 안정화된 상태에서 섬세한 신체 검사를 시행해야 한다. 환자의 병색과 자세가 위중한 급성 질환의 진단에 도움이 될 수 있는데, 복막염 환자는 고정된 자세를 취하려 하며 위장관염에서는 자주 자세를 변경하려 한다. 청진시 충분한 시간을 가지고 장음의 음조와 혈관 잡음을 청취하며, 압통과 반발통(rebound tenderness)의 유무를 촉진하여 벽측 복막 자극 여부를 확인하고 장기의 비대 및 종괴를 감별한다. 타진으로 가스 및 복수 등 복부 팽만의 원인을 추정할 수 있으며, 직장수지 검사를 통해 골반강 내 장기에 대한 평가도 이루어져야 한다.

혈액 및 영상 검사

일반 혈액 및 생화학 검사와 뇨 검사, 가임기 여성은 임신 반응 검사를 확인해야 한다. 의심되는 대사 질환이나 자가면역 질환에 대한 검사를 병력 및 신체 검사 소견을 토대로 추가할 수 있다.
영상 검사는 추정되는 질환에 따라 개별화하여야 하며, 검사의 민감도와 유용성을 고려하여 초음파, 전산화단층촬영, 자기공명영상 및 핵의학 검사 등을 시행할 수 있다. 단순 흉부 및 복부 촬영은 유리공기(free-air) 및 석회화와 장관 폐쇄 등에 비용-효과가 크므로 초기 검사로 시행한다. 복통의 위치에 따라 영상 검사를 선택할 수 있으며, 우상복부는 간담도계 질환을 고려하여 초음파 검사를, 우하복부는 게실염과 충수염 등을 고려하여 조영제를 사용한 전산화단층촬영을 우선 시행할 수 있다[10].

내시경

내시경 검사는 위장관 점막을 가장 정밀하게 관찰할 수 있고 조직 생검 및 치료적 접근이 가능하며, 내시경 초음파와 캡슐 내시경 등 특수화된 영상 기법도 적용할 수 있다. 내시경적 역행적 담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)을 통한 췌담도계의 진단 및 치료도 가능하다. 내시경 검사는 복통의 진단 및 치료에 다양하게 활용할 수 있으나, 출혈 및 천공 등 검사로 인한 합병증 발생이 가능하기에 명확한 적응증과 검사를 수용할 수 있는 환자의 상태 및 시술자의 숙련도를 고려하여 신중히 시행하여야 한다.

원인 질환에 따른 접근방법

복통의 원인은 질병의 경과에 따라 급성 및 만성 질환으로 구분할 수 있다. 일반적으로 6개월 이상 지속되는 경우 만성 복통의 범주에 포함시킬 수 있다[4].

급성 복통의 원인질환

충수염

충수염은 응급실로 내원하는 복통 환자의 17%를 차지하며[11], 우하복부 통증을 호소하는 환자에서 가장 먼저 고려하게 된다. 배꼽주위에서 우하복부로 이동하는 통증양상, 발열, 요근징후(psoas sign) 등이 진단에 도움이 될 수 있다[12]. 혈액 검사에서 백혈구 수 증가의 양성예측도는 64%, 음성예측도는 77% 정도이다[13]. 증상 및 혈액 검사에 대한 메타분석 연구에서 염증 수치의 상승, 복막자극 증상, 통증의 이동 등에 대한 ROC curve 분석에서 AUC는 0.68-0.78이었다[14]. 영상학적 검사는 초음파와 전산화단층촬영의 민감도 및 특이도가 각각 83%, 98%와 91%, 94%이다[15]. 충수염은 진행하여 천공되는 경우 사망률이 2-10배 높아질 수 있으므로[16], 적극적인 검사와 수술적 치료를 고려해야 한다.

담낭염

담낭염의 통증은 우상복부의 둔통 및 산통이고, 등과 우측 견갑골 측으로 전파되는 양상이다. 오심, 구토와 미열을 동반하는 경우가 많다. 우상복부의 압통 및 Murphy 징후가 진단에 도움이 된다. 혈청 백혈구 수 증가와 빌리루빈, alkaline phosphatase가 증가되기도 하지만 황달이 동반되면 담관 폐쇄를 고려해야 한다. 우상복부 압통의 음성 우도비(negative likelihood ratio)는 0.4 (95% CI, 0.2-1.1)이고 Murphy 징후의 양성 우도비(positive likelihood ratio)는 2.8 (95% CI, 0.8-8.6)정도로 진단적 효용은 적다[17]. 진단을 위해서는 영상 검사를 반드시 시행해야 하며[18], 초음파 검사는 민감도 88%, 특이도 80%로 우수하여 우상복부 통증의 일차 검사로 추천되고 있다[19,20].

게실염

하복부 통증과 미열 및 백혈구 수 증가 소견을 보이며, 복막염이 동반되면 복막 자극증상을 보일 수 있다. 서구와 달리 국내에서는 우측 게실염이 흔해 충수염으로 오인되는 경우가 있어 감별진단에 주의해야 한다[21]. 영상 검사에 대한 최근의 메타분석에서 초음파와 전산화단층촬영의 민감도 및 특이도는 각각 92%, 90%와 94%, 99%였다. 게실염의 진단 및 중증도 평가를 동시에 하기 위해 전산화단층촬영을 시행하게 되며, 대장내시경은 염증이 호전된 후 최소 6주 이후에 시행할 수 있다[22].

췌장염

급성 췌장염은 과도한 음주 및 기름진 음식 섭취 후 호발하므로 병력 청취에 주의해야 한다. 담석이 원인인 경우 통증은 보다 급작스럽고 심와부에서 도려내는 듯하며 등으로 방사된다. 환자는 앞으로 구부려 앉으려 하고 오심, 구토와 빈호흡 등 급성 병색을 나타내며, 장음이 저하되고 심와부의 압통이 심하다. 혈중 amylase, lipase 및 동맥혈가스분석 등을 추가로 시행하고 영상 검사를 신속히 진행해야 한다[23]. 국소 합병증과 동반된 원인 질환을 파악하기 위해 전산화단층촬영 및 자기공명영상을 시행할 수 있으며, 자기공명영상이 중증도 판단에 더 우수하다[24]. 혈청 빌리루빈이 상승되고 임상적으로 담석성 췌장염(biliary pancreatitis)이 의심되면 초음파 검사를 시행하여 담석증을 확인하거나 내시경 초음파를 이용해 담도계 원인을 평가하여 내시경적 역행적 담췌관 조영술의 시행을 결정하는 데 도움을 얻을 수 있다[25].

장폐쇄

장폐쇄의 일반적 증상은 복부 팽만, 구토, 변비 등이며 복부 수술의 과거력을 확인한다. 허혈 및 천공의 합병증이 발생하면 발열과 복막 자극 징후가 동반된다. 타진 시 가스팽 만음(tympanic sound)이며 장음은 기계적 폐쇄에서 증가하나 가성 폐쇄(pseudo-obstruction)에서는 다양하다. 가성 장폐쇄는 다양한 약제, 대사 질환 및 전신 질환에 의해 발생할 수 있으므로 보다 포괄적인 접근이 필요하다[26]. 단순 복부 촬영의 민감도와 특이도는 69%, 57%으로 원인 질환 규명에 한계가 있다[27]. 전산화단층촬영은 정확도가 높고 중증도 및 동반 질환을 확인할 수 있어 선호된다[28].

소화성 궤양 천공

소화성 궤양의 유병률은 전 세계적으로 감소하고 있으나[29], 인구의 고령화 및 아스피린, 비스테로이드소염제 등의 약제의 사용이 증가하면서 문제가 되고 있다. 소화성 궤양천공은 헬리코박터 제균과 양성자펌프 억제제의 사용이 늘면서 감소하고 있지만[30], 급성 복통을 호소하는 원인 약제를 복용하는 환자에서 반드시 감별해야 한다. 급작스럽게 발생하는 복부 전반의 극심한 통증을 호소하며 반발통 및 복부 강직 등의 복막 자극 징후를 보인다. 천공 부위의 해부학적 위치와 크기에 따라 증상의 중증도는 다를 수 있으며 천공 부위 주변이 국소화한 경우 증상이 미약하다. 단순 흉부촬영에서 기복증(pneumoperitoneum) 유무를 확인할 수 있으나, 1-1.3 cm 크기의 기낭(air pocket) 검출의 민감도는 33%로 작은 천공을 간과할 수 있다[31]. 전산화단층촬영은 정밀하고 기립 자세를 유지할 수 없는 환자에도 적용 가능하며 주변 장기와의 위치를 파악하여 천공 부위를 추정할 수 있다. 환자의 활력 징후가 불안정하여 영상 검사를 진행할 수 없거나 복막 자극 증상이 명확하나 영상 검사에서 원인을 알 수 없다면 시험적 개복술을 신중히 고려한다[4].

장간막허혈

급성 장간막허혈(acute mesenteric ischemia)은 장관에 분포하는 혈관의 색전 및 혈전에 의하며, 장관의 관류를 저하시켜 허혈과 괴사를 초래하고 패혈성 쇼크의 원인이 될 수 있는 중증 질환이다[32]. 경련성 복통이 심와부 및 복부 중앙에 발생하며 복부 팽만, 설사, 구토, 흑색변을 동반할 수 있고, 강한 진통제의 투여에도 통증 소실이 없을 수 있다. 환자는 급성 병색을 보이나 신체 검사 소견은 역설적으로 경하다. 원인 질환을 찾기 위해서는 전신혈관 질환 및 심방세동의 유무를 확인해야 한다. 전산화단층촬영의 민감도와 특이도는 96%, 93%이며[33], 혈관조영술로 확진 및 치료를 할 수 있다.

만성 복통의 원인질환

과민성 장 증후군

과민성 장 증후군은 장관의 기질적 이상 없이 만성적인 복통 또는 복부 불편감과 배변 장애를 동반하는 기능성 질환으로, 위장관 운동 이상, 내장감각과민, 뇌-장관 상호작용의 이상 및 염증 등 다양한 병인이 제시되고 있다[34]. 서구에서는 흔한 질환이며 국내 유병률은 6.6%이다[35]. 복통은 배변 후 호전될 수 있으며 특정 음식 섭취나 스트레스에 의해 악화될 수 있다. 빈혈, 체중감소, 야간증상, 혈변 등의 경고증상(alarm symptoms)이 없다면 로마 기준에 의해 진단할 수 있으나, 기질적 원인에 대한 고려가 반드시 필요하다.

만성 췌장염

만성 췌장염은 조직학적으로 췌장의 비가역적인 염증 및 섬유화를 보이며, 췌장의 분비 기능 저하로 인한 다양한 증상을 나타내는 질환이다[36]. 과도한 알코올 섭취가 가장 흔한 원인이지만 대사 질환 및 자가면역 질환에 의해 발생할 수 있기에 자세한 병력 청취와 다양한 원인에 대한 고려가 필요하다[37]. 복통은 심와부에서 등으로 방사되고 심부에서 지속되는 양상이다. 오심, 구토를 자주 동반하고 식후에 악화되며 야간에 심하다[4]. 통증의 경과는 다양하나 호전과 악화를 반복하며 지속된다[38]. 췌장 분비 기능저하로 지방변 및 당뇨가 발생할 수 있다. 신체 검사에서 만성 병색과 영양 결핍으로 인한 전신 쇠약 상태이며 복부 압통과 가성낭종(pseudocyst)이 촉지될 수 있다. 자가면역성인 경우 이하선의 비대 및 전신 림프절 비대를 동반할 수 있다. 진단은 췌장 분비능 평가와 영상 검사를 통해 이루어지며, 자기공명췌담관조영술(magnetic resonance cholangiopancreatography) 및 내시경초음파는 전산화단층촬영보다 민감도가 높아 조기진단에 도움이 된다[39].

만성 복벽 통증

만성 복벽 통증(chronic abdominal wall pain)은 복부 피신경 포착 증후군(abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome)으로도 불리며, 원인이 불분명한 만성 복통의 원인으로 고려할 수 있다. 병인은 복부 피신경이 통과하는 근육공(muscular foramen)에서 신경 협착이 발생하는 것으로 추정하고 있다. 통증은 급작스럽게 발생하는 날카로운 양상이고 휴식 시 호전되며 간헐적으로 지속된다. 신체 검사에서 협착되는 신경 부위의 압통과 복벽 긴장을 증가시킬 때 압통이 증가되는 Carnett 징후가 진단에 도움이 될 수 있다[40].

특수 상황

고령

고령의 환자에서는 정확한 병력 청취가 어려울 수 있고, 중한 질환의 증상이 경하게 나타날 수 있으며, 발열 및 백혈구 수 증가 등의 생리 반응이 저하되어 진단에 어려움이 있다[41]. 다양한 기저 질환과 약물 복용도 혼란을 줄 수 있다. 소염진통제의 복용으로 발열이 없거나 베타 차단제로 인해 빈맥 등 위중한 질병의 징후가 나타나지 않는 비전형적인 임상상을 보일 수 있다.
급성 복통으로 내원한 고령 환자의 절반은 입원 치료를 필요로 하게 되며, 사망률은 10%에 이른다[42]. 고령 환자의 복통에 대한 접근은 보다 신중하고 섬세하게 이루어져야 하며, 적극적인 검사와 입원 관찰을 고려해야 한다.

임신

임신 시에는 자궁이 확장되면서 복부 장기의 위치가 변동되고, 오심, 구토, 복통 등의 소화기 증상이 동반되어 있으며, 영상 검사가 용이하지 않아 진단에 어려움이 있다. 일반적 증상에 대한 접근 및 신체 검사는 임신 전과 동일하게 수행한다. 충수염, 담낭염, 장관 폐쇄 등이 호발하며 초음파 검사가 일차 추천된다[43]. 진단 및 치료에 적응이 되는 경우 복강경 수술은 안전성이 입증되고 있어 적용을 고려할 수 있다[44].

결 론

복부 통증은 다른 신체 부위보다 다양한 질병 발생이 가능하기에 보다 세밀하고 신속한 검사와 다각적 접근이 이루어져야 한다. 환자의 병력으로 질병의 중증도와 진행을 유추하고 특징적 임상 증상을 찾아내어 적절한 검사를 시행한다. 증상은 급성과 만성으로 구분하여 접근 방식을 달리해야 한다. 급성 복통의 범주에 해당하면 섬세한 신체 검사를 통해 통증 부위와 성질을 파악하고 원인 질환을 추정하여 먼저 가능성이 높은 질환에 대해 적절한 일차 검사를 신속히 결정하여 내과적 시술이나 외과적 치료의 시기를 놓치지 않아야 한다. 만성의 경우는 다양한 원인 질환에 대한 폭넓은 고려와 만성적 증상으로 이전 의료기관에서 검사를 시행하였는지 확인하여 다른 계통의 이상 및 기능적 질환을 고려해야 한다. 환자의 과거력 및 약물 복용력을 조사하고 혈액 및 뇨 검사를 통해 요로계 및 간담췌 질환의 가능성을 살펴보고 다른 대사 질환이 의심되면 추가 검사를 시행한다. 단순 흉부 및 복부 방사선 검사는 폐렴 및 기복증 유무를 알 수 있고 장폐쇄의 일차 검사로 유용하다. 추가적인 영상 검사는 복통의 부위에 따라 개별화하여 원인 질환을 파악할 수 있고 비용-효과적인 검사를 선택해야 한다. 일반적으로 우상복부는 초음파 검사를 하며 전산화단층촬영 및 내시경 검사 등을 선택하여 시행한다(Fig. 1). 만성 복통은 기능 검사를 포함한 보다 포괄적 검사를 한다. 원인 불명의 만성 복통으로 의뢰된 경우는 소화기계 이외에 부인과적 질환이나 기능성 및 복벽에서 유래하는 통증 등에 대한 가능성을 염두에 두어야 한다.

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Algorithm for evaluating the patient with abdominal pain.
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Figure 1.
Table 1.
Differential diagnosis of abdominal pain based on location
Pain location Possible diagnoses
Right upper quadrant Biliary: cholecystitis, cholelithiasis, cholangitis
Colonic: colitis, diverticulitis
Hepatic: abscess, hepatitis, mass
Pulmonary: pneumonia, embolus
Renal: nephrolithiasis, pyelonephritis
Epigastric Biliary: cholecystitis, cholelithiasis, cholangitis
Cardiac: myocardial infarction, pericarditis
Gastric: esophagitis, gastritis, peptic ulcer
Pancreatic: mass, pancreatitis
Vascular: aortic dissection, mesenteric ischemia
Left upper quadrant Cardiac: angina, myocardial infarction, pericarditis
Gastric: esophagitis, gastritis, peptic ulcer
Pancreatic: mass, pancreatitis
Renal: nephrolithiasis, pyelonephritis
Vascular: aortic dissection, mesenteric ischemia
Periumbilical Colonic: early appendicitis
Gastric: esophagitis, gastritis, peptic ulcer, small bowel mass or obstruction
Vascular: aortic dissection, mesenteric ischemia
Right lower quadrant Colonic: appendicitis, colitis, diverticulitis, IBD, IBS
Gynecologic: ectopic pregnancy, fibroids, ovarian mass, torsion, PID
Renal: nephrolithiasis, pyelonephritis
Suprapubic Colonic: appendicitis, colitis, diverticulitis, IBD, IBS
Gynecologic: ectopic pregnancy, fibroids, ovarian mass, torsion, PID
Renal: cystitis, nephrolithiasis, pyelonephritis
Left lower quadrant Colonic: colitis, diverticulitis, IBD, IBS
Gynecologic: ectopic pregnancy, fibroids, ovarian mass, torsion, PID
Renal: nephrolithiasis, pyelonephritis
Any location Abdominal wall: herpes zoster, muscle strain, hernia
Other: bowel obstruction, mesenteric ischemia, peritonitis, narcotic withdrawal, sickle cell crisis, porphyria, IBD, heavy metal poisoning
Table 2.
Extra-abdominal causes of abdominal pain
Cardiac Congestive heart failure
Endocarditis
Myocardial ischemia and infarction
Myocarditis
Thoracic Esophageal rupture (Boerhaave’s syndrome)
Esophageal spasm
Empyema
Esophagitis
Pleurodynia (Bornholm’s disease)
Pneumonitis
Pneumothorax
Pulmonary embolism and infarction
Hematologic Acute leukemia
Hemolytic anemia
Henoch-Schönlein purpura
Sickle cell anemia
Metabolic Acute adrenal insufficiency (Addison’s disease)
Diabetes mellitus (especially with ketoacidosis)
Hyperlipidemia
Hyperparathyroidism
Porphyria
Uremia
Toxins Hypersensitivity reactions (e.g., to insect bites, reptile venoms)
Lead poisoning
Infections Herpes zoster
Osteomyelitis
Typhoid fever
Neurologic Abdominal epilepsy
Radiculopathy, spinal cord or peripheral nerve tumors, degenerative arthritis of spine, herniated vertebral disk
Tabes dorsalis
Miscellaneous Familial Mediterranean fever
Heat stroke
Muscle contusion, hematoma, tumor
Narcotic withdrawal
Psychiatric disorders
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