서 론
고주파 열치료는 수술을 할 수 없는 간세포암 환자에게서 국소적으로 종괴를 치료하기 위해 효과적인 시술로 알려져 있으나[1], 최근 시술의 증가로 합병증에 대한 문제도 제기되어 왔다.
고주파 열치료 후 발생할 수 있는 합병증은 크게 고주파 열치료 시 전극의 위치에 의한 것과 열손상에 의한 것으로 나눌 수 있다. 전자에는 감염, 출혈, 종양세포의 파급과 기흉 등이 있고, 후자에는 인접 장기의 손상 및 접지 극에 의한 화상이 있다[2]. 그중 간농양은 주요 합병증 중 가장 흔한 것으로 알려져 있으며[3], 드물게 담관과 위장관 사이에 누공이 생길 수도 있다[1].
또한 간농양 자체의 합병증으로 횡경막 및 간 하부 농양, 복막염 등이 흔히 발생할 수 있으나, 드물게 후복막, 위, 소장 등으로 누공을 형성한 보고가 있고 대장에서 누공을 형성한 보고가 있다[4].
저자들은 간세포암 치료로 고주파 열치료 후 간농양이 발생하여 항생제 치료 중 열감 및 오한이 있어 발견한 간대장 누공 1예를 경험하고 치료하였기에 문헌고찰과 같이 보고하는 바이다.
증 례
2년 전 B형 간염 바이러스에 의한 간경변과 간세포암을 진단받은 58세 남자가 열감과 오한을 주소로 내원하였다. 간세포암은 진단 당시 6번과 7번 간 구역에 걸친 약 5 × 4.7 cm 크기의 종괴였고 주변 림프절 전이나 원발장기로의 전이는 없었으며, 당시 Child Pugh score A, 6점으로 경동맥 화학색 전술을 진단 당시와 6개월 뒤 2회 시행을 하였다. 추적검사중 1년 9개월 뒤 시행한 간 역동성 CT에서 간우엽의 첨단과좌 외측구역에 동맥기에 조영증강이 되고 지연기에 조영감소가 되는 결절이 발견되었다(각각 직경 8 mm, 1 cm). 각 결절에 대하여 고주파 열치료를 시행하였고, 당시 급성 합병증은 발생하지 않았다(Fig. 1A). 2개월 뒤 시행한 CT에서 3번간 구역에 간세포암의 재발이 의심이 되는 결절이 있어 다시 고주파 열치료를 시행하였고, 6번 간 구역에서 불규칙한 경계의 저음영 부위와 미량의 공기음영이 있었으나(Fig. 1B), 특이 증상 및 증후가 없어, 경과관찰하였고 고주파 열치료 후 특이 급성 합병증이 없이 퇴원하였다. 2개월 뒤 외래방문시 활력징후는 안정적이었으나 간헐적인 발열과 오한을 호소하여 간 역동성 CT를 촬영하였다. 간우엽의 첨단에 동맥기에 조영감소 및 공기음영이 있고 주변부 경계가 있는 간 농양이 발견되어(Fig. 1C) 항생제를 2개월간 사용 후 외래추적을 하였다.
이후 환자의 활력징후는 안정적이었으나 이학적 검사에서 우상복부 압통이 있었고, 간헐적으로 우상복부 통증, 오한과 발열이 있어 농양의 치료 여부와 간세포암의 재발 여부를 확인하기 위해 혈액검사와 간 역동성 CT를 촬영하였다. 혈액검사에서 백혈구 5,300/uL, 혈색소 11.6 g/dL, Hematocrit 34.6%, 혈소판 167,000/uL, 총 단백 8.23 g/dL, 알부민 3.17 g/dL, 총 빌리루빈 0.83 mg/dL, AST 48 IU/L, ALT 52 IU/L, prothrombin time INR 1.19, BUN 11.0 mg/dL, creatinine 0.86 mg/dL, sodium 129 mmol/L, potassium 3.74 mmol/L, chloride 98.4 mmol/L, 알파 태아단백 40.51 ng/mL, CRP 6.9 mg/dL, Entamoeba histolytica IgG는 음성이었다. 환자의 간기능은 Child Pugh score 6점으로 양호하였으며, CRP의 증가는 감염이 있음을 시사하였다.
간 역동성 CT에서 간 실질로 둘러싸여 있고 공기음영으로 관찰되는 공간이 6번 간 구획에서 발견되었다(Fig. 2). 이는 대장 간만곡부와 인접해 있어서 간대장누공이 의심되었고 이를 확인하기 위하여 대장내시경 및 형광투시법을 이용하였다.
먼저 대장내시경으로 간만곡부에 접근하였고 공기방울이 보이는 누공이 보여 가스트로그라핀을 누공에 사출하였고, 조영에서도 간과 연결되는 길과 CT상 보이는 공동부위에 조영제가 차는 것을 확인하여 간대장누공이 있음을 진단하였다(Figs. 3 and 4). 내시경적인 처치로 hemocliping을 5회 시도하였으나 누공 주변 부위가 단단하여 두 개만 cliping에 성공하였다. 다음 날 단순 복부 촬영을 시행하였으나 두 개의 clip도 떨어진 것으로 판단되어(Fig. 4), 금식과 항생제 사용을 지속하고 외과와 협진하여 누공 절제술 및 6번 간 구획 절제술 혹은 간우엽의 첨단 절제술을 시행하려 하였으나 ICG R15시행 결과 27%로 술후 간부전의 발생가능성을 고려하여 전신마취 및 복강경 삽입하에 누공 절제술 및 상행결장 쐐기 절제술을 시행하였다.
수술 소견에서 상행결장의 간만곡부와 6번 간 구획 사이에 지름 3 cm 크기의 낭성 공동이 있고 대망이 밀려 공동을 채우고 있었으며, 쐐기 절제술을 시행한 상행 결장에 누공관이 관찰되었다. 조직검사상 상행결장 조직의 전벽층의 궤양과 지방 괴사 소견이 보였고 이는 누공과 일치하는 소견이었다. 환자는 이후 안정되어 퇴원하였고, 현재 외래 추적 중이다.
고 찰
고주파 열치료는 1996년 처음으로 간세포암에서 이용된 후 수술이 불가능한 간세포암 환자에게서 효과적인 치료법으로 각광받고 있고[1], 국소적으로 발생하고 크기가 작은 경우에 적응증이 될 수 있어, 간종양의 국소적 치료시 성과가 높은 것으로 알려져 있다. 하지만 시술과 연관된 합병증이 여러 차례 보고되었다.
Livraghi 등[5]은 다기관 연구에서 2,320명의 환자에서 6예(0.3%)의 사망이 있었고 50예(2.2%)에서 복강내 출혈, 종양의 파종, 간농양, 장천공의 주요 합병증을 보고하였다. 2001년 Rhim 등[6]은 국내 환자 1,520예의 고주파 열 치료 후 발생한 주요 합병증을 보고하였는데 중 간농양이 10예(0.66%)로 주요 가장 흔하였으며, 담관위장누공, 담관누공, 담관흉막누공 등이 있었다. 그러나 국내에서 간대장누공의 발생은 거의 보고되지 않았다.
간농양으로 인한 간대장누공의 발생은 매우 드물다. 본원에서는 이물질에 의한 간대장누공과 여기서 역행성 감염으로 간농양이 발생한 경우가 있었으나[7], 반대의 경우는 지금까지 보고된 바가 매우 적은 것으로 알려져 있다. 특히 화농성 간농양에서 국소 합병증으로 인접장기와 간 사이에 누공이 생기는 것은 매우 드문 일이고, 농양의 파열에 의한 복막염이 빈번하게 발생한다[8]. 하지만 아메바성 간농양의 경우 간농양의 파열과 인접장기로의 천공이 합병증으로 발생할 수 있다고 알려져 있다[9].
간농양이 의심되는 환자에서 영상검사 시 공기음영이 간에서 관찰된다면 가스형성균의 감염, 간기관지누공과 간장누공의 발생을 고려해야 한다[8]. 이 증례에서는 간 역동성 CT결과 6번 간 구획에 고주파 열치료 후 같은 위치에 간농양이 발생하였고, 소량의 공기음영이 있지만 시술 후 두 달간 특이 증상이 없었고, 간대장누공을 명백히 의심할 만한 영상소견이 아니었기 때문에 가스형성균에 의한 농양발생을 먼저 생각하였고 두 달간 항생제를 사용하였지만, 간헐적인 발열과 우상복부 복통이 있어 CT 검사 결과 누공을 확인하였다.
이 환자에서 누공의 발생기전은 세 가지로 생각해 볼 수 있다. 첫째는 고주파 열치료에 의한 직접적인 손상의 가능성이다. 만일 장천공이 저명했다면, 급성으로 증상이 발생하였을 것이고 복막자극 증상이나 자유공기음영이 영상검사에서 발견되었을 것이다. 그렇지만 이 환자에서는 상기 증상이나 검사 소견이 없었으므로 대장의 미세천공 가능성을 생각해 볼 수 있고, 이로 인한 국소 합병증으로 간대장누공이 발생하고 역행성 감염으로 간농양이 발생할 가능성이 있다. 두 번째는 간농양과 간대장누공이 모두 고주파 열 치료에 의해서 발생할 가능성이다. 그러나 영상 검사 소견을 토대로 생각했을 때 간대장누공의 형성이 간농양의 발생보다 이전에 발생했을 가능성이 높다고 생각한다. 마지막으로 간농양이 먼저 발생하고 간농양의 얇은 벽의 괴사로 간대장누공이 발생했을 경우도 고려해 볼 수 있겠다. 위에서 언급한 간대장 누공의 발생 기전을 생각해 볼 때, 이 환자에서는 간 역동 CT에서 누공의 형성보다 간농양의 발생이 먼저 확인되었고 이후 두 달 후 CT에서 명확한 대장누공이 발견되었으므로, 가스형성균에 의한 농양이 1개월 이상 지속되고 그로 인한 간농양벽의 괴사로 간대장누공이 발생한 것으로 추정할 수 있었다.
이 증례는 고주파 열치료 후 2개월간 대장 손상에 의한 증상이 없었고, 추적검사한 CT에서도 간농양의 발생은 관찰되었으나 대장의 손상을 의심할 수 있는 소견이 없어 대장 손상에 의한 간농양보다는 고주파 열치료에 의한 화농성 간농양의 합병증으로 간대장누공이 발생한 것으로 추정되었으며, 항생제 사용으로 감염에 의한 증상 및 징후가 감춰져 이를 진단하는 데 시간이 지체되었던 것으로 생각된다. 또한 가능성은 적지만 수술 소견에서 대망이 간농양이 있던 공동에 들어가 있던 것으로 보아 영상검사가 간대장누공의 발견에 실패했을 가능성도 생각해 볼 수 있다.
고주파 열치료는 비교적 안전한 시술로 알려져 있다. 하지만 진단기술의 발전으로 간세포암의 진단율이 높아지고 있고, 고주파 열치료가 간세포암의 치료로 많이 도입되고 있으므로 간대장누공이 극히 드문 합병증일지라도 간농양이 발생했을 경우에는 의심할 필요가 있을 것으로 생각된다.
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