서 론
갑상선 초음파는 갑상선 결절의 진단 및 평가에 유용한 검사방법으로, 여러 연구를 통하여 악성을 시사하는 소견이 잘 알려져 있어 치료계획을 수립하는 데 중요하다[1,2]. 악성을 시사하는 초음파 소견으로는 미세석회화(microcalcification), 현저한 저에코결절(marked hypoechogenicity), 침상 경계(spiculated margin), 앞뒤로 긴 모양(taller-than-wide shape), 고형 결절(solid) 및 동반되는 병적 경부림프절비대 등이 있다[3-5]. 미세석회화는 갑상선암의 사종체(psammoma body)의 초음파학적 소견으로 악성을 시사하는 소견으로 잘 알려져 있으나, 거대 석회화(dense calcification)는 주로 섬유성 갑상선 조직의 증식으로 출혈이나 괴사가 발생한 후 혈액이 흡수되면서 내부 낭성 변화와 함께 석회화가 진행되는 것으로 알려져 있어 양성을 시사하는 것으로 알려져 왔다[6,7]. 하지만 일부 연구에서 거대석회화 결절의 18.5-70%가 악성이라고 보고하고 있어, 거대석회화가 악성을 시사하는 위험소견인지에 대해서는 논란이 있다[8-10]. 이에 본 연구에서는 거대석회화를 동반한 갑상선 결절에서 악성의 빈도와 임상적 및 초음파 소견을 확인하고자 하였다.
대상 및 방법
대상
2004년 4월부터 2009년 4월까지 갑상선 결절로 화순전남대학교병원 내분비대사내과를 방문하여 갑상선 초음파를 시행한 2,387명의 환자를 대상으로 하였다. 갑상선 적출술의 과거력이 있는 49명과 2 mm 이하의 미세석회화(microcalcification)를 동반한 154명을 제외한 2,184명의 환자를 대상으로 분석하였다.
방법
초음파 검사
단일검사자에 의하여 10-13 MHz 선형탐촉자(linear probe)를 이용한 고해상도 갑상선초음파(Logiq9, GE)가 시행되었으며 갑상선 결절의 석회화 여부에 따라 석회화가 명확하지 않거나 없는 군과 거대석회화를 동반하는 군을 조사하였다. 거대석회화는 거친석회화(coarse calcification), 변연부석회화(peripheral calcification) 및 달걀껍질석회화(egg-shell calcification)를 포함하였다(Fig. 1).
미세침흡인세포검사
석회화를 동반한 결절은 크기와 상관없이 초음파 유도하 미세침흡인술을 시행하였으며, 석회화를 동반하지 않은 결절이 다수 관찰되는 경우 가장 큰 결절에서 검사를 시행하였다. 미세침흡인세포검사는 국소마취 없이 25-27G 바늘을 이용하여 결절의 여러 부위에서 비흡인법으로 검체를 획득하였으며 하나의 결절에서 적어도 3회의 검체를 획득하여 3장의 슬라이드를 제작하였다. 검체는 슬라이드에 즉시 도말한 후 95% 에탄올에 고정하여 Papanicolaou 염색을 시행하였다. 미세침흡인술의 결과는 Bethesda system [11]에 의거하여 양성 (benign), 비정형(atypical cells of undetermined significance, AUS), 여포종양 혹은 여포종양 의심(follicular neoplasm/suspicious for a follicular neoplasm), 악성의심(suspicious for malignancy), 악성(malignancy) 및 부적절하거나 불명확한 진단이 이루어진 경우(unsatisfactory/non-diagnostic)로 구분하였으며 3회까지 미세침흡인술을 반복한 경우를 포함하였다. 세포진단결과 악성소견인 경우 갑상선 적출술을 시행하여 수술 후 병리결과와 비교하였다.
결 과
갑상선 결절 2,184예 중 163예(7.5%)에서 거대석회화(dense calcification) 결절이 진단되었다(거친석회화 123예, 변연부석회화 40예). 거대석회화를 동반한 군의 평균 연령은 석회화가 없는 결절과 비교하여 유의하게 높았으며(59.2 ± 11.8 vs. 55.2 ± 12.3, p< 0.01), 두 군 간의 성별, 갑상선호르몬(Free T4) 및 갑상선자극호르몬(TSH)의 차이는 없었다.
미세침흡인검사의 세포진단결과상 거대석회화군의 악성비율(22.7%)은 석회화를 동반하지 않는 군의 악성 비율(13.4%)과 비교하여 통계학적으로 유의하게 높았으며(p< 0.01), 비정형 및 악성의심(suspicious malignancy)의 비율도 거대석회화군에서 유의하게 높았다(11.0% vs. 2.8%, p< 0.01).
미세침흡인검사에서 부적절한 검체가 획득되었거나 비정형의 세포 결과를 보이는 경우 3회까지 미세침흡인검사를 시행하였으며 평균 시행한 횟수는 거대석회화군에서 유의하게 높았다(1.6 ± 0.8회 vs. 1.3 ± 0.6회, p< 0.01). 거대석회화 결절군에서 첫 번째 검사 시 부적절한 검체로 확인된 결절이 13예(8.0%)였으며, 세 번의 검사로도 부적절한 검체로 진단된 경우가 2예(1.2%)였다. 석회화를 동반하지 않은 결절에서는 처음 검사 시 부적절한 검체가 189예(9.4%)였으며 세번의 검사로도 부적절한 검체로 진단된 경우가 5예(0.2%)였다(Table 1).
거대석회화군에서 세포검사결과에서 악성으로 진단된 37예와 양성종양 103예 간의 연령, 성별, Free T4, TSH 및 결절 크기의 차이는 관찰되지 않았다. 거친석회화군에서 변연부 석회화군에 비해 악성의 빈도는 높았으나 통계학적으로 차이는 없었다(30.1% vs. 16.2%, p= 0.101) (Table 2).
세포검사상 악성으로 진단된 거대석회화 결절 중 33예에서 수술을 시행하였으며, 그중 32예(97.0%)에서 조직학적 악성(유두암 31예, 전이암1예)으로 진단되었다. 석회화를 동반하지 않은 군에서 세포검사에서 악성으로 진단된 결절 193예에서 수술을 시행하였으며 191예(99.0%)에서 악성(유두암 187예, 전이암 2예, 수질암 2예)으로 진단되었다.
고 찰
갑상선결절의 7.5% (163/2,184)에서 거대석회화 결절이 관찰되었으며, 거대석회화 결절의 22.7% (37/163)가 세포학적으로 악성으로 진단되었다. 거친석회화군이 변연부석회화(달걀껍질석회화)군에 비해 악성의 빈도가 높은 경향을 보였으나 통계적으로 차이는 관찰되지 않았다.
고해상도 갑상선 초음파의 이용의 증가로 갑상선 결절의 진단율이 높아졌으며 악성을 시사하는 초음파 소견에 대한 많은 연구가 이루어졌다[12-14]. 또한, 초음파 유도하 세포 검사를 시행함으로써 촉진되지 않는 결절에 정확한 접근이 가능하여 갑상선 결절의 진단에 초음파는 중요한 영상학적 검사로 이용되고 있다[15,16]. 결절 내부의 석회화 소견은 악성 결절뿐 아니라 양성 결절에서도 흔하게 관찰되는 소견이다. 미세석회화는 악성의 가능성을 시사하는 소견으로 잘 알려져 있지만 거대석회화의 악성 위험도에 대해서는 논란이 있다[5,6,17-20]. 본 연구의 결과 거대석회화 결절에서 세포학적 검사상 악성의 빈도가 22.7%로 석회화를 동반하지 않은 결절에 비해 유의하게 높은 빈도를 보이고 있어 미세석회화뿐 아니라 거대석회화결절 또한 악성의 위험소견으로 고려되어야겠다. 한편, Lu 등[21]의 연구에서 거친 석회화 결절에서 악성의 빈도가 23.9%로 변연부석회화 결절의 5.3%에 비해 높은 악성 빈도를 보였다. 본 연구에서는 거친석회화결절의 30.1%, 변연부석회화(달걀껍질석회화)의 16.2%에서 악성의 빈도를 보였으나 통계학적으로 차이는 관찰되지 않아 거대석회화 종류에 따른 악성빈도에 대해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다.
미세침흡인술은 안전하고 빠르게 결과를 확인할 수 있으며 경제적이라는 장점이 있으며, 적절한 검체가 얻어질 경우 민감도와 특이도는 각각 93%, 96%로 알려져 있어 현재 갑상선 결절의 감별 진단에 중요한 검사로 이용되고 있다[22]. 하지만 1-11%에서 위음성 결과가 보고되며, 5-30%에서 비진단적인 결과를 보이는 단점이 있으며[22,23], 특히 석회화를 동반하는 결절의 경우 비진단적인 검체가 획득되는 경우가 높아 재검사 및 적절한 검체 획득을 위한 노력이 필요하다. 본 연구에서도 거대석회화 결절의 경우 첫 미세침흡인술 시 적절한 검체가 얻어지지 않은 경우가 8.0%였지만, 두 차례의 추가 검사로 1.2%까지 줄일 수 있었다.
본 연구의 제한점으로 후향적 연구로서 모든 거대석회화 결절에서 조직학적 확인이 이루어지지 않아 정확한 악성의 빈도를 확인하지 못하였으며, 악성과 양성 결절의 초음파적 특성의 비교는 세포학적 검사 결과를 기준으로 구분하였다는 점이 있다. 실제로 세포학적 검사상 악성으로 진단된 환자 중 2.7% (1/37)가 수술 후 양성으로 진단되었고, 수술을 시행하지 않은 양성 세포학적 소견을 갖는 경우에 있어서도 악성이 포함되어 있을 것으로 생각된다. 또한 본 연구에서 비정형(AUS)의 빈도가 석회화를 동반하지 않는 군에서 1.8%, 거대석회화군에서 6.1%로, 타 연구에서 보고되는 5-42%에 비하여 비교적 낮은 빈도를 보이고 있다[24]. 처음 세포학적 검사에서 비정형군으로 진단된 경우 추가 미세침흡인술을 시행하였기 때문이며, 거대석회화군에서 추가적인 세포검사의 빈도가 높아 석회화군의 악성의 빈도를 높였을 가능성이있겠다.
결론으로 거대석회화결절은 악성의 위험도가 높으며, 세포검사 시 부적절한 검체의 획득이 더 흔하므로 거대석회화 결절이 관찰되는 경우 악성여부를 진단하기 위한 보다 주의 깊은 검사 및 추적 관찰이 요구되겠다. 향후 거대석회화에서 악성을 시사할 수 있는 세부 소견에 대한 추가적인 연구가 필요하겠다.
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