배측 췌장 발육 부전증은 매우 드문 선천성 기형으로 췌장 체부와 미부를 형성하는 배측 췌장 원기의 발육 부전에 의해 발생한다[1]. 췌장의 도세포는 주로 췌장의 체부와 미부에 분포하여 배측 췌장 발육 부전이 췌도세포의 양적 저하를 초래함으로써 당뇨병과 관련이 있다는 보고가 있다[2]. 특히 완전 배측 췌장 발육 부전증은 무증상인 경우가 많고 단순한 해부학적 변형으로 이해되기도 하지만 비특이적인 복통이나 당뇨병 등과 관련된 임상증상을 야기하기도 한다. 본 증례는 당뇨병 환자에서 복통에 대한 검사를 위해 시행한 복부 컴퓨터 단층 촬영에서 배측 췌장 발육 부전증과 동반된 신장 및 척추의 기형이 발견된 경우로 배측 췌장 발육 부전증은 국내에서 8개의 증례가 보고되어 있으나 당뇨병을 동반하면서 소화기계를 제외한 비뇨기계, 골격계 등 다발성 해부학적인 기형을 동반한 예는 본 증례가 처음이다.

7년 전부터 당뇨병으로 인슐린 치료를 받아오던 24세 남자 환자가 내원일 오전부터 시작된 상복부 통증과 구토, 설사를 주소로 내원하였다. 환자는 평소 불규칙적인 식습관 및 소홀한 치료 등으로 협조가 잘 되지 않는 환자였다. 가족력상 어머니가 당뇨병으로 진단을 받고 경구혈당강하제 복용중이었으며, 과거력상 당뇨병 이외의 특이병력은 없었다. 환자는 내원 5일 전부터 인슐린 주사를 자의로 중단하였으며, 상복부의 쓰린 듯한 통증과 하루 10여 차례 이상의 수성설사와 구토가 지속되어 응급실 내원하였다. 내원 후 시행한 생체징후는 혈압 120/80 mmHg, 맥박 92/min, 호흡수 24/min, 체온 36.5℃였고, 신체 검사상 신장 160 cm, 체중 54 kg, 신체질량지수(BMI) 21.09로 정상이었다. 상복부 전반에 압통은 있었으나 반발성 압통은 없었고, 다른 신체 검사상 특이 소견은 없었다. 말초혈액검사에서 백혈구 9,630/mm³ (호중구 75.2%), 혈색소 15.7 g/dL, 혈소판 246,000/mm³, 적혈구침강속도 14 mm/hr이었고, 혈청 생화학 검사상 혈당 261 mg/dL, 혈청 C-반응 단백(C-reactive protein) 0.09 mg/dL, 혈액요소질소 21 mg/dL, 크레아티닌 1.1 mg/dL, 나트륨 136 mEq/L, 칼륨 4.7 mEq/L, 클로라이드(Chloride) 97 mEq/L, amylase 51 U/L, pancreatic amylase 5U/L였고, 혈청 케톤체 2+이었다. 동맥혈가스 검사에서 pH 7.520, 이산화탄소분압 30.0 mmHg, 산소분압 120 mmHg, 중탄산염 24.5 mmol/L, 산소포화도 99%였다. 소변 검사 결과 요단백-, 요당 4+, 적혈구 1-4개/HPF, 요중케톤체 3+였다. 당화혈색소 12.4%, C-펩티드(공복/식후 2시간) 0.68/0.34 ng/mL, 항췌도세포 항체 음성, 항글루탐산탈수소효소(anti-GAD) 항체 0.12 U/mL였다. 인슐린 저항성 평가를 위한 HOMA2-IR은 0.8이었다.

복통에 대한 감별진단 위해 시행한 위내시경 시행 결과 역류성식도염과 표재성 위염 소견이 관찰되었고, 복부 전산화 단층 촬영시행 결과 췌장 두부 및 주 췌관은 정상적이었으나 체부와 미부 췌장 실질과 췌관은 관찰되지 않았고 좌측 신장의 결손과 12번 흉추의 좌측 추궁근(vertebral pedicle) 결손이 관찰되었다(Fig. 1). 췌장 및 췌관에 대한 추가 검사를 위해 시행한 자기공명 담췌관조영술에서 주 췌관은 정상적이었으나 산토리니관(Santorini- duct) 및 체부와 미부의 췌관은 관찰되지 않았고, 췌관 확장 또는 협착 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 2).

환자는 금식, 프로톤 펌프 저해제(PPI), 수액요법 등의 보존적 치료 후 증상 호전되어 퇴원하였으며, 혈당조절은 기저 인슐린과 속효성 인슐린을 모두 사용하는 다요소인슐린 요법을 유지 하며, 외래 추적관찰 중이다.

췌장은 태아 전장의 꼬리부분에 위치한 복측 및 배측 췌장아로부터 발생한다. 태생 3주경, 정상적인 인체 발생과정에서 복측 췌장아는 배측으로 이동한 후 태생 6-7주경 배측 췌장아와 융합하게 되는데, 복측 췌장아는 구상돌기와 췌장 두부의 하부를 형성하기 위해 자라나고, 배측 췌장아는 췌장 두부의 상부, 경부, 체부, 그리고 미부를 형성하기 위하여 자라난다. 태생 12주경 췌관, 또는 비르숭관은 정상적으로 위치에 따라 형성부위가 다르며, 두부는 복측아의 췌관으로부터, 경부, 체부, 미부는 배측아의 췌관으로부터 형성된다. 부관, 또는 산토리니관은 상부 췌장 두부에서 자라나는 배측아의 췌관으로부터 형성된다[2]. 췌장은 이러한 복잡한 발생 과정 중의 이상으로 여러 가지 선천성 기형이 발생되며, 췌장의 경부, 체부, 미부의 부재로 특징지어지는 배측 췌장 발육 부전증은 매우 드문 선천성 기형이다. 배측 췌장 발육 부전증은 그 정도에 따라 완전 췌장 발육 부전증과 불완전 췌장 발육 부전증으로 구분되며, 완전 췌장 발육 부전증에서는 산토리니관, 체부, 미부가 존재하지 않는 반면, 불완전 췌장 발육 부전증에서는 소유두(minor papilla), 산토리니관, 체부가 존재한다.

배측 췌장 발육 부전증은 초기에 모든 환자가 오직 개복술을 통해서만 진단이 가능했었고, 1979년 Sano 등[3]이 최초로 내시경적 역행성 담췌관조영술과 복부 전산화 단층촬영술을 통해 술 전 진단을 내리게 되었다. 그 이후 최근에는 다양한 진단검사기술의 발전으로 영상의학 검사 또는 내시경적 역행성 담췌관조영술(ERCP) 등의 비침습적 검사를 통하여 진단이 가능해졌다.

내시경적 역행성 담췌관조영술은 배측 췌관과 소유두의 부재를 통해 배측 췌장 발육 부전증을 진단 가능하며, 췌관의 양상을 정확히 평가함으로써 췌장의 다른 선천성 기형인 윤상 췌장, 분할췌 및 췌장 종양과의 감별에 유용하고, 진단 및 치료적 시술이 가능하다. 하지만 검사과정이 침습적이며 소유두의 확인이 어렵고 췌장염 등의 합병증 발생이 가능하다는 단점이 있다. 복부 전산화 단층 촬영은 진단에 유용한 비침습적 검사로 췌장의 미부와 체부의 존재 유무 및 췌장 동반 기형의 초기 평가에 유용하나 타 검사에 비해 췌관의 평가가 어렵다는 단점이 있다. 자기공명 담췌관조영술은 내시경적 역행성 담췌관조영술에 비해 선천적 발육 부전증과 급성췌장염 및 췌장암 등의 후천적인 원인에 의한 위축의 감별에 제한적이지만, 비침습적으로 관의 상태를 비교적 정확히 평가할 수 있으며 3차원 및 세크레틴 자극 자기공명 담췌관조영술 등이 발전됨으로써 담췌관 기형의 진단에 대한 정확도가 높아지고 있어 최근 가장 각광받고 있는 진단적 검사라 할 수 있다[4].

췌장 발육 부전증의 발생 원인은 아직 명확히 밝혀지지 않았다. 다만 가능성 있는 가설로는 배측 췌장아(bud)의 일차적 발육 부전증과 발생 중인 췌장의 허혈성 손상, 그리고 유전적 결함 등이 제시되고 있다.

Schnedl 등[5]의 보고에 의하면 Pubmed를 통해 배측 췌장 발육 부전증(‘Agenesis of dorsal pancreas’)의 증례를 검색해 본 결과 총 53예가 있었으며, 동반 증상 및 질환을 조사한 결과 고혈당이 동반된 경우가 28예, 복통이 동반된 경우가 27예, 췌장염이 16예, 복부 전산화 단층 촬영상 췌장 두부가 비대해진 경우가 14예 있고, 다비장 증후군이 동반된 경우가 드물게 있었다. 배측 췌장 완전 발육 부전증에서 동반되는 질환 중 다비장 증후군이 다른 장기의 선천적 기형과 가장 흔히 동반하여 발견되었으며, 그 외로는 분할췌, 윤상췌장 등 췌장 자체의 선천성 기형을 비롯하여 중복 신장, 심방 중격 결손, 심실 중격 결손, 팔로사징 등 다양한 형태로 발견되었다. 배측 췌장 완전 발육 부전증과 췌장의 외분비 또는 내분비 기능 부전의 관련성은 불확실하지만 당뇨병이 동반된 췌장 발육 부전의 몇몇 보고를 찾아볼 수 있다. Wittingen 등[6]은 췌장의 도세포(islet cell)는 대부분 췌장 췌부와 미부에 존재하기 때문에 췌장 발육 부전이 있을 경우 도세포의 양적 부족으로 인해 당뇨가 발생한다고 주장하였다. 하지만 Lechner 등[2]은 췌장 아전절제술을 시행한 경우와 90%의 췌장 절제술을 시행한 개에서 당뇨병의 발생이 관찰되지 않았으므로 췌장 발육 부전증과 당뇨병의 연관관계를 도세포의 양적 부족으로 설명할 수 없다고 하였다.

현재까지 국내에서 보고된 췌장 발육 부전증의 증례는 총 8예이며, 본 증례가 9번째이다. 그중 완전 췌장 발육 부전증은 4예[7-10], 불완전 췌장 발육 부전증은 4예이다. 췌장 발육 부전증 8예 중 당뇨병을 동반한 경우는 4예이고, 다른 선천성 기형을 동반한 경우는 위의 중복낭종을 동반한 1예[10]가 있었다. 하지만 당뇨병이 있으면서 소화기계통이 아닌 비뇨기계, 골격계 등 다발성으로 선천성 기형이 동반된 경우는 본 증례가 처음이다.

이상의 증례는 당뇨병으로 인슐린 치료를 받던 24세 남자환자에서 복부 전산화 단층촬영과 자기공명 담췌관조영술로 진단된 선천적 배측 췌장 발육 부전증으로 좌측 신장과 12번 흉추의 좌측 추궁근 결손이 동반된 경우이다. 혈액검사 결과 자가면역항체 검사가 음성이었고, 공복 시 C-peptide는 0.68, HOMA2-IR은 0.8로 확인되었다.

본 증례의 경우 당뇨병의 원인을 명확히 규명하기에는 어려움이 있으나 C-peptide와 자가면역항체 검사결과 등으로 볼 때, 배측 췌장 발육 부전증으로 인한 인슐린 분비능의 저하가 당뇨병의 원인일 가능성이 가장 높을 것으로 판단된다.

췌장 발육 부전증의 증례보고는 많지 않으며, 그 발생기 전에 대해서도 아직 밝혀진 바가 거의 없다. 따라서 앞으로 췌장 발육 부전증과 동반된 기형들과의 연관성 및 당뇨병과의 관계에 대한 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다.