대장 지방종은 대장에서 가장 흔한 간엽조직 종양으로 소장, 위, 식도에서도 발생할 수 있다. 대부분의 경우 증상이 없어 대장내시경이나 수술을 통해 우연히 발견되는 경우가 많으며, 크기가 크지 않은 경우 특별한 치료를 필요로 하지 않는다. 증상 또는 합병증이 발생하거나 악성 종양과 감별을 요하는 경우 절제해야 하는데, 2 cm가 넘는 지방종의 경우 올가미를 통한 내시경적 절제를 시도할 경우 지방 조직의 특성상 절제가 잘 되지 않고, 이로 인한 장천공 등의 합병증 발생의 우려가 있다. 따라서 이전에는 2 cm 이상의 지방종인 경우 수술적 제거가 권장되었다[1]. 최근 유경성의 폴립인 경우 stalk의 크기에 따라 내시경적 절제술이 조심스럽게 행해지고 있다. 내시경적 용종 절제술이나, unroofing 기법 및 박리성 올가미를 반복적으로 이용하여 단계적으로 지방종을 제거한 예가 보고된 바 있으며 점막하 박리술을 이용하여 성공적으로 절제한 경우도 보고되었다[2]. 저자들은 7 cm 크기의 거대 대장 지방종을 unroofing 기법과 박리성 올가미를 사용하여 반복적 교액을 통해 단계적으로 크기를 줄여 내시경적으로 제거한 1예를 경험하였기에 보고한다.

85세 여자가 10일 동안 지속된 복통과 혈변을 주소로 타병원 내원하여 시행한 대장내시경에서 구불 결장의 거대 종양이 발견되어 본원에 전원되었다. 과거력이나 가족력에는 특이 사항은 없었다. 내원 당시 혈압은 149/72 mmHg, 맥박은 분당 90회, 체온은 36.1℃, 호흡수는 분당 18회이었다. 의식은 명료하였고 결막은 창백하지 않았다. 복부는 부드러웠으나, 복부 종괴는 만져지지 않았으며, 압통이나 반사통은 없었고, 장음은 정상이었다. 직장수지 검사에서 혈흔은 없었으며 그 외 특이 소견은 보이지 않았다. 말초혈액 검사에서 백혈구 8,160/mm³, 혈색소 9.8 g/dL, 혈소판 470,000/mm³이었고, 혈액응고 검사는 정상이었다. 혈청 생화학 검사에서 BUN/Cr 20.7/0.42 mg/dL, 총 단백 5.4 g/dL, 알부민 3.1 g/dL, AST 17 IU/L, ALT 12 IU/L, 총 빌리루빈 0.8 mg/dL이었고, 대변 잠혈 검사에서 양성 소견을 보였다. CEA 5.4 ng/mL, CA 19-9 10.4 U/mL로 종양표지자 검사는 CEA가 약간 증가하였다. 본원에서 시행한 대장내시경 검사에서 구불 결장에 관강 전체를 메우고 있으며 표면 점막의 부분적 괴사가 동반된 7 cm 크기의 거대 종괴가 관찰되었다(Fig. 1A). 복부컴퓨터단층촬영에서 이 종괴는 3.8 × 7.0 cm의 균일한 저밀도의 음영을 보여, 구불결장에 발생한 거대 지방종으로 판단되었고(Fig. 2A), 그로 인한 장중첩증 소견 및 장폐색 소견이 관찰되었다(Fig. 2B). 수술적 치료를 고려하였으나 고령으로 인해 환자의 전신 상태가 좋지 않았기 때문에 수술적 치료보다는 내시경적 절제를 계획하였고, 종양의 크기가 커서 unroofing 기법과 박리성 올가미 교액술을 통한 단계적 절제술을 시도하기로 하였다. 침형 절개도(needle knife)로 점막 표면을 절개하여(Fig. 1B) unroofing 하자 내부의 지방 조직이 노출되어 지방종을 확인할 수 있었고(Fig. 1C) 조직 검사를 시행하였다. 박리성 올가미를 사용하여 종양의 기시부를 조여 교액하고자 하였으나, 종양의 크기가 너무 커서 기시부의 교액이 어려웠고, 1차적으로 약 40%를 포획하여 결찰하고 혈행을 차단하였다(Fig. 1D). 조직 검사 결과 지방 조직을 확인할 수 있었다. 1개월 후 시행한 대장내시경 검사에서 종양의 크기는 50% 정도 감소하였고 이전에 걸어놓은 박리성 올가미는 탈락되어 관찰되지 않았다. 다시 한번 박리성 올가미를 사용하여 종양의 하단부를 조이고 혈행을 차단하였다(Fig. 3). 2개월 후 시행한 대장 내시경 검사에서 종양의 크기는 75% 정도 감소하였고, 이전에 시행한 박리성 올가미는 남아있었다. 다시 한번 박리성 올가미를 이용하여 종양의 하단부를 결찰하고 교액하였다(Fig. 4). 3개월 후 반복 대장내시경 검사를 실시하였고 종양의 크기는 줄어 1 cm 이하로 감소하였다(Fig. 5). 환자는 더이상 증상이 없고, 지방종의 크기가 충분히 감소되어 추후 합병증 발생 가능성이 없다고 판단되어, 더 이상의 절제 없이 외래에서 추적관찰 중이다.

지방종의 원인은 명확히 밝혀지지 않았으나 발생학적으로 잘못 위치한 지방결체조직에서 발생하는 것으로 알려져있다. 대장 지방종의 진단은 대장내시경, 내시경초음파, 복부전산화단층촬영, 대장 바륨 조영술 등으로 확인할 수 있고, 조직 검사로 확진할 수 있다. 대장내시경 검사에서는 유연하고 매끄러운 점막을 보이고 황적색을 띠며, 생검 겸자로 눌렀을 때 함입되는 ‘cushion effect’, 생검 겸자로 점막을 잡아 당기면 쉽게 당겨지는 ‘tenting sign’, 생검한 부분으로 지방 조직이 밀려나오는 ‘naked fat sign’이 특징적인 소견이다. 복부전산화단층촬영 검사에서는 -80 ~ -120 Housefield unit (HU) 밀도의 균일하고 경계가 뚜렷한 종괴양상을 보인다[3].

대장 지방종의 경우 대부분 증상이 없고, 크기가 크지 않으면 이차적 합병증 발생률이 낮아 치료를 필요로 하지 않는다. 하지만, 크기가 큰 경우 이로 인해 복통, 장폐색, 장중첩증 등의 증상이 발생할 수 있고 출혈 등도 유발할 수 있다[4]. 대장 지방종은 증상이 없는 경우 악성화 가능성이 없어 치료가 불필요한 경우가 대부분으로 정기적으로 추적관찰만 하면 되고[5], 합병증을 동반한 경우나 악성 종양과 감별이 필요한 경우 절제가 필요하다. 대장에서 원발성으로 발생한 악성 지방종은 극히 드물고 전 세계적으로 10예의 보고가 있다[6]. 크기가 2 cm 이상인 경우 천공이나 출혈의 합병증 발생률이 높아 외과적 절제가 권고되고 있으나 최근 내시경적 제거술이 시도되고 있다. 내시경적 절제술을 시행하는 경우, 지방 조직의 특성상 전기 전도율이 낮아 절제 도중 전기 출력을 올려 고열이 발생하고 이로 인해 종양 주위의 대장벽에 손상을 주어 천공이나 출혈의 가능성이 높다[7]. Unroofing 기법은 Mimura 등[8]이 대장 림프관종의 내시경 치료에서 처음 시도한 방법이다. 지방종에서 unroofing 기법은 종괴의 상부를 절개하여 노출된 틈으로 지방의 자연 배출을 유도하여 지방종의 크기를 감소시키는 방법이다. 박리성 올가미를 사용하여 지방종을 제거하는 것은 용종으로 가는 혈행을 차단하여 내시경적으로 크기 감소를 유발하는 것으로 굵은 혈관이 경 내에 분포하는 경우에서도 박리성 올가미를 통해 지혈 효과를 얻어 합병증을 줄일 수 있다. 크기가 커서 박리성 올가미에 잘 들어오지 않는 경우에는 두통로(two-channel) 대장내시경을 이용하여 움켜잡기 겸자로 종괴를 움켜잡고 박리성 올가미를 거는 방법이 도움이 된다는 보고도 있다[9]. 또 다른 경우에서는 대장내시경을 통해 무경성 거대 지방종에 고장생리식염수와 에피네프린을 주입하여 인공 용종을 만들고 올가미를 이용하여 용종을 제거한 후 헤모클립을 사용하고 지혈한 뒤 지방종을 제거한 보고도 있으며[10], 대장내시경 조직 검사 후에 자발적으로 거대 지방종이 제거된 보고도 있다.

저자들은 대장내시경에서 발견된 구불 결장의 7 cm의 거대 지방종을 unroofing기법과 박리성 올가미를 이용하여 반복적 교액을 통해 크기를 줄인 뒤 내시경적 절제술을 시행하여 비수술적으로 안전하게 치료하였다. 거대 지방종의 절제에 있어 unroofing기법과 박리성 올가미를 반복적으로 사용하는 방법은 안전한 내시경적 절제술이라고 생각한다.