서 론
사회의 현대화에 따른 운동량 및 활동량의 감소, 스트레스 증가 및 서구화된 식사로 인한 영양 불균형 등으로 비만, 당뇨병, 고지혈증과 같은 성인병의 발병이 폭발적으로 증가하고 있다[1].
대표적 성인병인 당뇨병은 췌장의 인슐린의 절대적 또는 상대적 결핍으로 발생되는 대사 질환으로서 아직까지 현대 의학으로 완치가 어려운 난치성 만성질환이다[2]. 그러므로 당뇨병 발병 이후의 치료는 혈당을 정상인에 가깝도록 유지하고 평생 동안 치료와 자기관리를 통해서, 당뇨병의 합병증 발생 및 진행을 억제하고 예방하는 데 있다[3]. 하지만 당뇨병의 치료, 관리 측면에서 고려해야 할 요인과 변수는 많으며, 이를 일일이 적용하기에는 현실적으로 제약과 한계에 부딪히게 된다[4].
여러 질병 상태에서 낮은 치료 순응도와 지속성은 일반적으로 나타나지만 증상이 없는 만성질환에서 특히나 심하고, 당뇨병과 같은 만성질환을 가진 환자 과반수는 낮은 치료 순응도 때문에 의학적인 최대 효과를 내지 못하고 있으며, 생활 습관 변화와 약물치료의 불순응은 가장 큰 건강문제이다[5]. 그러므로 의사의 치료지시에 환자가 어느 정도 잘 순응하냐가 당뇨병의 치료에 가장 중요하며, 순응도를 높이기 위한 가장 효과적인 방법이 당뇨병 자기관리 교육이다[6]. 하지만 강의식 교육은 지식증가에는 도움을 주지만 실제 생활에서의 실천으로 연결기가 어려운 것으로 알려져 있다[7]. 따라서 환자의 행위변화를 전략으로 하는 교육의 필요성이 요구되었고, 이러한 교육을 위해 당뇨병 환자들을 개인별로 상담, 실습을 시킬 수 있을 뿐만 아니라 자조집단 형성을 도와줄 수 있는 당뇨캠프의 중요성이 대두되었다. 우리나라에서는 1981년 전남 화순지역에서 처음으로 소아 당뇨캠프가 개최된 후 전국적으로 확산되어, 현재는 매년 여러 지역 및 병원 단위의 캠프가 개최되고 있다[8].
Tessier 등[9]은 당뇨병에서 환자 교육을 받은 군이 교육을 받지 않은 군보다 합병증 위험이 낮았고, 혈당조절의 향상을 가져 왔다고 보고하였다. 그 외에도 당뇨병 교육이 체중감소, 자아존중감 향상 등 당뇨병 치료에 효과가 있음이 여러연구를 통해 알려져 있다[10,11]. 하지만 이러한 당뇨병 교육에 관한 연구는 대부분 선별된 교육자와 의료진에 의한 외래와 강연을 통한 교육이었고, 당뇨캠프에서의 교육은 해당되지 않았다. 이에 본 연구는 당뇨캠프를 통한 당뇨병 교육이 환자의 순응도 및 자아존중감의 변화와 혈당 조절에 미치는 효과를 알아보고자 본 연구를 수행하였다.
대상 및 방법
연구 대상
2005년부터 2011년까지 대한당뇨병학회 충청지회에서 주최한 당뇨캠프 참여한 제2형 당뇨병 환자 30명(남성 12명, 여성 18명)을 대상으로 하였다. 30명의 환자들 모두 캠프에 1회만 참여하였고, 의무기록을 검토를 통해 당뇨캠프 참여 전후의 진찰소견, 혈액검사, 자아존중감 및 순응도를 비교하여 분석하였다.
당뇨캠프의 프로그램과 구성
2005년부터 2011년까지 당뇨캠프는 환자들의 교육과 만남을 기본으로 하여 2박 3일의 일정으로 구성되었다. 프로그램의 구성은 식이 및 운동요법의 교육이 전체 시간의 60%로 가장 많은 시간이 편성되었고, 혈당측정방법, 당뇨병의 합병증 교육 등이 있었다. 캠프에서의 식이요법 교육의 경우 영양소의 복잡성과 숫자들을 쉽게 이해시키기 위해 실제그림 모형과 음식물 조리, 밥 푸기 코너 등을 이용하여 교육효과를 높이고 있고, 운동요법의 경우에는 조별 운동과 게임을 통해 조원들과의 시간을 보내도록 구성되었다.
당뇨캠프 전후의 체질량지수 및 혈액검사
당뇨캠프 전후의 체질량지수는 체중(kg)/신장(m)2의 공식을 이용하여 산출하였다. 혈액검사는 당화혈색소, 총 콜레스테롤, 중성지방, 저밀도지질단백 콜레스테롤, 고밀도지질단백 콜레스테롤을 측정하였다. 당화혈색소는 VARIANT II 분석기로 측정하였으며, 총 콜레스테롤, 중성지방, 고밀도지질 단백콜레스테롤은 자동혈액화학분석기(Hitachi-7600 110, Japan)를 사용하여 측정하였다. 저밀도지질단백콜레스테롤은 Friedwald식에 의해 계산하였다. 모든 검사치는 캠프시행 전후 6 ± 3개월 사이의 자료를 이용하였다.
자아존중감(Self-esteem) 및 순응도(Compliance)
통계 처리 및 분석
모든 측정값은 평균 ± 표준편차로 표시하였고, 남녀 간 평균값의 비교분석은 Mann-Whitney U test를 통하여 분석하였다. 캠프 전후의 체질량지수와 혈액검사, 약물 처방 비율, Rosenberg 자아존중감 측정도구 결과는 Wilcoxon signed rank test를 시행하였다. Rosenberg 자아존중감 측정도구의 신뢰도는 크론바흐 알파계수(Cronbach Alpha Coefficient)를 이용하였다. 모든 통계 분석은 SPSS (Version 18.0)를 사용하였으며, p 값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 평가하였다.
결 과
대상 집단의 분포 및 특성
대상 환자 30명 중 남성은 12명, 여성은 18명이었으며, 이들의 평균 연령은 59.8 ± 9.0세이었다(Table 1). 당뇨캠프에 참여한 환자들의 평균 당뇨병 유병기간은 5.5 ± 2.7년이었다. 3명의 환자는 인슐린으로 치료하였고, 나머지 27명은 경구혈당강하제 병용 요법을 사용하였다. 메트포민과 설폰요소제 병용요법이 15명으로 가장 많았고, 나머지 환자는 메트포민, 설폰요소제 단독요법이거나 알파-글루코시데이즈 억제제(α-Glucosidase inhibitor)를 함께 사용하였다.
체질량 지수는 24.8 ± 4.0 kg/m2이었고, 성별에 따른 차이는 없었다. 당화혈색소는 8.2 ± 1.6%이었고, 남녀 간의 차이는 키 이외에는 유의한 차이가 없었다.
당뇨캠프의 혈당조절 효과
당화혈색소는 당뇨캠프 전이 8.2 ± 1.6%, 캠프 후가 7.5 ± 1.5%로 통계적으로 유의하게 감소하였다(p= 0.004). 또한 30명의 대상 환자 중 5명의 환자에서 경구혈당강하제 및 인슐린의 용량이 감소하였고, 나머지 25명은 약물처방에서 차이가 없었다. 체중, 체질량지수 및 혈청 지질 농도는 당뇨캠프 전후에 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 2).
당뇨캠프 전후 자아존중감, 순응도의 변화
자아존중감 측정에서는 10개의 문항 중 자신에게 만족하고 긍정적인 태도를 나타낸 7, 8번 항목의 평균 점수가 크게 상승했다(Table 3). 자아존중감 척도 평균점수에서는 캠프 전 26.2 ± 4.6점, 캠프 후 29.3 ± 4.0점으로 캠프 후에 자아존중감이 유의하게 상승하였다(p= 0.000, Table 4). 자아존중감 척도 문항의 신뢰도인 크론 바흐알파계수(Cronbach Alpha Coefficient)는 α = 0.89이다.
순응도의 변화는 약물 처방 비율(Medication Possession Ratio)을 이용하였고, 캠프 전 약물 처방 비율(Medication Possession Ratio)은 0.92 ± 0.07, 캠프 후 0.96 ± 0.05로 유의한 증가를 보였다(p= 0.001, Table 4).
고 찰
당뇨병은 완치가 어려운 만성 대사성 질환으로 평생 생활 습관 교정을 통해지속적인 자기관리가 필요하다. 하지만 제 2형 당뇨병의 경우 대부분 행동양상이 이미 확립된 시기인 성인기에 발생하므로 새로운 습관을 배운다거나 생활습관을 변화시켜 자기 관리를 실천하는 것은 매우 어려운 일이다.
당뇨병 환자의 자기 관리 실천율은 경구약물 복용이나 발관리에 대한 것은 높으나, 식사와 운동요법의 실천율은 낮은것으로 보고되고 있다[16]. 이는 당뇨병과 같이 어느 정도 진행되어야 증상이 나타나는 환자들에게 현재 식습관에 대한 교정의 필요성을 못 느낄 뿐만 아니라 오히려 입맛이 떨어져 먹는 즐거움에 제약을 준다는 생각이 지배적이었기 때문이다[17,18]. 즉 환자의 굳어진 사고의 인식전환이 이루어지기 어려웠다. 당뇨병 교육 시 당뇨병에 관련해서 환자의 잘못된 식이요법의 개념에 덧붙여, 영양학적인 문제의 복잡성과 그러한 숫자로 만들어진 영양소, 식사지침의 이해와 실천의 어려움이 있었다. 한편 운동요법에 낮은 실천율은 주로 사회적 지지(운동모임, 동료, 운동장소)의 부재에서 오는 결과로 알려져 있다[19]. 이러한 연구 결과를 근거로 대부분의 성인 당뇨캠프에서는 식이 및 운동요법의 교육에 50% 이상의 시간을 할애하여 교육에서 부족했던 사회적 지지 부분을 채워주려 노력하고 있다.
본 연구에서는 당뇨캠프 전과 비교하여 당뇨캠프 후에 당화혈색소가 유의하게 감소함을 관찰하였다. 이는 당뇨캠프 후에 혈당측정기를 이용해 측정한 혈당이 감소했다는 Kim 등[20]의 연구와 부합한다. 또한 30명의 대상 환자 중 5명의 환자에서 경구혈당강하제 및 인슐린의 용량이 감소한 것으로 보아 당뇨캠프가 혈당조절에 효과적 임을 알 수 있었다. Miller 등[21]의 소아당뇨캠프 연구에서도 당뇨캠프 후 인슐린 요구량이 감소했다고 보고하였다. 캠프 전후 당화혈색소의 유의한 감소는 캠프에서의 식이요법과 운동요법의 효과로 생각된다. 실제로 캠프 후 시행한 설문조사에서 30명의 환자중 21명은 식이요법의 변화가 가장 큰 도움이 되었다고 하였고, 나머지 9명은 운동요법이라고 대답하였다. 체중과 BMI, 콜레스테롤 수치는 통계상 유의한 차이가 없었다. 캠프 전후 BMI는 키와 체중으로만 측정하였고, 허리둘레를 측정하지 못해 근육량의 변화에 따른 BMI 차이를 반영하지 못하였지만, 30명의 환자 중 운동요법을 적용한 환자는 9명으로 근육량의 차이는 적을 것으로 생각된다.
당뇨캠프는 교육 외에도 동일한 질병을 앓고 있는 다른 환자들과의 만남을 통해 공감대를 형성하고, 평소 자신만이 겪고 있다고 생각했던 어려움이나 우울감, 정신적 스트레스를 해소할 수 있는 장점도 있는 것으로 알려져 있다[22]. 이러한 당뇨캠프의 정서적 이점을 확인하기 위해, 저자들은 Rosenberg 측정도구를 이용하여 자아존중감을 측정하였고, 측정결과 캠프 후에 자아존중감이 향상되었음을 확인할 수 있었다(Table 4). 10개의 문항을 항목별로 분석해보면 캠프 전후에 대부분의 항목에서 평가점수의 상승을 볼 수 있지만, 특히 자신이 다른 사람들처럼 존중받을 수 있고 가치 있는 사람이라는 생각들이 큰 폭으로 상승되었다(Table 3). 이는 캠프에서의 체험학습과 같은 병을 가진 환자들과의 만남을 통한 정서적 공유가 자아존중감 향상에 영향일 미친다는 연구와 일치한다[23]. 캠프에서의 자아존중감의 향상과 혈당조절 사이에도 상관관계가 있음이 보고되었고[24], 본 연구에서 혈당조절의 개선에 자아존중감의 상승도 일부 기여했으리라 생각된다. 자아존중감 척도 문항의 신뢰도인 크론바흐알파계수(Cronbach Alpha Coefficient)는 α = 0.89로 신뢰도는 높았다.
약물 순응도의 경우 약물 처방 비율(Medication Possession Ratio)을 이용하였고, 캠프 전후 유의한 상승을 나타내었다(Table 4). 단, 처방받은 약은 모두 복용하였다는 가정하에 계산되었다. 교육에 의해 약물 처방 비율이 상승되었다는 보고들은 있었으나[25,26], 본 연구에서는 다른 연구와 다르게 연구에 포함된 30명 모두 약물 처방 비율이 75% 이상으로 순응군으로 분류되었다.
본 연구에 포함된 30명 모두 자아존중감과 약물 순응도의 향상을 가져왔다. 이는 30명 모두 캠프에 자발적으로 참여한 환자 군으로 치료에 대한 의지가 높은 편이고, 3차 병원을 방문하는 환자들의 특성상 질환을 심각하게 생각하기 때문인 것으로 생각된다.
당뇨병은 평생 동안 관리가 필요한 질환으로 개개인의 생활습관에 맞는 개별화된 교육방법이 필요한 것으로 알려져 있다. 또한 당뇨병의 관리에 대한 평가도 단기간보다는 장기간에 걸쳐서 이루어져야 한다. 본 연구에서는 혈당조절 및 자아존중감에 대한 평가가 당뇨캠프 전후로 6 ± 3개월 사이에 이루어져 비교적 단기간임을 알 수 있다. 따라서 전향적으로 기획되고 몇 년의 기간을 두고 효과를 판정하는 장기간의 연구가 필요하리라 생각된다.
결론적으로, 본 연구를 통해 당뇨캠프가 혈당조절 및 자아존중감 향상, 순응도에 효과가 있음을 알 수 있었다.
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