일반적인 환자들은 해부학적 지식이 없으므로 관절 또는 관절 주변이 아프면, 모두 “관절이 아프다”고 생각하고 의사에게도 “관절이 아프다”고 이야기한다. 하지만 환자가 호소하는 “관절통” 중 상당수는 관절에서 기인한 통증이 아니고 관절주위 조직에서 기인하는 통증이다. 그림 1에서 보는 바와 같이 통증은 관절 내의 조직뿐만 아니라, 근육, 인대, 건, 뼈 등 관절주위의 조직에 의해서도 발생할 수 있다(Fig. 1). 따라서 “관절통”을 호소하는 환자에서 첫 번째로 고려해야 하는 점은 환자의 통증이 관절 내에서 기인하는 실제 관절통인지 아니면 관절 주위에서 기인한 통증인데 환자가 “관절통”이라고 잘못 이야기하고 있는지를 정확히 구분하는 것이다. 관절에서 기인하는 통증인 경우는 통증이 관절 전체에서 느껴지며, 관절의 심부로부터 우러나오는 통증인데 반해서, 관절주위통인 경우는 통증이 관절의 국소부위에 한정되고, 통증이 표면에 한정되어 있어서, 통증 부위를 누를 때 환자는 쉽게 통증을 호소하게 된다. 관절통과 관절주위통을 구분할 수 있는 또 다른 요소는 통증의 악화 요인을 확인하는 것이다. 관절통인 경우는 관절을 환자 자신이 움직이거나 의사가 관절을 움직일 때 모두 관절부위에 통증을 느끼게 되나, 관절주위통인 경우는 통증부위를 환자가 직접 힘을 주어 움직일 때만 통증을 느끼게 된다. 통증과 동반해서 관절이 전반적으로 부어 있거나, 관절의 굴곡 변형이 있거나, 관절 운동 시 염발음이 있거나, 관절이 불안정한 경우는 관절통으로 쉽게 진단할 수 있다(Table 1) [1-3].

관절주위통이 배제되고 관절통이 확실하다면, 다음 단계는 관절염의 감별진단 단계이다. 관절통이 있고, 관절이 부어있거나, 관절을 눌렀을 때 통증이 있다면(압통) 임상적으로는 관절염으로 간주할 수 있다. 관절염을 호소하는 환자에서 가장 먼저 확인해야 할 사항은 관절염의 발생기간이다. 관절염은 일반적으로 6주를 기준으로 해서 급성 관절염과 만성관절염으로 구분한다. 급성관절염의 경우 극심한 관절통을 유발하기 때문에 대부분은 관절염 발생 후 1주 이내에 병원을 찾게 되는 반면에 만성 관절염의 경우는 관절통이 서서히 발생하므로 환자는 발병 후 수주-수개월 후에 병원을 찾게 된다.

급성 관절염의 경우는 관절염이 발생한 관절 숫자에 따라서 급성 단일 관절염과 급성 다발성 관절염으로 분류할 수있다(Fig. 2). 급성 단일 관절염은 관절염이 하나의 관절에서만 발생한 경우로서 대표적인 예로는 통풍과 같은 결정성 관절염, 세균성 관절염, 외상성 관절염 및 반응성 관절염 등이 있다. 통풍은 전 인구의 1% 내외가 이환되어 있는 비교적 흔한 관절염으로서 주로 4-50대 이상의 비만한 남자에서 발생한다. 통풍 발작은 주로 첫 번째 중족지 관절에서 발생하며, 극심한 통증과 부종, 발열, 발적을 동반한다. 대개 1-2주 지속 후 저절로 가라앉게 되지만, 관절통 발작이 반복적으로 발생하다 보면, 통풍 결절을 동반하는 만성 통풍성 관절염을 일으켜서 지속적인 관절염을 일으키기도 한다. 급성감염성 관절염은 주로 무릎과 같은 큰 관절에서 발생하며, 통증과 더불어서 부종, 발적, 발열을 동반한다. 배농 및 항생제 치료가 즉각 이루어져야 한다. 치료가 즉각적으로 이루지지 못하는 경우는 패혈증으로 인해 환자의 생명이 위협받을수도 있다. 외상성 관절염은 외상에 따른 이차적 관절염으로서 정형외과적 치료가 즉각적으로 이루어져야 하는 상태이다. 반응성 관절염은 요도감염이나 장감염을 겪은 후 수주 후에 무릎 등의 관절에 통증, 부종, 발열 및 발적이 발생하는 관절염으로서, 관절염의 양상은 감염성 관절염과 매우 유사하나, 관절 내에서 균은 존재하지 않고, 면역반응에 의해서 발생하는 관절염이다.

급성 다발성 관절염은 여러 관절에 동시에 관절염이 발생한 경우를 지칭한다. 바이러스 감염에 의한 관절염이 대표적인 급성 다발성 관절염이다. 관절염을 일으키는 바이러스는 수십 종이 알려져 있지만 가장 대표적인 바이러스로는 B형 간염 바이러스, parvo virus, 풍진바이러스(rubella virus) 등이 있다. 바이러스에 의한 관절염은 대개 발열과 발진을 동반해서 환자의 주소는 관절염이라기보다는 발열과 피부 발진이다. 발열과 피부 발진이 호전됨에 따라 관절염도 저절로 호전되는 임상경과를 보인다. 임질균도 급성 다발성 관절염을 일으킬 수 있다. 임질균은 성병을 일으킬 뿐 아니라 감염성 관절염도 일으킬 수 있으며, 인대염을 포함한 다발성 관절염을 일으킬 수 있다. 이외에 대부분의 면역성 결합조직질환들(connective tissue disease)도 급성 다발성 관절염을 일으킬 수 있다. 전신 홍반 루프스는 급성 다발성 관절염을 일으킬 수 있는 대표적인 질환이다. 전신 홍반 루프스의 급성 발작기(flare) 때는 발열, 발진과 함께 대개 다발성 관절염이 동반된다. 발열, 발진의 소실과 함께 다발성 관절염도 소실된다. 이외에도 혈관염, 피부근염 등 다양한 결합조직 질환의 악화시에 다발성 관절염이 동반될 수 있다[1,2].

관절염은 관절염의 중증도에 따라 염증성 관절염(inflammatory arthritis)과 비염증성 관절염(non-inflammatory arthritis)으로 분류한다. 염증은 조직손상에 대한 조직의 반응으로 정의되며, 염증세포의 침윤은 조직반응에서 가장 중요한 부분이다. 관절에 염증이 발생한 경우도, 관절강 내 염증세포의 침윤은 가장 중요한 소견이다. 일반적으로 관절액 내 염증세포(백혈구)의 숫자가 μL당 2,000개 이상인 경우는 염증성 관절염이라고 하고 2,000개 이하인 경우는 비염증성 관절염으로 분류한다. 비염증성 관절염이란 용어는 관절 내 염증이 없다는 것이 아니고, 염증이 적다는 것이 좀 더 정확한 표현이다. 염증성 관절염과 비염증성 관절염을 구분하기 위해서 일반적으로 관절액을 천자할 필요는 없으며, 임상적 지표를 잘 활용하면 구분이 가능하다(Table 2). 관절염이 발생한 관절에 부종이 관찰되며, 발열과 발적이 관찰된다면 대부분 염증성 관절염에 해당한다. 관절통이 있고, 부종만 있다면 염증성인지 비염증성인지 구분하기가 어렵다. 이환된 관절 자체로 구분이 어려운 경우는 전신적인 요소들을 비교해 보아야 한다. 우선 관절염과 동반해서 전신의 발열, 식욕부진, 체중감소와 같은 전신의 염증소견이 있다면, 염증성 관절염을 의심하게된다. 혈액검사에서 염증지수인 적혈구침강속도(erythrocyte sedimentation rate, ESR)가 증가해 있거나, C-반응성 물질(CRP)이 증가되어 있어도 염증성 관절염을 의심하게 된다. 하지만 전신의 염증소견은 관절염 이외의 염증에 의해서도 나타날 수 있으므로, 폐렴과 같이 관절염 이외의 다른 부위에 염증이 없는지 확인한 후에 적용하여야 한다. 염증성 관절염으로 분류할 수 있는 또 다른 유용한 요소는 조조 강직의 시간을 확인해 보는 것이다. 염증성 관절염인 경우는 환자가 수면상태와 같이 관절을 장시간 안정상태를 취하고 나면, 환자는 관절의 강직감을 느끼게 된다(조조강직). 골관절염과 같은 비염증성 관절염인 경우에도 조조강직감을 느낄 수 있지만, 비염증성 관절염인 경우에는 조조강직의 시간이 매우 짧아서 대개 수분 이내이다. 이에 반해서 염증성 관절염인 경우에는 조조강직이 소실될 때까지 한 시간 이상이 소요된다. 따라서 조조강직의 시간이 한 시간 이내인지 아니면 한 시간 이상 지속되는지를 파악하는 것은 관절염의 감별진단에서 매우 중요하다[1,2].

관절염이 발생한 지 6주 이상이 지난 만성 관절염의 경우는 우선 관절염이 염증성 관절염인지 비염증성 관절염인지 구분해야 한다(Fig. 2). 비염증성 관절염에 해당하는 관절염으로는 골관절염(퇴행성 관절염)이 가장 대표적이다. 골관절염은 65세 인구의 약 1/3이 이환되어 있을 정도로 매우 흔한 관절염으로서, 주로 무릎, 원위지절 관절, 근위지절 관절과 같은 손가락, 그리고 허리 관절에 발생한다. 만성 염증성 관절염은 다시 단일 관절염인지, 다발성 관절염인지에 따라서 원인질환이 달라진다. 관절염이 한 관절에 국한되는 경우는 만성 감염증의 가능성을 우선적으로 감별해야 한다. 만성 감염성 관절염으로는 국내에서는 결핵을 우선적으로 고려해야한다. 결핵 관절염은 고관절, 손목 관절 등에 주로 발생하며, 관절의 통증, 부종, 발열, 발적이 수주 내지 수개월에 걸쳐서 서서히 진행한다. 이외에 진균도 결핵과 유사하게 만성 염증성 관절염을 일으킬 수 있다. 만성 염증성 다발성 관절염은 관절의 침범 양상(pattern)에 따라서 크게 축성관절염과 말초관절염으로 분류한다(Fig. 3). 사람의 관절은 크게 축성관절(axial joint)와 말초관절(peripheral joint)로 분류한다. 축성관절에 속하는 관절로는 척추관절, 천장관절, 견관절, 고관절이 해당하며, 나머지 관절은 말초관절로 분류된다. 축성관절염은 주로 축성관절에 염증이 발생하는 관절염으로, 말초관절에도 관절염이 발생할 수 있으나 대개 소수의 관절에 발생하며, 비대칭적으로 발생하고 주로 하지 관절에 발생하는 경향이 있다. 축성관절염에 해당하는 관절염으로는 강직성 척추염, 염증성 장염-관련성 관절염, 건선 관절염, 반응성 관절염 등이 해당한다. 강직성 척추염은 축성관절염의 가장 대표적인 관절염으로 주로 젊은 남성에서 발생하며, 양측 천장관절염의 염증 및 척추관절의 염증을 특징으로 하고, 눈의포도막염이 동반되기도 한다. 말초관절염은 주로 말초관절에 관절염이 발생하며, 양측성으로 대칭적으로 관절염이 발생하며, 주로 상지 관절에 관절염이 발생하는 경향이 있다. 말초관절염의 대표적인 예가 류마티스 관절염이다. 류마티스 관절염은 30-60대의 여성에서 주로 발생하며, 양측 손관절의 관절염을 특징으로 한다. 축성관절에는 침범하지 않으나 예외적으로 경부 척추에 침범하여, 환축관절 아탈구(atlantoaxial subluxation)을 일으킬 수 있다[1,2].

관절염은 시간이 진행함에 따라 서로 다른 임상경과를 밟게 되며, 임상경과는 관절염에 따라 특징적인 패턴을 보인다. 첫 번째 패턴은 만성 지속성 관절염(chronic persistent arthritis)이다. 만성 지속성 관절염에 속하는 관절염으로 가장 대표적인 것이 골관절염이다. 골관절염은 일단 발생하면 강약의 차이는 있을 수 있으나 대개 큰 변화 없이 지속적으로 관절에 염증이 있게 된다. 두 번째 패턴은 간헐성 관절염(intermittent arthritis)이다. 간헐성 관절염에 속하는 대표적인 관절염은 통풍 관절염이다. 통풍관절염은 극심한 관절염이 1-2주 지속되었다가 간기로 들어가면 전혀 관절통이 없게된다. 이후 다시 관절염이 발생했다가 사라지는 과정을 반복하게 된다. 세 번째 패턴은 유주성 관절염(migratory arthritis)이다. 유주성 관절염에 속하는 대표적인 관절염은 류마티스열이다. 류마티스열에서는 관절염이 여러 관절을 돌아가면서 발생하게 된다. 네 번째 패턴은 누적형 관절염(additive arthritis)이다. 누적형 관절염에 속하는 대표적인 관절염은 류마티스 관절염이다. 류마티스 관절염에서는 관절염이 처음에는 단관절에서 시작하지만 침범된 관절의 수가 시간이 지남에 따라 차차 늘어나면서 전형적인 다발성 말초 관절염의 형태를 갖추게 된다[1].

관절염의 감별진단 시 주의해야 할 점 중의 하나는 관절염은 시기에 따라서 다른 형태를 취할 수 있다는 점이다. 가령 류마티스 관절염은 전형적인 만성 염증성 다발성 말초 관절염이지만, 질병초기에는 단일 관절염의 형태를 띠었다가, 차차 관절염의 개수가 누적되면서 만성 다발성 관절염의 형태를 띠게 된다. 따라서 환자를 초기에 본 경우는 단일 관절염으로 파악될 수도 있다. 또 다른 주의점은 하나의 관절염이 여러 형태를 띠는 경우도 있다는 점이다. 가령, 건선 관절염의 경우 축성관절염의 형태를 띠는 경우가 많지만, 일부에서는 말초 관절염의 형태를 띨 수도 있다. 반응성 관절염의 경우도 급성 단일 관절염으로 주로 발생하지만 축성 관절염의 형태로 나타나기도 한다.

다양한 관절염이 있지만 관절염은 관절염이 발생한 시기, 관절염의 침범 개수, 관절염의 침범 패턴, 관절염증의 중증도, 관절염의 진행 패턴 등을 고려하고 각 관절염의 특징적인 양상을 파악하면 쉽게 감별 진단할 수 있다.