내시경 역행 췌담관 조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 이용한 유두괄약근 절개술(endoscopic sphincterotomy, EST)은 현재 담관 결석 환자에게서 가장 널리 이용되는 치료방법이다. 그러나 경우에 따라 ERCP가 실패하기도하고, 위절제술을 받은 경우, 췌담관으로의 접근이 어려운 경우(difficult cannulation), 환자의 전반적인 상태가 불량한 경우, 큰 유두부 주위 게실(periampullary diverticulum)이 있는 경우, 그리고 환자가 거부하는 경우 등은 시술하기가 어렵다[1-5]. 따라서 이런 환자들에서는 담도경(choledocoscopy)을 이용하거나 경피 경간 담도 조영술(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC) 경로 등의 경피적 통로를 통한 결석제거술이 대체 치료 방법으로 이용되고 있다[1,4-8].

이 방법들 중에서도, 간외 담관(extrahepatic bile duct) 결석을 가진 환자들에서는 시술이 간단하고 시간을 단축할 수 있는 PTC 또는 PTBD 경로를 통해 풍선 카테터를 이용하여 결석을 십이지장 유두부를 통해 밀어내어 제거하는 시술이 이전부터 많이 시행되어 왔다[9]. 그러나 이 시술에 대한 안전성 및 유용성에 대해 체계적으로 발표된 국내외 연구 결과가 매우 미흡하며, 이 시술을 극대화하거나 보완할 수 있는 방법에 대한 보고는 없는 실정이다. 따라서 저자들은 최근 10년간 단일기관에서 시행한 경피 경간 유두부 풍선 확장술(percutaneous transhepatic papillary balloon dilatation, PTPBD) 및 폐쇄 풍선 카테터(occlusion balloon)를 통해 간외 담관 결석 제거술을 시행한 결과를 후향적으로 분석하여 안전성 및 유용성, 그리고 시술을 보완할 수 있는 방법 등에 대해 연구하고자 하였다.

PTPBD 시술을 시행한 17명의 기본 임상 특징 및 치료 결과는 표 1에 정리하였다. 환자들의 평균 연령은 72.5세(56-97세)이었고, 남자가 9명(52.9%), 여자가 8명(47.1%)이었다. 시술이 필요한 이유로는 이전에 위절제술 또는 십이지장 궤양 수술을 시행한 환자는 9명(52.9%), 전반적인 상태가 불량한 경우는 4명(23.5%), ERCP에 실패한 환자가 4명(23.5%)이었다. 이 중 전반적인 상태가 불량한 환자의 절반은 협심증이나 심근경색을 동반한 심장질환 환자였다. 결석의 크기는 직경이 평균 13.6 mm (8-25 mm)였고, 7명은 결석이 한 개(41.2%), 5명은 두 개(29.4%), 그리고 남은 5명은 결석이 세 개 이상 (29.4%)이었다. 17명의 환자 중에 16명(94%)이 잔류 결석 없이 PTPBD 시술에 성공하였다. 16명 중 2명의 환자(11.7%)는 시술을 2회에 걸쳐 시행하여 성공하였다. 크기가 20 mm 이상인 3명(17.6%)의 환자 모두는 PTBD를 통해 기계적 쇄석술용 바스켓 카테터를 이용하여 부분 쇄석술을 먼저 시행하고 나서, PTPBD를 시행하여 완전 제거에 성공하였다(Fig. 3). 이 중 한 명의 환자에서만 시술을 2회에 걸쳐 시행하였고, 다른 두 명은 한 번의 시술로 성공하였다. 결석 제거술에 성공한 16명 환자 모두 2-3일 후에 PTC를 재시행하여 잔류 결석 유무를 확인 후 PTBD를 완전히 제거하였다. 치료에 실패한 한 명(6%)의 환자는 15년 전 십이지장 궤양 수술로 인해 십이지장 구부 및 제2부의 변이가 동반되어 유두부 또는 십이지장-담도 문합부를 확인할 수 없어 ERCP 접근이 불가능하여 PTPBD를 시도하였다. 결석의 크기가 18 mm로 크지는 않았지만 원위부 담도 각이 매우 굽어져 있어 폐쇄 풍선 카테터를 적용하지 못하였다. 이에 랑데뷰 방법(rendezvous technique)을 이용하여[10] 직시 위내시경으로 바스켓 카테터를 담도에 삽입 성공하여 결석 제거에 성공하였다(Fig. 4). 모든 환자에서 시술과 연관된 사망 및 합병증의 발생은 없었다. 급성 췌장염의 소견은 없었고 3명의 환자에게서 경도의 일시적인 아밀라아제 상승 소견을 보였지만 별다른 치료없이 수일내 모두 정상수치로 회복되었다(Table 1). 17명의 환자 중 6명은 이전에 담낭절제술을 시행 받은 상태였으며, 2명의 환자는 담낭 담석이 동반되었으며, 4명의 환자는 담낭담석을 동반한 급성 담낭염이 동반되었다. 이 중 3명은 수술을 거부하여 보존적 치료만을 시행하여 호전된 후 퇴원하였으며, 한 명은 복강경 담낭 절제술을 시행 받고 퇴원하였다. 수술을 거부한 3명의 환자는 담낭 담석 자체로 인한 담낭염보다는 담도 폐색으로 인한 2차적인 담낭염이 병발되었을 가능성 때문에 보존적 치료에 쉽게 호전되었다고 판단하였다. 17명의 환자 중 추적관찰이 되지 않거나 연락이 되지 않는 4명을 제외한 13명의 환자들에 대해 평균 38.7개월 동안 추적관찰하였다. 이 중 한 명의 환자에서만 2개월 내재발이 되어 같은 방법으로 재치료를 하였다. 이는 기존에 완전 제거되지 못한 잔존 결석에 의한 재발로 판단을 하였으며 이후 103개월의 추적기간 동안 재발은 없었다.

EST 시술은 1974년 Kawai 등[11]에 의해 도입된 이후로 담도 결석 질환을 비롯한 여러 담도계 질환의 치료로 널리 이용되고 있으며, 이 시술의 효과는 76-92%로 보고되고 있다[3,12-15]. 하지만 이 시술로 인한 합병증이 5-19%, 사망률이 1-3%에 이르며, 시술로 인한 단기 합병증으로는 췌장염, 십이지장 천공, 담도 패혈증 등이 나타날 수 있고, 장기적인 합병증으로는 십이지장-담도 역류, 상행성 담도염, 십이지장 유두부 협착, 재발성 결석 등이 있을 수 있다[3,14]. 이 시술은 유두부 게실, 십이지장 협착, 십이지장 팽대부 협착, 이전에 시행한 위절제술과 같은 담도 구조를 변화시킬 수 있는 수술, 크기가 15 mm 넘는 큰 결석을 가진 환자 등에서는 실패할 수 있으며, 전신상태가 불량한 고령의 환자에서는 금기에 해당된다[1-5]. 따라서 ERCP와 EST로 치료하기가 어려운 경우에는 경피 경간 접근(percutaneous transhepatic approach)을 통한 결석 제거술이 대체 방법으로서 시행된다[1,2,4-7].

경피 경간 치료 방법 중 T-tube 경로를 이용한 방법은 1962년에 Mondet [16]에 의해 처음으로 보고되었고, Burhenne[6,17]이 바스켓 카테터 등을 사용하면서 실용화되었다. 경피 경간 결석 제거법 및 십이지장으로 밀어내는 방법은 1979년 Perez 등[18]과 Dotter 등[19]에 의해 보고되었다. 그 후에 바스켓이나 겸자를 이용하여 경피 경간으로 직접 결석을 제거하거나, 혈관 조영술 카테터, 바스켓, 풍선 카테터 등을 이용하여 십이지장으로 결석을 밀어내어 제거하는 방법, 그리고 화학 약품으로 직접 결석을 녹이는 접촉 화학 결석 용해법(contact chemolitholysis) 등의 방법으로 발전하였다[1,4-7,20,21]. 하지만 접촉 화학 결석 용해법은 시간이 오래걸리고 심각한 부작용 때문에 시행되지 않게 되었고, 결석제거를 경피 경간 경로를 통해 배출시키는 제거방법은 결석에 의해 간실질에 손상을 일으킬 수 있기 때문에 최근에는 경피 경간 경로를 통해 접근해서 십이지장으로 결석을 밀어내어 제거하는 방법이 주로 사용되게 되었다[1,4,5,7]. 그 외에도 담도경(percutaneous transhepatic choledochoscopy, PTCS)을 이용한 결석 제거술도 시행되고 있으나, 담도경을 이용한 결석 제거술은 간내 담관 결석도 제거가 가능하다는 장점이 있는 반면에, 시술이 복잡하고 준비기간이 장시간 필요하며, 간실질의 손상이 다른 방법보다 많으며, 대부분 쇄석술을 같이 시행해야 하는 단점들이 있다[8,22].

경피 경간 치료 방법이 보다 향상된 계기는 풍선 확장술의 도입 및 여러 기구들의 이용에 있다. 오디 괄약근에 대한 풍선 확장술은 1981년에 Centola 등[21]에 의해서 도입되었다. 여러 연구들에 따르면 장기간 관찰한 결과 이 방법이 괄약근의 협착 및 기능장애에 영향을 끼치지 않으며[23,24] 10-12 mm 범위의 4 cm 길이의 확장용 풍선을 사용하면 풍선의 전방 또는 후방으로의 이탈을 예방할 수 있다고 하였다[25]. 이 시술에 이용되는 여러 기구들 중 혈관 성형술 때 사용되는 장비의 도입으로 기술적으로 보다 향상되었다. 혈관 삽입기(vascular introducer)의 사용은 풍선 카테터를 직선으로 유지시켜주고, 십이지장으로 결석을 밀어내는 힘을 약화시키지 않게 하면서 힘의 전달을 도와주며, 담도의 손상을 예방하고, 시술하는 동안 환자의 불편감을 감소 시킨다[5]. Stiff guide-wire는 힘의 전달과 꼬임을 방지하기 위해서 필요하다. 본 연구의 환자들에서는 일관되게 9 French 혈관 삽입기가 사용되었고, stiff guide-wire와 pusher로서 10 mm × 4 cm 또는 12 mm × 4 cm 크기의 Fogarty balloon catheter가 사용되었다. Fogarty balloon catheter는 어느 관이나 들어갈 수 있고 빠르게 풍선을 팽창 또는 수축시킬 수 있어서 감돈 결석(impacted stone)을 쉽게 움직이는 데에도 사용할 수 있다. 이런 방법들 또는 향상된 기구들의 사용으로 인하여, ERCP를 이용하여 담도 결석을 제거할 때와는 달리, 결석이 배출되는 방향과 힘을 가하는 방향을 보다 쉽게 유지할 수 있으며 제거하는 힘의 세기를 높일 수 있다. 이는 결과에서 알 수 있듯이 결석의 크기가 확장용 풍선의 지름 또는 폐쇄 풍선 카테터의 지름과 비교하여 상대적으로 직경이 크더라도 쉽게 제거할 수 있게 하는 주된 이유이다. 그리고 타원형의 결석들은 유두부를 지나갈 때 종축으로 지나가기 때문에 15 mm 정도의 크기이더라도 횡축의 크기가 작기 때문에 쉽게 밀어낼 수 있다. 또한 국내에서 고령에 발생하는 담도 결석은 주로 갈색 색소성 결석이기에 본 연구에서 기술 및 그림으로 예시한 대로 결석의 크기가 풍선 카테터의 지름보다 매우 크더라도 기계적 쇄석술용 바스켓 카테터를 이용하거나 확장용 풍선 카테터를 이용한 부분 쇄석술로 크기를 작게 할 수 있으며, 해부학적 변이가 있는 일부 경우에 내시경을 이용한 랑데뷰 방법을 적용하여 성공할 수 있다.

이전 보고에 따르면 간외 담관 결석에서 이 시술의 성공률은 94.7-100%로 보고되고 있지만[1,5,7,26]. 간내 결석이 동반된 경우 또는 쇄석술을 동반한 경우에는 성공률이 63.9-94%, 결석이 남아 있는 경우가 21-62%, 재발률이 30-33%로 보고되었다[25,27]. 본 연구에서는 총담관 결석의 경우 성공률이 94%였으나, 간내 결석이 같이 동반된 환자들은 시술을 시도하지 않았다.

이 시술의 실패 원인으로는 상대적으로 큰 결석, 결석 매복, 접근에 실패한 경우 등으로 보고되고 있으며[4,5,7], 합병증으로는 담도염, 담즙흉막삼출, 혈액담즙증 등이 드물게 보고되고 있다[1,7]. 본 연구에서는 3명의 환자에게서 시술 후 경도의 고아밀라아제 혈증을 보였지만 특별한 치료 없이 수일 내 호전되었고, 다른 주요 합병증이 발생한 경우는 없었다.

이 연구의 한계점으로는 대상 환자가 매우 적을 수밖에 없는 연구이며 이 시술에 대한 안전성을 일반적으로 도출해낼 수 없다는 점이 가장 중요한 사항이다. 그리고 모든 분석이 후향적으로 단일기관에서만 이루어졌고, 간내 담석 환자를 제외한 간외 담도 결석 환자만이 선택되었으며, ERCP가 적절하지 않은 경우만을 대상으로 연구를 진행했기 때문에 더욱 환자수가 적었기에 선택 편향이 높게 존재할 수 밖에 없는 것이 이 연구의 또 다른 중요한 한계점이다. 또한 담석의 크기가 비교적 크지 않은 경우에서만 시행되었기에 크기가 더 큰 경우에 대해서는 치료 효과에 대해서 논할 수가 없다.

결론적으로, 저자들의 경험은 PTPBD를 이용한 결석 제거술은 ERCP를 시행 못하는 간외 담관 결석을 가진 환자들에게 비수술적 방법으로 안전하고 효과적인 접근 방법이라고 판단할 수 있다. 따라서 수술을 피할 수 있는 대체 치료 방법으로 적극적으로 권유할 수 있다고 판단되며, 크기가 작은 결석뿐만 아니라 20 mm 정도의 크기의 결석까지도 제거를 가능하게 할 수 있는 방법이다. PTPBD를 이용한 결석 제거술은 이전부터 국내 및 국외에서 시술은 많이 시행하고 있지만, 전세계적으로 이 시술에 대한 안전성 및 유용성에 대해 체계적인 보고는 드물고, 국내 보고는 거의 없는 실정이기 때문에 향후 대규모 및 다기관 연구를 통해 PTPBD의 효과 및 유용성 등과 합병증 및 제한점 등에 대한 많은 연구가 국내에서 진행되길 바란다.